Amendement n° 58 rect. Sénat

Alinéa 5

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

« 18° Les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs mentionnées à l’article L. 34-10-1 ont pour objet d’accueillir et d’accompagner, de manière temporaire voire dans certaines situations, jusqu’à la fin de leur vie, des personnes majeures atteintes d’une maladie grave évolutive, en situation palliative.

« Les maisons d’accompagnement constituent des structures dédiées, spécifiquement conçues à cette fin et qui se distinguent des unités de soins palliatifs par leur appartenance au secteur médico-social. Elles relèvent d’établissements de droit public ou de droit privé à but non lucratif. Elles sont préparées à recevoir des personnes en situation de handicap.

« Elles assurent une prise en charge globale articulant soins palliatifs, accompagnement social, soutien psychologique et interventions non médicales concourant au bien-être, dans le respect de la dignité, de l’autonomie et de la volonté de la personne accueillie.

« L’admission des patients dans les maisons d’accompagnement intervient sur avis de professionnels compétents en soins palliatifs, notamment les unités de soins palliatifs, les lits identifiés de soins palliatifs, les établissements d’hospitalisation à domicile ou des équipes mobiles en soins palliatifs. L’analyse des besoins de cette admission porte tant sur l’évaluation de l’état de santé du patient que de la situation physique et psychologique de l’aidant dans le cas où l’épuisement de ce dernier impose un nécessaire répit.

« Les maisons d’accompagnement disposent d’une équipe pluridisciplinaire adaptée à leurs missions. Elles s’appuient selon une logique de gradation et de continuité des soins, sur l’intervention de professionnels de premier recours et sur les équipes d’hospitalisation à domicile ou les équipes spécialisées en soins palliatifs intervenant dans la prise en charge habituelle du patient. »

La parole est à Mme Corinne Imbert.

L’article 10 mentionne les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs sans leur donner de définition juridique. Ces structures constituent pourtant une nouveauté majeure de la stratégie décennale des soins d’accompagnement, présentée en avril 2024.

Leur préfiguration est précisément encadrée par un cahier des charges national, lequel fixe les principes structurants de l’expérimentation qui aurait dû être menée entre 2026 et 2028.

La définition juridique des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs est d’autant plus souhaitable qu’il faut préciser qu’elles constituent des structures spécifiquement conçues pour cette mission. Il convient de les distinguer des établissements médico-sociaux existants, notamment des Ehpad, afin d’éviter toute confusion de vocation ou de public.

Par ailleurs, cet amendement tend à encadrer les modalités d’admission dans ces structures en les inscrivant explicitement dans le parcours de soins palliatifs et en prévoyant une orientation par des professionnels et des structures sanitaires habilités.

Nous proposons donc d’insérer dans le code de l’action sociale et des familles (CASF) une définition claire et fidèle au cadre fixé par le cahier des charges national.

Je le redis, je ne voudrais pas qu’il y ait de confusion sur ce que doit être le rôle des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. L’accueil des patients permet aussi de soulager les aidants, qui portent une charge tant mentale que physique en accompagnant les personnes malades.

Le texte pose une difficulté : il inscrit dans la loi les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs en ignorant, semble-t-il, l’expérimentation prévue et le cahier des charges national qui l’accompagne. Cela paraît peu cohérent.

Le cahier des charges mentionne que ces structures permettront d’offrir un cadre adapté à des personnes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas rester à leur domicile, notamment en l’absence d’aidant. Mais n’oublions pas qu’un aidant peut être présent et avoir besoin de répit, en raison de la charge mentale et physique que j’ai précédemment évoquée.

L’amendement n° 113, présenté par Mmes Guidez et Lassarade, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5, première phrase

Après le mot :

personnes

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

relevant d’une prise en charge palliative ne pouvant être assurée à domicile et ne nécessitant pas une prise en charge en unité de soins palliatifs. En outre, elles peuvent accueillir des personnes relevant d’une prise en charge palliative à des fins de répit de leurs proches. Elles offrent également un accompagnement aux proches aidants et aux proches endeuillés. « ;

II. – Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 34-10-1. – Au sein des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, les personnes mentionnées au 18° du I de l’article L. 312-1 ont accès à l’accompagnement et aux soins mentionnés à l’article L. 1110-10 du code de la santé publique. À cet effet, ces maisons concluent des conventions avec les équipes mobiles de soins palliatifs.

III. – Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs relèvent d’établissements de droit public ou de droit privé à but non lucratif. Elles signent un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec le directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente. »

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure de la commission des affaires sociales. Avec cet amendement, nous précisons que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ont vocation à prendre le relais de l’hébergement à domicile pour les personnes qui relèvent d’une prise en charge palliative, mais qui ne nécessitent pas une admission en unité de soins palliatifs.

Par ailleurs, il est indiqué que ces établissements accueillent des personnes nécessitant des soins palliatifs, même lorsque la fin de vie n’est pas un horizon immédiat, et qu’ils offrent une solution temporaire d’accueil permettant le répit des proches de patients hébergés à domicile.

Enfin, l’amendement a pour objet d’améliorer la rédaction de l’article 10.

L’amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Médevielle, Laménie et Capus, Mmes Bourcier, Lermytte, Saint-Pé, Perrot et Romagny et M. L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ou des personnes qui, après avoir reçu un traitement, ne peuvent pas rentrer à leur domicile

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement, dans le même esprit que le précédent, concerne les personnes qui ne doivent pas rester à l’hôpital mais qui, hélas, ne peuvent pas rentrer chez elles parce qu’elles sont seules ou que leur état général ne le permet pas.

Dans ces conditions, je propose que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs puissent accueillir des patients entre deux séances de chimiothérapie, par exemple, dont l’état général se serait dégradé et qui ne disposeraient pas d’un soutien à domicile suffisant, notamment de la part d’aidants.

L’amendement n° 89, présenté par Mmes Silvani et Apourceau-Poly, MM. Bacchi, Barros, Basquin et Brossat, Mmes Brulin et Corbière Naminzo, M. Corbisez, Mme Cukierman, M. Gay, Mme Gréaume, M. Lahellec, Mme Margaté, MM. Ouzoulias et Savoldelli, Mme Varaillas et M. Xowie, est ainsi libellé :

Alinéa 14, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ce contrat fixe notamment les tarifs applicables aux prestations assurées par lesdites maisons.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Il est défendu, madame la présidente.

L’amendement n° 59 rectifié, présenté par Mme Imbert, M. Sol, Mme Gruny, MM. Pointereau et J.M. Boyer et Mmes P. Martin et Bellamy, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles concluent également des conventions avec les établissements d’hospitalisation à domicile exerçant dans leur territoire d’implantation afin de permettre aux professionnels de ces établissements d’assurer les soins nécessaires aux patients résidant au sein des maisons d’accompagnement, que le séjour soit temporaire ou de longue durée.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Défendu !

L’amendement n° 40, présenté par M. Fichet, Mmes Canalès et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Jomier, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, M. Pla, Mme Briquet, M. Jacquin, Mmes G. Jourda, Matray et Monier, M. Ros et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ces établissements sont un lieu de répit temporaire pour les aidants et un lieu d’information sur leurs droits.

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

Par cet amendement, nous souhaitons mieux définir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Il s’agit de préciser leur rôle, en rappelant qu’elles sont non pas seulement des lieux de prise en charge médicale, mais aussi des espaces de soutien pour les proches.

Ces maisons doivent notamment offrir un temps de répit temporaire aux aidants, souvent épuisés physiquement et moralement, et être un lieu où ils peuvent obtenir des informations claires sur leurs droits.

Reconnaître cette double fonction, c’est affirmer une conception globale et humaine de l’accompagnement de la fin de vie, qui prend en compte à la fois le patient et son entourage.

Cet amendement vise donc à clarifier les missions de ces structures afin qu’elles répondent pleinement aux besoins réels des familles et des aidants, sans alourdir inutilement le dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

En outre, certaines phrases relèvent nettement du domaine réglementaire, voire du cahier des charges, comme Mme Imbert l’a indiqué.

Sur le fond, les dispositions proposées sont largement satisfaites.

Par ailleurs, nous identifions un risque de restriction du public accueilli dans les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, car l’amendement ne vise que les personnes atteintes d’une maladie grave évolutive en situation palliative.

Pour ces raisons, je sollicite le retrait de cet amendement, au profit de celui qui a été déposé par la commission ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement n° 13 rectifié a pour objet d’ouvrir l’accès aux maisons d’accompagnement et de soins palliatifs à toute personne qui a reçu un traitement, mais ne peut retourner à son domicile.

La gradation des soins est certes un enjeu qui dépasse le cadre des soins palliatifs. Néanmoins, cet amendement aurait pour effet d’élargir considérablement le champ des personnes susceptibles d’être accueillies au sein des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Si cet amendement était voté, n’importe quelle personne ayant reçu un traitement et ne pouvant, à l’instant t, retourner à son domicile pourrait y être admise. Cela détournerait les maisons d’accompagnement de leur vocation, qui est d’accueillir, au sein de petites unités de vie, les patients ayant besoin de soins palliatifs.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable.

J’en viens à l’amendement n° 89. Pour rappel, la commission a supprimé les dispositions qui prévoyaient de fixer des tarifs applicables aux prestations dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.

Ces derniers sont des outils particulièrement utiles pour fixer et suivre des objectifs stratégiques. En revanche, ils ne doivent pas servir à fixer librement les tarifs des prestations des établissements médico-sociaux. En effet, ces tarifs relèvent non pas de la négociation contractuelle, mais de décisions réglementaires et administratives. Aussi, la commission émet un avis défavorable.

Concernant l’amendement n° 59 rectifié, je vous rappelle que le cadre juridique existant permet déjà aux maisons d’accompagnement et de soins palliatifs de passer une convention avec les établissements d’hospitalisation à domicile, comme en témoigne le cahier des charges des structures expérimentales.

Il est préférable, dans un premier temps, de laisser une certaine souplesse d’organisation aux structures et aux acteurs de terrain, afin d’éviter de rendre obligatoire un tel conventionnement. La commission émet donc un avis défavorable.

Enfin, s’agissant de l’amendement n° 40, l’article 10 prévoit déjà que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs accueillent et accompagnent non seulement les patients, mais également leurs proches, et que ces derniers y bénéficient d’une information sur leurs droits.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 113, car il a pour effet, en précisant la rédaction de l’article 10, de rendre plus compréhensible la catégorie d’établissements nouvellement créée.

Le Gouvernement émet le même avis sur l’amendement n° 13 rectifié, car les malades accueillis dans les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs doivent être stables médicalement.

Par ailleurs, il émet un avis défavorable sur l’amendement n° 89. Les tarifs ne sont pas déterminés par les CPOM ; ils sont fixés et encadrés par le CASF et définis par décret.

Sur l’amendement n° 59 rectifié, le Gouvernement émet un avis favorable, car il semble logique que l’hospitalisation à domicile fasse l’objet d’une convention avec les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Enfin, il émet un avis défavorable sur l’amendement n° 40. Les aidants d’un patient pourront bien sûr se rendre dans une maison d’accompagnement et de soins palliatifs, mais pas uniquement dans le cadre d’un répit temporaire.

La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Il est extrêmement important d’écrire noir sur blanc que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs sont des établissements de droit public ou de droit privé à but non lucratif, car les tentations de marchandisation des services aux personnes vulnérables sont de plus en plus prégnantes.

Nous avons souvent eu ce débat, que ce soit pour la petite enfance ou les Ehpad. Il est essentiel d’indiquer dans le texte que, en matière de soins palliatifs, aucun espace ne doit être laissé à la marchandisation.

On le voit au-delà du sujet que nous examinons aujourd’hui : sur la question du funéraire ou des vulnérabilités, la tentation de la marchandisation se niche là où la loi fait défaut. C’est pourquoi nous pensons qu’il est nécessaire d’apporter au texte la précision évoquée.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

S’il le faut, je retirerai mon amendement, madame la ministre, mais il s’inscrit bien dans le cadre des soins palliatifs en ce qu’il permet aux maisons d’accompagnement et de soins palliatifs d’accueillir des patients entre deux séances de chimiothérapie.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

En effet, si la proposition de loi est votée, elle « écrasera » l’expérimentation et le cahier des charges qui l’accompagne, madame la ministre !

Je l’ai dit lors de ma présentation, les établissements d’HAD prennent en charge des patients dans tous les départements au titre des soins palliatifs, même lorsqu’il n’y a pas d’unité de soins palliatifs. Il est donc important que l’on puisse envisager ces conventions.