Amendement n° 8

L’amendement no 189 de M. Lionel Vuibert est défendu.

Je suis saisi de quatre amendements, nos 181, 91, 141 et 92, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 91 et 141 sont identiques.L’amendement no 181 de M. Julien Odoul est défendu.La parole est à Mme Karen Erodi, pour soutenir l’amendement no 91.

Par cet amendement, issu d’un travail avec le collectif Handicaps, nous voulons sortir d’une vision trop souvent technocratique de la formation médicale.La formation initiale et continue des professionnels de santé ne peut se contenter d’un enseignement général sur les soins palliatifs. Face au handicap, à la perte d’autonomie ou à la fin de vie d’un mineur, de nombreux soignants se retrouvent démunis, faute d’outils adaptés.Nous défendons un changement de méthode : faire entrer le savoir des personnes concernées et de leurs aidants dans l’université et dans les écoles de soins. Ce savoir expérientiel est une richesse indispensable. Qui mieux qu’une personne en situation de handicap peut enseigner ce que signifient l’accueil, le respect de la volonté et la gestion des douleurs spécifiques ?Il est impératif d’intégrer des modules précis sur les dispositifs d’expression de la volonté. Trop souvent, la parole des personnes handicapées ou des mineurs est effacée sous prétexte de protection. C’est une erreur.Vous parlez souvent de parcours de soins, mais un parcours sans formation à la différence est un parcours semé d’obstacles et de maltraitance. Armons les soignants pour qu’ils puissent répondre à la réalité de toutes les vies ; garantissons que chaque citoyen, quel que soit son handicap, sera entendu et respecté jusqu’à la fin de sa vie. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

L’amendement no 141 de Mme Nathalie Colin-Oesterlé est défendu.La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 92.

Il s’agit d’un amendement de repli par rapport à celui que Mme Erodi vient de présenter. Nous souhaitons préciser le contenu des études de santé et de la formation des professionnels de santé et du secteur médico-social.L’amendement vise à instaurer un temps de formation dédié à l’accompagnement du deuil. L’objectif est de prendre en considération les difficultés physiques, psychiques, émotionnelles et mentales des personnes endeuillées, afin de les accompagner tout au long de leur parcours et de les aider à surmonter cette épreuve. Ce n’est pas un détail.La formation des professionnels de santé et du secteur médico-social n’intègre pas systématiquement l’accompagnement du deuil. Cela devrait pourtant être le cas, notamment dans le cadre des soins palliatifs.Si nous n’adoptons pas l’excellent amendement de Mme Erodi, qui intègre la dimension spécifique des personnes en situation de grande vulnérabilité – les personnes en situation de handicap, les mineurs –, je vous conjure de voter au moins pour cet amendement de repli. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements de cette discussion commune ?

C’est une excellente idée !

Comme je l’ai dit en commission, cette proposition tout à fait pertinente est satisfaite par la définition de l’accompagnement et des soins palliatifs donnée à l’article 1er, qui prévoit l’accompagnement de l’entourage du patient, y compris après son décès.En conclusion, je donne un avis défavorable à chacun de ces amendements.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même si la formation aux soins palliatifs est importante – elle fait d’ailleurs l’objet de modules d’enseignement, tant pendant la formation initiale que dans le cadre de la formation continue –, il n’incombe pas à la loi de fixer les maquettes pédagogiques des enseignements. Avis défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 91 et 141.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        179        Nombre de suffrages exprimés                177        Majorité absolue                        89                Pour l’adoption                79                Contre                98

Je mets aux voix l’amendement no 92.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        179        Nombre de suffrages exprimés                172        Majorité absolue                        87                Pour l’adoption                75                Contre                97

La parole est à M. Daniel Grenon, pour soutenir l’amendement no 19.

Cet amendement vise à s’assurer que les professionnels du secteur médico-social et ceux travaillant dans le champ de la santé mentale reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, des enseignements portant uniquement sur les soins palliatifs, à l’exclusion de toute formation ayant un lien avec l’euthanasie et le suicide assisté. Les soins palliatifs et l’euthanasie relevant de logiques opposées, leurs enseignements doivent être séparés. Cet amendement sanctuarise les formations en soins palliatifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Au nom de l’étanchéité des deux textes, j’aurais plutôt tendance à être favorable à cet amendement. Si un certain nombre de députés souhaitent l’organisation d’une formation sur l’euthanasie et le suicide assisté, il me semble que les amendements en ce sens devraient être déposés dans la proposition de loi relative à la fin de vie. Je donne donc un avis favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Avis défavorable, pour la même raison que précédemment : il n’appartient pas à la loi de fixer le contenu des formations professionnelles de santé.

La parole est à Mme la rapporteure.

J’apporte une précision que j’aurais dû donner d’emblée : si je suis favorable à cet amendement à titre personnel, la commission lui a donné un avis défavorable.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Évidemment, nous ne voterons pas cet amendement problématique. L’idée de l’amendement – il faut bien la saisir – est que les formations en santé « ne doivent pas être liées au suicide assisté ». Cela ne veut rien dire – nous y sommes habitués – mais essayons d’imaginer ce que cela pourrait vouloir dire. N’être « pas liées » signifie qu’au cours de la formation, le sujet ne pourra être abordé. Ainsi, les praticiennes et les praticiens qui sont favorables au droit à mourir dans la dignité ne pourront pas savoir comment il fonctionne ni être formés, et leurs collègues qui ne veulent pas le pratiquer n’en sauront pas davantage, et, par exemple, ne seront pas informés de l’existence d’une clause de conscience. Ainsi, l’amendement aurait pour seul effet d’empêcher les praticiennes et les praticiens, quelles que soient leurs opinions au sujet de cette activité, de disposer de l’information nécessaire pour décider de la pratiquer ou de ne pas la pratiquer.Nous voterons contre, non seulement parce que M. Grenon a été exclu du Rassemblement national pour des propos racistes tenus au moment des élections législatives, mais encore parce que nous sommes en désaccord sur le fond. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Quelle indignité !

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir l’amendement no 47.

Il concerne les infirmières et les infirmiers en pratique avancée (IPA) qui, intervenant dans des situations complexes au plus près des patients, à domicile comme en établissement médico-social, constituent un maillon essentiel de notre système de santé.Le développement des soins palliatifs, notamment à domicile, repose précisément sur des compétences avancées telles que l’anticipation des besoins, la coordination des acteurs, la gestion de la douleur, des symptômes et des relations avec les proches. Si ces compétences existent, elles manquent de lisibilité et de reconnaissance formelle dans le cursus des IPA. La Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) a identifié la nécessité de créer un approfondissement spécifique en soins palliatifs au sein du diplôme d’État d’IPA. En effet, la formation actuelle des IPA, très complète sur le plan général clinique, ne comprend pas d’heures obligatoires spécifiquement dédiées aux soins palliatifs. Nous voulons mieux structurer et sécuriser ce cursus pour garantir des compétences correspondant aux besoins réels des patients. Dans cette perspective, cet amendement ouvre la possibilité d’adapter par décret la formation aux besoins réels des territoires et des patients. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Par cet amendement, vous souhaitez préciser que la formation des IPA « peut comporter un approfondissement spécifique relatif à l’accompagnement et aux soins palliatifs ».La rédaction de votre amendement n’est pas contraignante puisqu’elle ouvre seulement une possibilité. En outre, puisque les IPA sont des professionnels de santé, l’amendement est satisfait par l’alinéa 3 qui précise : « Les professionnels de santé […] reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, un enseignement spécifique sur l’accompagnement et les soins palliatifs. »Je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        187        Nombre de suffrages exprimés                187        Majorité absolue                        94                Pour l’adoption                187                Contre                0

Parmi les missions de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), nous souhaitons en effet rétablir celle consistant à prodiguer un enseignement spécialisé sur l’éthique. La question des soins palliatifs démontre qu’il est nécessaire de former les dirigeants des établissements de santé aux enjeux éthiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Votre amendement vise à rétablir, au nombre des missions de l’EHESP, celle d’assurer un enseignement éthique. L’année dernière, cet amendement avait été présenté par M. Bazin. Si j’étais d’accord sur le fond, j’avais donné un avis défavorable pour deux raisons : d’une part, ce point relève du pouvoir réglementaire ; d’autre part, il est assez périphérique par rapport au cœur de nos débats sur les soins palliatifs. Par cohérence avec ma position de l’an dernier, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Avis défavorable car les directeurs d’établissements sont déjà formés à l’éthique. Au surplus, votre amendement élargit les missions de l’EHESP pour la transformer en formateur à l’éthique, ce à quoi je ne suis pas favorable.

La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 149.

Comme notre collègue Lebon nous voulons rétablir l’inclusion d’une formation aux soins palliatifs dans les stages de pratique des étudiants en médecine. Le retard en matière de culture palliative des soignants et des médecins est en effet manifeste. Or, en allant sur le terrain lors d’un stage, on change complètement son regard, ce qui est déterminant pour évoluer ensuite. Généraliste ou spécialiste, un médecin ayant suivi un tel stage sera potentiellement conduit à emmener les patients vers des soins palliatifs. Au demeurant, la rédaction proposée prévoit qu’il s’agit d’une expérimentation : cela permettra d’évaluer le dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

L’année dernière, j’avais donné un avis défavorable, notamment parce que la rédaction n’était pas claire. On ne comprend pas très bien comment vont s’organiser ces formations pendant les périodes de stage. Si on peut à la limite le saisir s’agissant de stages en unité de soins palliatifs (USP), des stages dans des équipes mobiles de soins palliatifs semblent très peu pratiques et opérationnels. Compte tenu de cette rédaction peu claire, je suis plutôt en accord avec le Sénat qui a supprimé cette disposition. Par cohérence avec l’avis donné l’an dernier, je suis défavorable aux amendements.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous voulez rétablir un article qui prévoit l’expérimentation de stage d’étudiants externes. Or ce type de stages existe déjà : au sein des modules fondamentaux, il peut y avoir des places dans les services de soins palliatifs. Il ne paraît pas nécessaire de faire une expérimentation. Avis défavorable.

Je suis saisi de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement no 219, ainsi que sur les amendements no 170 et identique et no 50 et identique, par le groupe Horizons & indépendants ; sur l’amendement no 155 ainsi que sur les amendements no 5 et identiques, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

L’amendement no 219 vise à rétablir l’article 10 pour permettre la création des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, structures intermédiaires entre le domicile et l’hôpital, un dispositif essentiel de la proposition de loi. L’objectif est aussi de permettre la sédation profonde et continue sans qu’il soit nécessaire de changer d’établissement ou de retourner au domicile du patient. Enfin, cet amendement prévoit la suppression de l’interdiction du privé à but lucratif afin de respecter le principe d’égalité et celui de la liberté d’entreprendre, à l’instar des autres établissements et services médico-sociaux.Cet amendement vise donc à rétablir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs dans l’intégralité de leur périmètre avec pour seul objectif le renforcement de l’offre de soins palliatifs et pour seule boussole l’intérêt des patients.

La parole est à Mme Fanny Dombre Coste, pour soutenir le sous-amendement no 224.

Nous l’avons dit et redit : nous sommes tous évidemment favorables à la création des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs et à leur déploiement sur l’ensemble du territoire, à raison d’une par département.En revanche, nous sommes totalement défavorables à l’ouverture de maisons gérées par des établissements privés à but lucratif, comme le prévoit l’amendement du gouvernement. Nous considérons que les personnes en fin de vie ne constituent pas un marché. Je dirais même que c’est une question d’éthique : il faut préserver ce temps de vie précieux – à la fois pour les familles et pour les malades – des dérives qui ne manqueront pas de surgir en cas d’ouverture au privé à but lucratif.Nous savons bien sûr que les établissements privés, dans leur grande majorité, se montrent des plus vertueux, aussi bien du point de vue des pratiques que des moyens mis en œuvre. Cependant, nous nous souvenons, comme sans doute tous les Français, des dérives et des scandales – je pense notamment à Orpea –, qui témoignent de ce qui peut arriver lorsqu’on ouvre un secteur au privé. La raison est simple : le privé a un objectif – bien normal puisque c’est sa fonction : faire du profit. Or, d’un point de vue éthique, il nous paraît tout à fait inadapté de faire du profit sur les soins palliatifs. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

Bravo !

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir le sous-amendement no 228 rectifié.

Comme notre collègue, je considère que nous ne pouvons pas accepter que ces maisons soient gérées par des structures à but lucratif. Ou alors nous décidons – pardonnez-moi de le dire un peu vulgairement – d’organiser le marché de la mort. C’est inacceptable. (Un député du groupe RN s’exclame.) J’ai lu le sous-amendement du Rassemblement national : je ne le trouve pas joli joli.Les structures devront évidemment être totalement désintéressées car ces maisons rempliront une vraie mission de service public. Or le but d’une structure à but lucratif est de rapporter de l’argent, sinon elle ne s’appellerait pas ainsi. Voilà pourquoi nous sommes opposés à l’ouverture de maisons à but lucratif.

La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir le sous-amendement no 226.

Nous avons fait supprimer l’article 10 en commission parce que la possibilité d’ouvrir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs au secteur privé lucratif y avait été introduite par voie d’amendement. Des scandales comme celui d’Orpea nous montrent qu’il faut exclure une telle possibilité.La volonté, qui s’est également exprimée en commission, de changer le titre du texte pour y remplacer les mots « garantir l’égal accès de tous à l’accompagnement et aux soins palliatifs » par l’idée de seulement « renforcer » ces soins, montre bien que ces ambitions sont revues à la baisse. On refuse de faire figurer dans le texte des garanties financières, on ne veut pas y faire figurer non plus les lois de financement pluriannuelles : il ne reste plus qu’à ouvrir au privé lucratif. Nous voulons ces maisons d’accompagnement, mais confiées au secteur public ou au privé non lucratif.

La parole est à Mme Fanny Dombre Coste, pour soutenir le sous-amendement no 229.

Pour les mêmes raisons que celles que j’ai précédemment avancées, nous nous opposons à la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires dans les maisons d’accompagnement.

La parole est à Mme Lisette Pollet, pour soutenir le sous-amendement no 222.

Il poursuit un objectif simple, mais essentiel : clarifier la mission des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Ces structures ont été pensées pour offrir aux personnes en fin de vie un accompagnement humain et des soins palliatifs. Elles n’ont pas vocation, en revanche, à devenir des lieux où pourrait être pratiquée l’aide à mourir, si la législation venait à le permettre.Cette clarification est indispensable pour s’assurer de la confiance des patients et de leur famille. Les personnes en fin de vie doivent pouvoir entrer dans ces maisons avec la certitude qu’elles y trouveront un espace entièrement dédié à l’accompagnement, au soulagement de leurs souffrances et à la présence humaine, dans un climat de respect et de sérénité.Elle est également nécessaire pour les professionnels. Nous savons qu’une partie des soignants engagés dans les soins palliatifs sont opposés à l’aide à mourir. Sans distinction claire entre les lieux et les missions, nous prenons le risque de provoquer des renoncements ou des démissions, fragilisant encore davantage une spécialité déjà en tension.Ce sous-amendement contribue donc à favoriser le recrutement et la fidélisation des équipes. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Vincent Trébuchet applaudit également.)

La parole est à M. François Gernigon, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 170.

Les rapporteurs proposent de rétablir l’article 10 tel qu’il a été modifié, en deuxième lecture, par la commission des affaires sociales et avant qu’elle ne le rejette.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 188.

Identique au précédent, il tend à rétablir les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Avec l’accès aux soins palliatifs dans tout le territoire, ces maisons sont au cœur du texte ; leur absence signerait un échec collectif.

Eh oui !

La question du lucratif est une autre question. Tout d’abord, eu égard à la liberté de choix, interdire ce secteur au privé lucratif poserait un problème de constitutionnalité. Dans la mesure, ensuite, où l’État ne pourra pas développer partout ces maisons, il faut au contraire prévoir une telle possibilité, en confiant aux agences régionales de santé (ARS) un pouvoir d’autorisation et de contrôle. Que l’on pense aux Ehpad : que ferions-nous sans les établissements privés ? La même question pourrait être posée pour les cliniques. Nous avons besoin du privé lucratif pour développer les maisons d’accompagnement.

La parole est à Mme Lisette Pollet, pour soutenir le sous-amendement no 221 aux amendements identiques nos 170 et 188.

Les amendements identiques visent à rétablir l’article 10 pour créer les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Si nous partageons cet objectif, il manque toutefois à la rédaction de cet article une phrase précisant clairement que la vocation de ces établissements n’est pas de provoquer ni de différer la mort.Dans un texte de loi, ce qui n’est pas écrit devient en effet rapidement ouvert à discussion. Alors que la question de l’aide à mourir occupe le débat public, créer ces structures sans clarifier leur finalité nous exposerait au risque d’un glissement – et avec lui au risque de voir se développer une suspicion à leur endroit. C’est ce que nous devons éviter. Ces maisons doivent être identifiées comme des lieux d’apaisement, de soulagement et d’accompagnement – y compris spirituel ou psychologique – et non comme des lieux où la mort serait provoquée. Il faut écarter toute ambiguïté, afin d’éviter que les familles se demandent si leur proche y sera accompagné ou si l’on y mettra fin à sa vie. Le patient ne doit pas avoir à se demander : est-ce là où je vais mourir en paix, ou là où l’on me proposera d’abréger ma vie ?C’est une question de confiance ; c’est aussi une question de recrutement. Beaucoup de professionnels des soins palliatifs, profondément attachés à cette éthique, pourraient refuser d’exercer en cas d’ambiguïté. Il s’agit donc de protéger les familles, mais aussi les professionnels de santé et les patients. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 217.

Il vise à mettre en cohérence le cadre juridique de la sédation profonde et continue. Il permettra aux patients d’y avoir accès sans qu’ils aient à changer d’établissement ou à retourner à leur domicile.

L’amendement no 50 de M. Vincent Trébuchet est défendu.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 171.

Par cet amendement de repli, les rapporteurs vous proposent de rétablir l’article 10 dans sa version adoptée par le Sénat.

Le sous-amendement no 223 de Mme Lisette Pollet est défendu.La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 21.

Le meilleur de la discussion commune !

Il rétablit lui aussi ces maisons mais, contrairement à d’autres formulations qui ont été proposées, il considère qu’elles sont des « maisons de soins palliatifs » – il est inutile de mentionner l’accompagnement, compris dans la notion même de soins palliatifs. L’amendement prévoit dans sa rédaction l’accompagnement des proches et des aidants.