Amendement n° 30

Il est défavorable. Sa rédaction crée une confusion entre campagne annuelle de sensibilisation et campagne de prévention ou mission de dépistage. Or ce sont deux dispositifs différents.Une campagne annuelle de sensibilisation est proposée au sein de l’entreprise ; elle peut être organisée par le service de prévention et de santé au travail, par des organisations agréées ou par des CPTS. Le dépistage à proprement parler, qui en est distinct, inclut par exemple le dosage de la glycémie et du taux de cholestérol.De plus, l’amendement ne reprend pas la liste complète des facteurs de risques, ajoutée en commission, qui comprend notamment l’obésité et l’excès de consommation d’alcool.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Je suis saisie de deux amendements, nos 27 et 11, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 27.

Il s’agit d’un amendement de coordination qui vise à compléter la liste des facteurs de risques et l’action de sensibilisation par la prise en compte de l’excès de consommation d’alcool.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour soutenir l’amendement no 11.

On bute, depuis le début de l’examen de ce texte, sur le fait qu’il entend traiter des comportements individuels au mépris d’une réalité admise par tous. Car le sujet, notamment celui de la consommation excessive d’alcool, relève bien d’une approche collective, populationnelle.La consommation excessive d’alcool constitue un facteur de risque cardiovasculaire bien identifié, avec des conséquences dramatiques – presque 10 000 décès par an y sont directement corrélés. Le dépassement des repères de consommation d’alcool préconisés concernerait près d’un quart de la population. Il me paraît donc indispensable d’ajouter cet élément dans le texte.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je rejoins les propos qui viennent d’être tenus. Il faut lutter contre la consommation d’alcool, dont les effets nocifs pour la santé ne souffrent aucune discussion.Sur ces amendements, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée. Je ne souhaite pas alourdir le code du travail en mentionnant les différents facteurs de risques.

La parole est à M. le rapporteur.

Toutes mes excuses, madame Voynet : je me suis trompé. Mon avis sur l’amendement no 11 est défavorable.

C’est le même que le vôtre !

Non, pas tout à fait.Dans cet amendement comme dans le mien, c’est la consommation excessive d’alcool qui est visée. Vous l’avez rappelé, elle peut entraîner l’apparition de certaines pathologies – des myocardiopathies œnoliques ou de l’hypertension artérielle.Cependant, l’amendement no 11 vise à ajouter le dépassement des repères de consommation d’alcool dans la liste des facteurs de risques abordés par l’action de sensibilisation en entreprise.Sur le fond, j’y suis favorable, mais je demande le retrait de votre amendement. Il me paraît préférable de garantir la cohérence des termes employés dans la proposition de loi, qui retient l’excès de consommation d’alcool comme facteur de risque.

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Si on ne se prêtait pas à des arguties de vocabulaire, on conviendrait que le dépassement des repères de consommation constitue un excès.Toutefois, il m’importe que le texte retienne la prévention de la consommation excessive d’alcool comme l’un des éléments essentiels d’une stratégie de prévention des maladies cardiovasculaires.Je retire donc l’amendement.

Je mets aux voix l’amendement no 27.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        73        Nombre de suffrages exprimés                72        Majorité absolue                        37                Pour l’adoption                72                Contre                0

Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?

Je ne comprends pas la réticence qu’il traduit. Pourquoi ne pas associer à la cause commune qu’est la prévention toute l’assurance maladie non obligatoire, c’est-à-dire les complémentaires, qu’il s’agisse des assureurs, des mutuelles ou de la Mutualité française ? Qu’est-ce qui justifierait de les empêcher de proposer à leurs adhérents des actions de prévention ? Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Hendrik Davi.

Plusieurs raisons expliquent notre sous-amendement. Tout d’abord, nous sommes opposés, de manière générale, à l’idée que des compagnies d’assurance privées jouent le rôle de complémentaires santé.Par ailleurs, leur confier une mission de prévention ne me semble pas une bonne idée. Premièrement, les assurances et les complémentaires santé doivent absolument trouver de nouveaux clients. Si on leur confie une mission de prévention, elles pourront s’en prévaloir pour gagner des parts de marché au détriment des mutuelles. C’est une vraie question, car il existe une compétition entre les mutuelles à but non lucratif et les assurances privées.Ensuite, certaines assurances privées appartiennent à de grands groupes dont les intérêts n’ont rien à voir avec la prévention. Sincèrement, je n’ai pas confiance dans leur capacité à remplir cette mission.En outre, si ces acteurs privés à but lucratif prennent trop d’importance dans les actions de prévention et que celle-ci finit par dépendre d’eux, cela ne manquera pas de poser un problème.

Je mets aux voix l’amendement no 28.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        80        Nombre de suffrages exprimés                79        Majorité absolue                        40                Pour l’adoption                77                Contre                2

Je mets aux voix l’amendement no 29.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        78        Nombre de suffrages exprimés                77        Majorité absolue                        39                Pour l’adoption                77                Contre                0

Je mets aux voix le sous-amendement no 40.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        81        Nombre de suffrages exprimés                81        Majorité absolue                        41                Pour l’adoption                39                Contre                42

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        81        Nombre de suffrages exprimés                78        Majorité absolue                        40                Pour l’adoption                70                Contre                8

L’amendement no 31 de M. le rapporteur est un amendement de coordination.Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse.

Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 14 et 32. La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 14.

Il faut aller au-delà de la promotion habituelle de l’activité sportive et sensibiliser aux conséquences concrètes de la sédentarité. C’est la raison pour laquelle nous proposons d’intégrer au contenu de la visite médicale de mi-carrière une sensibilisation systématique aux dangers de la sédentarité.On le sait, nos sociétés sont de plus en plus sédentaires, ce qui constitue un enjeu majeur de santé publique. Pour y remédier, nous avons l’habitude de recommander – vaguement – de faire du sport car c’est bon pour la santé.Avec cet amendement du groupe Socialistes et apparentés, nous souhaitons que lors de la visite médicale de mi-carrière, la sédentarité soit considérée comme un véritable facteur de risques cardio-neuro-vasculaires.

L’amendement no 32 de M. le rapporteur est défendu.Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse, pour les mêmes raisons que précédemment.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 14 et 32.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        85        Nombre de suffrages exprimés                79        Majorité absolue                        40                Pour l’adoption                71                Contre                8

Je suis saisie de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement no 12, par le groupe Socialistes et apparentés ; sur les amendements nos 10 et 8, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 33.

Il s’agit d’un amendement de coordination qui vise à compléter la liste des facteurs de risques en y ajoutant l’obésité.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse.

Je mets aux voix l’article 2, tel qu’il a été amendé.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        90        Nombre de suffrages exprimés                89        Majorité absolue                        45                Pour l’adoption                89                Contre                0

La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 12, portant article additionnel après l’article 2.

Il vise à consacrer le rôle de Santé publique France dans l’organisation des campagnes visant à limiter les facteurs de risques des maladies cardio-neuro-vasculaires. Cette mission est actuellement exercée par l’agence, dont le travail est unanimement reconnu. Nous lui devons de nombreux dispositifs et campagnes contre les facteurs de risques des maladies neuro-cardio-vasculaires qui ont fait leurs preuves : le site mangerbouger.fr, le Mois sans tabac et de multiples campagnes de prévention relatives à l’alcool. Nous lui devons aussi un travail d’analyse très précis en matière de santé publique. Un état des lieux de la santé cardio-neuro-vasculaire à l’échelle régionale, départementale et infradépartementale a ainsi été publié l’an dernier.Cependant, le gouvernement, contre l’avis des syndicats, menace l’intégrité de Santé publique France en lui retirant certaines de ses missions. Vous connaissez cette situation – d’ailleurs, les salariés de l’agence manifestaient hier devant l’Assemblée nationale.Cet amendement vise donc à garantir des politiques de prévention efficaces, cohérentes et fondées sur le consensus scientifique en consacrant dans la loi le rôle de Santé publique France, qui demeure la seule structure qui permet d’allier expertise scientifique, connaissance des publics et mise en œuvre opérationnelle des campagnes. (Mme Catherine Hervieu applaudit.)

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable. À titre personnel, j’émets un avis de sagesse. Je comprends le sens de votre amendement, qui vise à consacrer le rôle de Santé publique France en matière de prévention, notamment des risques cardio-neuro-vasculaires.Cependant, cela est déjà prévu par l’article L. 1413-1 du code de la santé publique, qui dispose qu’au nombre des missions de l’agence figurent la « promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé » ainsi que le « développement de la prévention et de l’éducation pour la santé ».Santé publique France s’acquitte très bien de ses missions de communication, d’éducation et d’information – je la cite d’ailleurs à plusieurs reprises dans mon rapport.Cela n’interdit cependant pas d’envisager une évolution du rôle de cette agence. Vous aurez compris que dans ce contexte, et au vu des missions de Santé publique France, je ne suis pas convaincu de la pertinence de votre amendement.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je reconnais là votre cohérence, monsieur Davi. J’avais en effet eu l’occasion de répondre à une question relative à la réforme de Santé publique France que vous aviez posée dans le cadre des questions au gouvernement. J’ai aussi entendu un peu partout, sur ce sujet, des propos qui ne correspondent pas à la réalité.Nous reconnaissons évidemment l’intérêt, la compétence et l’expertise de Santé publique France. Un travail mené actuellement dans le cadre de la mission État efficace, et dont nous ne connaissons pas encore les conclusions, doit permettre de savoir si le pôle communication de l’agence – je ne parle pas de la promotion de la santé – ne pourrait pas être mutualisé avec d’autres services de communication du ministère. J’ai expliqué, en toute transparence, que contrairement à ce que j’ai pu entendre, il était hors de question de démanteler Santé publique France.Avis défavorable sur cet amendement. J’espère que j’arriverai un jour à vous rassurer.

La parole est à M. Hendrik Davi.

Ce n’est pas moi qu’il faut rassurer, mais les salariés de Santé publique France.

Je les ai vus, je ne vous ai pas attendu !

En tant que député, je suis membre du conseil d’administration de l’agence. La personne qui représentait la DGS – la direction générale de la santé – lors d’une réunion à laquelle j’ai assisté n’a pas du tout rassuré les salariés. Plusieurs missions de l’Igas – l’Inspection générale des affaires sociales – sont en cours ; elles portent sur trois des cinq missions de Santé publique France. Voilà pourquoi les salariés considèrent que cette réorganisation s’apparente à un démantèlement.Je rappelle que cinq motions ont été adoptées par le conseil d’administration. Or, pas plus tard qu’hier, les salariés – et la présidente – m’ont expliqué que vos services n’y avaient pas encore répondu. Essayer de rassurer les parlementaires est une chose, rassurer les salariés de l’agence en est une autre.Nous débattons d’une proposition de loi relative à la prévention cardio-neuro-vasculaire. C’est un très bon texte – je félicite au passage notre collègue Neuder. Mais pendant ce temps, une grande partie des salariés chargés de mettre en œuvre les politiques de prévention ne savent toujours pas s’ils continueront de travailler dans cette agence – certains pensent qu’ils devront partir ailleurs.Admettez que c’est un peu surréaliste : alors même qu’une partie des personnes qui assurent ce travail de prévention ne savent pas de quoi demain sera fait, on vient leur confier une mission supplémentaire importante.Cet amendement vise à leur rendre confiance. Si vous refusez le démantèlement de Santé publique France, votez pour cet amendement ! Ce sera un bon début. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. le rapporteur.

Je tiens à le préciser clairement : cette proposition de loi ne prévoit pas de confier à Santé publique France une mission supplémentaire.

Je mets aux voix l’amendement no 12.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        96        Nombre de suffrages exprimés                95        Majorité absolue                        48                Pour l’adoption                37                Contre                58

La parole est à Mme Karen Erodi, pour soutenir l’amendement no 10.

Par cet amendement, nous nous opposons à l’évaluation des économies générées par les mesures de prévention qui figurent dans cette proposition de loi.La volonté de demander un tel rapport d’évaluation révèle une dérive idéologique profonde : la transformation de la santé publique en une banale opération de rentabilité financière.Or nous le réaffirmons : la santé n’est pas une marchandise. Le corps des travailleurs et des travailleuses n’est pas une machine dont on évalue l’état de fonctionnement. L’objectif du rapport que vous proposez n’est pas de savoir si la population vivra mieux ou plus longtemps, mais d’évaluer la prévention à travers le seul prisme comptable. Pour le groupe Droite républicaine, la prévention est encore un moyen de rogner sur les dépenses publiques en santé.

Ce n’est pas ce que prévoit le texte !

Une fois ce rapport publié, l’étape suivante est écrite d’avance : on supprimera des moyens dans les hôpitaux et on diminuera les droits des malades sous prétexte que la prévention aurait compensé la dégradation de notre système de soins.Ne prétendez pas qu’il n’existe aucun risque de dérive. C’est faux. Nous l’avons vu lors du passage en force du dernier PLFSS, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec le déploiement du parcours d’accompagnement à visée préventive pour les patients à risque d’affection de longue durée. C’est un marché de dupes : on utilise la prévention comme un écran de fumée, comme un prétexte pour justifier la baisse de la protection sociale.Je vous invite à voter pour cet amendement, car la santé est un droit qui ne peut être envisagé du seul point de vue capitaliste, sous l’angle de la rentabilité, comme le prévoit le texte.

On se croirait dans les années 1960 !

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis un peu surpris de vous voir signer un tel amendement, madame Erodi, car je sais que vous êtes très engagée sur les questions de prévention.Je ne vois pas en quoi le fait de disposer de données médico-économiques pose problème. Celles-ci peuvent au contraire justifier le travail de prévention. Je l’ai dit : d’après les études, au niveau européen, 80 % des pathologies pourraient être évitées. S’agissant du dépistage précoce des maladies cardiovasculaires, sachez qu’il est possible d’identifier 20 % des cas qui en sont encore au stade infraclinique, c’est-à-dire les personnes qui n’ont pas de symptômes. Agir permettra que celles-ci ne développent pas la maladie – infarctus ou AVC. Si l’on rapporte ce chiffre à l’ensemble d’une cohorte, le nombre d’accidents vasculaires évités est significatif.Nous parlons tout de même de 150 000 décès et de 1,2 million d’hospitalisations chaque année. L’évaluation médico-économique permet au contraire de guider le financement de la santé et de l’appréhender moins comme une dépense que comme un investissement en faveur du bien-être de la population.Il est toujours difficile de chiffrer le coût médico-économique d’actions de prévention. En effet, cela impliquerait de mesurer le coût des soins non prodigués, qui correspondent aux maladies que la prévention a permis d’éviter ; de mesurer la part des indemnités journalières qui n’a pas été versée du fait des accidents vasculaires et des infarctus non survenus ; enfin, d’évaluer la hausse du PIB imputable aux actions de prévention.Passer en revue l’ensemble des dépenses de santé ne devrait pas être un gros mot, d’autant que l’objectif reste d’avoir une population la moins malade possible. Toutes les études calculent, sans arrière-pensée, le retour sur investissement en années de vie – c’est le cas de l’étude parue dans The New England Journal of Medicine, citée par Josiane Corneloup, ainsi que d’une étude récente parue dans The Lancet. La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût : il me paraît donc sain, dans un pays industrialisé, d’être capable d’évaluer, sur le plan médico-économique, les actions de prévention.Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Madame Erodi, vous soulignez souvent la nécessité d’accroître les moyens consacrés à la prévention, qui permet de faire des économies sur le long terme. Or l’article 2  quater va précisément dans ce sens : il vise à faire la transparence sur les économies que permettent de réaliser les investissements dans la prévention. Je rejoins donc M. le rapporteur : il semble logique de conserver cette disposition du texte.Dans les années qui viennent, nous n’aurons d’autre choix que d’être très précis sur l’emploi de chaque euro dépensé par l’assurance maladie. (M. Jean-François Rousset applaudit.) Les outils que sollicite l’article font partie des mécanismes qui feront de la sécurité sociale un système soutenable. Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement no 10.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        101        Nombre de suffrages exprimés                78        Majorité absolue                        40                Pour l’adoption                14                Contre                64

Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 2  quater. La parole est à Mme Karen Erodi, pour soutenir l’amendement no 5.

Le tabac tue 75 000 personnes par an en France. Parmi elles, 22 % succombent du fait d’une maladie cardiovasculaire. D’après l’Organisation mondiale de la santé, le tabac est responsable de 20 % des décès dus aux cardiopathies coronariennes. Or pour arrêter de fumer, nous connaissons des moyens qui fonctionnent : les substituts nicotiniques.

Non !

Ces derniers multiplient par deux les chances d’arrêt réussi de la consommation de tabac. La dynamique est positive : la prévalence tabagique quotidienne était, en 2023, la plus faible jamais enregistrée en France. De plus, les recours aux services d’aide au sevrage sont en hausse constante : en 2024, près de 1,2 million de personnes ont bénéficié d’un remboursement pour un substitut, soit 4,8 % de plus qu’en 2023.Cependant, un obstacle demeure : le reste à charge. Aujourd’hui, l’assurance maladie ne rembourse les substituts qu’à hauteur de 65 %, ce qui signifie que 35 % de leur coût reste à la charge des patients. Pour des personnes en situation de précarité – ce sont précisément celles qui sont les plus touchées par le tabagisme –, ces 35 % sont un véritable mur, qui empêche d’accéder au sevrage et condamne à continuer de fumer. Le coût social global du tabac a été estimé à 159 milliards d’euros en 2019. Rembourser intégralement les substituts pour tous ne coûterait qu’une fraction minuscule de ce montant. Il s’agirait d’un investissement rentable et d’une mesure de santé publique efficace.Cet amendement vise à demander au gouvernement un rapport destiné à chiffrer précisément cette mesure, à évaluer l’impact du reste à charge sur le recours aux traitements et à proposer de nouvelles pistes de financement. On ne fait pas de prévention efficace en laissant perdurer des obstacles financiers – car la santé, chers collègues, n’est pas encore une marchandise !

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Erodi, en tant que parlementaire et surtout en tant que médecin, je ne peux que souscrire à votre défense des substituts nicotiniques pour l’arrêt du tabac. Il convient de les encourager, mais je ne suis pas sûr qu’un rapport permettra d’avancer dans ce sens. Des évolutions notables ont eu lieu en la matière : depuis 2019, les substituts nicotiniques sont remboursés à 65 % par la sécurité sociale ; le plafond annuel de ce remboursement a été supprimé ; les officines peuvent pratiquer la dispense d’avance de frais pour ces produits. Par ailleurs, ce remboursement atteint 100 % pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée. Pour les autres, le ticket modérateur de 35 % peut être pris en charge par les mutuelles.Je ne suis donc pas convaincu de l’opportunité d’un rapport sur les substituts nicotiniques, que nous prescrivons régulièrement dans le cadre de la prévention secondaire pour éviter aux patients une récidive de leur pathologie cardiovasculaire. Avis défavorable.

La parole est à Mme Zahia Hamdane, pour soutenir l’amendement no 8.