Amendement n° 226

L’amendement no 219 vise à rétablir l’article 10 pour permettre la création des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, structures intermédiaires entre le domicile et l’hôpital, un dispositif essentiel de la proposition de loi. L’objectif est aussi de permettre la sédation profonde et continue sans qu’il soit nécessaire de changer d’établissement ou de retourner au domicile du patient. Enfin, cet amendement prévoit la suppression de l’interdiction du privé à but lucratif afin de respecter le principe d’égalité et celui de la liberté d’entreprendre, à l’instar des autres établissements et services médico-sociaux.Cet amendement vise donc à rétablir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs dans l’intégralité de leur périmètre avec pour seul objectif le renforcement de l’offre de soins palliatifs et pour seule boussole l’intérêt des patients.

La parole est à Mme Fanny Dombre Coste, pour soutenir le sous-amendement no 224.

Nous l’avons dit et redit : nous sommes tous évidemment favorables à la création des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs et à leur déploiement sur l’ensemble du territoire, à raison d’une par département.En revanche, nous sommes totalement défavorables à l’ouverture de maisons gérées par des établissements privés à but lucratif, comme le prévoit l’amendement du gouvernement. Nous considérons que les personnes en fin de vie ne constituent pas un marché. Je dirais même que c’est une question d’éthique : il faut préserver ce temps de vie précieux – à la fois pour les familles et pour les malades – des dérives qui ne manqueront pas de surgir en cas d’ouverture au privé à but lucratif.Nous savons bien sûr que les établissements privés, dans leur grande majorité, se montrent des plus vertueux, aussi bien du point de vue des pratiques que des moyens mis en œuvre. Cependant, nous nous souvenons, comme sans doute tous les Français, des dérives et des scandales – je pense notamment à Orpea –, qui témoignent de ce qui peut arriver lorsqu’on ouvre un secteur au privé. La raison est simple : le privé a un objectif – bien normal puisque c’est sa fonction : faire du profit. Or, d’un point de vue éthique, il nous paraît tout à fait inadapté de faire du profit sur les soins palliatifs. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

Bravo !

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir le sous-amendement no 228 rectifié.

Comme notre collègue, je considère que nous ne pouvons pas accepter que ces maisons soient gérées par des structures à but lucratif. Ou alors nous décidons – pardonnez-moi de le dire un peu vulgairement – d’organiser le marché de la mort. C’est inacceptable. (Un député du groupe RN s’exclame.) J’ai lu le sous-amendement du Rassemblement national : je ne le trouve pas joli joli.Les structures devront évidemment être totalement désintéressées car ces maisons rempliront une vraie mission de service public. Or le but d’une structure à but lucratif est de rapporter de l’argent, sinon elle ne s’appellerait pas ainsi. Voilà pourquoi nous sommes opposés à l’ouverture de maisons à but lucratif.

Nous avons fait supprimer l’article 10 en commission parce que la possibilité d’ouvrir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs au secteur privé lucratif y avait été introduite par voie d’amendement. Des scandales comme celui d’Orpea nous montrent qu’il faut exclure une telle possibilité.La volonté, qui s’est également exprimée en commission, de changer le titre du texte pour y remplacer les mots « garantir l’égal accès de tous à l’accompagnement et aux soins palliatifs » par l’idée de seulement « renforcer » ces soins, montre bien que ces ambitions sont revues à la baisse. On refuse de faire figurer dans le texte des garanties financières, on ne veut pas y faire figurer non plus les lois de financement pluriannuelles : il ne reste plus qu’à ouvrir au privé lucratif. Nous voulons ces maisons d’accompagnement, mais confiées au secteur public ou au privé non lucratif.

La parole est à Mme Fanny Dombre Coste, pour soutenir le sous-amendement no 229.

Pour les mêmes raisons que celles que j’ai précédemment avancées, nous nous opposons à la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires dans les maisons d’accompagnement.

La parole est à Mme Lisette Pollet, pour soutenir le sous-amendement no 222.

Il poursuit un objectif simple, mais essentiel : clarifier la mission des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Ces structures ont été pensées pour offrir aux personnes en fin de vie un accompagnement humain et des soins palliatifs. Elles n’ont pas vocation, en revanche, à devenir des lieux où pourrait être pratiquée l’aide à mourir, si la législation venait à le permettre.Cette clarification est indispensable pour s’assurer de la confiance des patients et de leur famille. Les personnes en fin de vie doivent pouvoir entrer dans ces maisons avec la certitude qu’elles y trouveront un espace entièrement dédié à l’accompagnement, au soulagement de leurs souffrances et à la présence humaine, dans un climat de respect et de sérénité.Elle est également nécessaire pour les professionnels. Nous savons qu’une partie des soignants engagés dans les soins palliatifs sont opposés à l’aide à mourir. Sans distinction claire entre les lieux et les missions, nous prenons le risque de provoquer des renoncements ou des démissions, fragilisant encore davantage une spécialité déjà en tension.Ce sous-amendement contribue donc à favoriser le recrutement et la fidélisation des équipes. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Vincent Trébuchet applaudit également.)

La parole est à M. François Gernigon, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 170.

Les rapporteurs proposent de rétablir l’article 10 tel qu’il a été modifié, en deuxième lecture, par la commission des affaires sociales et avant qu’elle ne le rejette.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 188.

Identique au précédent, il tend à rétablir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Avec l’accès aux soins palliatifs dans tout le territoire, ces maisons sont au cœur du texte ; leur absence signerait un échec collectif.

Eh oui !

La question du lucratif est une autre question. Tout d’abord, eu égard à la liberté de choix, interdire ce secteur au privé lucratif poserait un problème de constitutionnalité. Dans la mesure, ensuite, où l’État ne pourra pas développer partout ces maisons, il faut au contraire prévoir une telle possibilité, en confiant aux agences régionales de santé (ARS) un pouvoir d’autorisation et de contrôle. Que l’on pense aux Ehpad : que ferions-nous sans les établissements privés ? La même question pourrait être posée pour les cliniques. Nous avons besoin du privé lucratif pour développer les maisons d’accompagnement.

La parole est à Mme Lisette Pollet, pour soutenir le sous-amendement no 221 aux amendements identiques nos 170 et 188.

Les amendements identiques visent à rétablir l’article 10 pour créer les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Si nous partageons cet objectif, il manque toutefois à la rédaction de cet article une phrase précisant clairement que la vocation de ces établissements n’est pas de provoquer ni de différer la mort.Dans un texte de loi, ce qui n’est pas écrit devient en effet rapidement ouvert à discussion. Alors que la question de l’aide à mourir occupe le débat public, créer ces structures sans clarifier leur finalité nous exposerait au risque d’un glissement – et avec lui au risque de voir se développer une suspicion à leur endroit. C’est ce que nous devons éviter. Ces maisons doivent être identifiées comme des lieux d’apaisement, de soulagement et d’accompagnement – y compris spirituel ou psychologique – et non comme des lieux où la mort serait provoquée. Il faut écarter toute ambiguïté, afin d’éviter que les familles se demandent si leur proche y sera accompagné ou si l’on y mettra fin à sa vie. Le patient ne doit pas avoir à se demander : est-ce là où je vais mourir en paix, ou là où l’on me proposera d’abréger ma vie ?C’est une question de confiance ; c’est aussi une question de recrutement. Beaucoup de professionnels des soins palliatifs, profondément attachés à cette éthique, pourraient refuser d’exercer en cas d’ambiguïté. Il s’agit donc de protéger les familles, mais aussi les professionnels de santé et les patients. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 217.

Il vise à mettre en cohérence le cadre juridique de la sédation profonde et continue. Il permettra aux patients d’y avoir accès sans qu’ils aient à changer d’établissement ou à retourner à leur domicile.

L’amendement no 50 de M. Vincent Trébuchet est défendu.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 171.

Par cet amendement de repli, les rapporteurs vous proposent de rétablir l’article 10 dans sa version adoptée par le Sénat.

Le sous-amendement no 223 de Mme Lisette Pollet est défendu.La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 21.

Le meilleur de la discussion commune !

Il rétablit lui aussi ces maisons mais, contrairement à d’autres formulations qui ont été proposées, il considère qu’elles sont des « maisons de soins palliatifs » – il est inutile de mentionner l’accompagnement, compris dans la notion même de soins palliatifs. L’amendement prévoit dans sa rédaction l’accompagnement des proches et des aidants.

La parole est à Mme Fanny Dombre Coste, pour soutenir l’amendement no 8.

Il s’agit de rétablir l’article 10 tel que nous l’avions voté en première lecture, incluant la mention de l’interdiction des dépassements d’honoraires et de l’impossibilité d’ouvrir des maisons à but lucratif.

La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 155.

Nous proposons d’en revenir au compromis que nous avions trouvé ensemble en 2024. Je ne comprends pas – personne ne peut comprendre – l’évolution de certaines et de certains d’entre nous sur cette question.Tout d’abord, qui peut vouloir supprimer le maillage territorial, et renoncer avec lui à cet objectif consensuel d’avoir au moins une maison par département ou collectivité d’outre-mer ? Quel territoire, pensez-vous, ne devrait pas pouvoir en bénéficier ? Donnez-m’en la liste !Ensuite, il faut interdire les dépassements d’honoraires. On ne peut pas imaginer que la douleur, dans ce pays, tienne au portefeuille – que celles et ceux qui en ont les moyens financiers puissent seuls s’en affranchir. C’est un droit fondamental que celui de ne pas être exposé à la souffrance.La question du lucratif, enfin, est la clé de toutes les autres. Je ne pense pas que les amendements que certains d’entre vous ont déposés ont été rédigés par des fonds de pension. Ce n’est pas le sujet. Le risque, pourtant, est bien celui-là : vous allez laisser entrer les hedge funds, les fonds de pension ou n’importe quel fonds capitalistique privé, dans le secteur des soins palliatifs. Le cas Orpea nous permet d’en savoir les conséquences. La valeur actionnariale est l’antithèse de l’idée de soins palliatifs. Elle conduira à vouloir passer moins de temps avec les gens, quand ceux qui sont en soins palliatifs sont, par définition, ceux qui en ont le plus besoin. Elle conduira à rationner les personnes – sur les draps, la nourriture, les traitements. Elle conduira à faire des économies sur tout ce qui peut créer un peu de bonheur dans les soins palliatifs. Tel est le risque auquel nous nous exposons aujourd’hui.Nous étions toutes et tous d’accord pour refuser le lucratif : pas de profit ni d’actionnaire sous les draps des personnes en soins palliatifs. Gardons cette orientation politique. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 134.

Ce n’est en effet pas l’État, madame Firmin Le Bodo, qui ouvrira ces maisons ; c’est le secteur associatif. C’est pour cela que nous voulons préciser « à but non lucratif » : comment pourrions-nous attendre d’une structure à but lucratif qu’elle réponde, par exemple, à la nécessité d’ouvrir ces maisons en milieu rural ? Ce seront des structures intermédiaires, voire de petites structures : restons-en au secteur non lucratif. Que vous imaginez-vous ? Une structure à but lucratif cherchera, par définition, à faire des gains. On ne saurait le lui reprocher, c’est sa nature même. Peut-on cependant admettre que l’on cherche à faire ces gains sur des soins palliatifs et sur l’accompagnement en fin de vie ? Je ne le pense pas.

La parole est à Mme Océane Godard, pour soutenir l’amendement no 5.

Il vise également à rétablir l’article 10, en excluant le privé à but lucratif et en interdisant les dépassements d’honoraires.Aux arguments déjà avancés, j’ajoute qu’il faut respecter l’esprit et les valeurs dans lesquels ont été créées ces maisons d’accompagnement – leur ADN en quelque sorte. Je pense à la première maison de vie, ouverte il y a vingt ans par Laure Hubidos, dans ma région, à Besançon. La création de ces structures est le fruit d’un engagement total au service de valeurs humaines, d’un sens du service public et de la conviction qu’il faut répondre à des enjeux sociaux. Ces structures expriment aujourd’hui leur besoin d’avoir un statut qui leur permette de se développer, dans le respect de ces valeurs, pour pouvoir accompagner les malades en fin de vie et leurs familles.

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 89.

Il tend à rétablir l’article 10 dans la rédaction que l’Assemblée avait adoptée en première lecture. Je ne comprends pas le revirement de certains députés qui ne souhaitent plus voter une disposition dont ils avaient permis l’adoption.Les maisons d’accompagnement ne sauraient relever du secteur privé lucratif. Les groupes privés ne doivent jamais pouvoir faire d’argent sur la vie des gens – je pense que nous pourrons tous nous entendre là-dessus. Permettez-moi de rappeler les scandales de maltraitance auxquels a conduit la mainmise de ces groupes sur le secteur médico-social. Souhaitons-nous connaître un Orpea des soins palliatifs ?Mes propos sur le secteur privé lucratif – j’anticipe vos remarques – ne visent pas les soignants et les professionnels qui y travaillent. Je les salue, au contraire : eux-mêmes dénoncent leurs propres conditions de travail et, surtout, les conditions de prise en charge des enfants dans les crèches ou des personnes âgées dans les maisons de retraite.Orpea, qui cherche à redorer son blason sous le nom d’Emeis, fait son entrée en psychiatrie. Ils vont partout où il est possible de faire de l’argent et l’on ne doute pas un seul instant qu’ils se jetteront sur les maisons d’accompagnement. Nous avons le pouvoir et le devoir de nous y opposer dès maintenant. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 95.

Comme les deux précédents, il tend à rétablir l’article 10 dans sa rédaction initiale, sans le privé lucratif et avec l’objectif, essentiel, des 106 maisons – une par département. Ensuite, s’agissant de la question de l’inconstitutionnalité de l’interdiction du secteur privé lucratif, je rappelle que nous avons adopté récemment, et à l’unanimité, une proposition de loi relative à l’intérêt des enfants qui l’excluait de la prise en charge des enfants relevant de l’aide sociale à l’enfance (ASE). (Mme Danielle Simonnet applaudit.)

Et voilà ! Bravo !

Très bien !

Après avoir demandé l’avis de la commission et du gouvernement, je donnerai la parole à un orateur par groupe pour qu’il s’exprime sur cette série d’amendements et de sous-amendements. La parole est à M. le rapporteur, pour donner l’avis de la commission.

Une chose est certaine : il nous faut impérativement rétablir l’article 10 parce que les maisons d’accompagnement, sans être l’essentiel de ce texte, constitueront tout de même une part importante du déploiement des soins palliatifs. Cet article avait été simplifié et amélioré par le Sénat, qui en avait rendu la rédaction plus claire et plus concise. J’ajoute qu’avant de le rejeter, la commission avait adopté un de mes amendements rétablissant la possibilité de créer des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs relevant du régime des établissements à but lucratif. Cette possibilité était prévue par le projet de loi initial et elle repose sur un constat simple : il nous faut mobiliser tous les moyens possibles pour garantir l’accès à l’accompagnement et aux soins palliatifs.

Mais pas par des établissements à but lucratif !

J’entends les craintes qui s’expriment sur cette proposition,…

Ce ne sont pas que des craintes, notre opposition est fondée sur l’expérience !

…mais je crois qu’on ne peut pas, d’une part, vouloir créer un nouveau droit fondamental, avec les garanties et les voies de recours qui s’y rapportent et, d’autre part, renoncer à une partie de l’offre de soins. Nous avons besoin de tout le monde.

Non, on n’a pas besoin du business !

Les soins palliatifs à domicile sont assurés par l’hospitalisation à domicile ou les services mobiles d’accompagnement, et ce seront les mêmes qui viendront dans les maisons d’accompagnement, ce substitut au domicile. Que les maisons d’accompagnement soient associatives ou à but lucratif, le soin y sera toujours de qualité. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

Non !

Ce n’est pas vrai !

C’est scandaleux de dire ça !

Quelles garanties avez-vous ?

Je connais des établissements à Angers qui disposent de locaux disponibles et qui sont prêts à accueillir ces services. (Mêmes mouvements.) Je me permets de vous demander un peu de silence parce que je suis atteint de surdité et je ne peux m’entendre parler dans ces conditions. C’est très gênant pour moi.

C’est le lucratif qui est gênant chez vous !

On finit d’écouter M. le rapporteur.

Je reprendrai la parole quand il y aura le silence. (Protestations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) C’est comme ça.De plus, notre texte prévoit de nombreux garde-fous : la mise en place d’une maison sera conditionnée au respect d’un cahier des charges strict défini par le gouvernement ; chaque maison fera l’objet d’une évaluation régulière ; les tarifs appliqués seront encadrés, comme dans tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).À l’inverse, exclure le privé lucratif fragiliserait juridiquement, on l’a déjà dit, le texte.

Arrêtez vos âneries !

Pour toutes ces raisons, j’ai déposé deux amendements de rétablissement de l’article 10. L’amendement no 170 intègre le privé lucratif dans le dispositif, comme l’avait fait la commission des affaires sociales – Mme Firmin Le Bodo a déposé un amendement identique, et le gouvernement un sous-amendement donnant aux personnes accueillies dans les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs accès à la sédation profonde et continue sans avoir à changer d’établissement ou à retourner à leur domicile. L’amendement no 171 est de repli – M. Trébuchet en a déposé un identique –, et revient strictement à la rédaction adoptée par le Sénat, ce qui exclut le privé lucratif.Concernant mes consignes de vote,…

Des avis, pas des consignes !

Arrêtez ! Pas de chicanes !