Amendement n° 613

Je rappelle que ces maisons sont des lieux de résidence, d’accompagnement, de soins et de prise en charge pour des patients qui, pour diverses raisons, ne souhaitent pas entrer dans une unité de soins palliatifs. Ces lieux accueilleront peut-être un médecin à temps partiel, en tout cas des soignants libéraux qui interviendront dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. Tous ces soignants pourront faire valoir une clause de conscience, comme ils le peuvent partout ailleurs. Leur interdire de proposer ou de pratiquer l’aide à mourir dans ces maisons me semble totalement inadapté ; pourquoi, dans ce seul lieu, les empêcher de satisfaire à une demande du patient à laquelle ils pourraient répondre partout ailleurs ? (Mme Danielle Simonnet applaudit.)Je ne vois pas pourquoi on devrait traiter les maisons d’accompagnement différemment des autres lieux et empêcher un médecin qui le souhaiterait d’accompagner un patient dans cette démarche. Je suis donc opposée à l’interdiction, étant entendu que les personnels médicaux ou paramédicaux impliqués pourront faire valoir leur clause de conscience. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Stéphane Delautrette.

Il convient de mesurer les conséquences qu’aurait l’adoption de tels amendements. Vous craignez que des personnes aient recours à l’aide à mourir au lieu de soins palliatifs, mais vos amendements pourraient avoir l’effet inverse de celui que vous recherchez : en interdisant la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, vous risquez de décourager les personnes souhaitant en bénéficier d’entrer dans une structure qui pourrait les accompagner dans une offre palliative. Elles se tourneront alors directement vers la procédure d’aide à mourir.Je trouve l’amendement de M. le rapporteur extrêmement dangereux pour l’examen du second texte à venir. En interdisant de fait à des professionnels de santé de pratiquer l’aide à mourir, son adoption remettrait en cause les débats que nous avons eus au sujet de la clause de conscience. Mme Dubré-Chirat l’a rappelé, tout professionnel de santé pourra faire valoir une clause de conscience ; si nous interdisons d’emblée cette pratique à certains professionnels, nous rendrons bancales toutes les discussions à ce sujet dans les deux propositions de loi. Je vous invite donc à voter contre tous les amendements. (M. Arnaud Simion applaudit.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Les quatre premiers amendements en discussion commune découlent logiquement des positions de leurs auteurs. Je respecte leurs convictions, mais si nous interdisons la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, que ferons-nous des résidents malades qui en formuleront la demande ?

Si la deuxième proposition de loi est votée !

Bien sûr ; j’allais d’ailleurs le préciser. Je rappelle également que les soins palliatifs sont si bénéfiques que les personnes qui les reçoivent demandent très rarement qu’on les aide à mourir. C’est le cas dans les USP et ce sera le cas dans les maisons d’accompagnement que nous avions, d’ailleurs, d’abord envisagé de nommer maisons de vie.Enfin, je peine à comprendre l’amendement de M. le rapporteur. Pourquoi retirer à des professionnels la faculté même de pratiquer l’aide active à mourir alors qu’ils pourront faire valoir leur clause de conscience s’ils souhaitent s’y refuser ? La maison Astrolabe, à Cahuzac-sur-Vère, compte un médecin généraliste ; même si les maisons d’accompagnement ne sont pas des structures médicalisées, elles disposent de temps médical et de temps infirmier. En interdisant cette pratique à certains professionnels, nous nous substituerions à leur conscience, ce que je trouve assez dangereux ; en outre, nous compliquerions l’accès à l’aide à mourir dans des territoires qui comptent peu de professionnels. Je voterai donc contre l’amendement no 592.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Le nombre de places en maison d’accompagnement sera limité. Je trouve dommage de ne pas garantir que la priorité sera donnée aux soins palliatifs plutôt qu’à l’aide active à mourir.

Ce n’est pas le lieu pour en débattre !

La procédure prévue dans la seconde proposition de loi n’instaure pas l’obligation de dispenser des soins palliatifs avant d’engager la procédure d’aide à mourir, mais simplement l’obligation de les proposer. Le patient n’est pas obligé d’y avoir recours. Ma réflexion a mûri grâce aux débats en commission ; je comprends la difficulté que poserait l’interdiction de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, étant donné qu’il s’agit d’un domicile. En revanche, j’aimerais qu’elle ne puisse être pratiquée que si des soins palliatifs ont effectivement été administrés. Je ne vois pas en quoi cela pose problème.Je n’anticipe pas non plus sur le second texte, puisqu’il prévoit que des soins palliatifs doivent être proposés mais pourront être refusés. Je pense que la place des patients qui souhaitent uniquement avoir recours à l’aide à mourir n’est pas en maison d’accompagnement. S’ils décident d’y avoir recours après avoir bénéficié de soins palliatifs, le cas est différent ; c’est d’ailleurs la raison d’être de ces structures que de prendre le temps nécessaire pour accompagner le patient.Mme la ministre m’a indiqué que ma demande pourrait être satisfaite dans le texte suivant, mais j’en doute, puisque je souhaite que les soins palliatifs soient non seulement proposés, mais obligatoires avant toute démarche d’aide à mourir.

La parole est à M. René Pilato.

Je m’étonne que Mme la ministre émette un avis favorable sur l’amendement no 592, car un tel avis est contradictoire avec ce que vous avez soutenu en réponse à M. Bentz. En admettant que le second texte soit voté, si vous considérez qu’une maison d’accompagnement est un domicile où les soins palliatifs ou l’aide à mourir peuvent être pratiqués, on ne peut pas exclure la participation des personnels de santé exerçant dans les maisons.Nous voterons donc contre tous ces amendements.

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Nous commençons à bien nous connaître et chacun a pu exprimer ses arguments ; nous ne ferons donc pas semblant. Les amendements nos 415, 4, 396 et 5 ont été déposés par des députés opposés à l’aide à mourir – exprimer cette opposition est leur droit le plus strict.

Bien vu !

Nous en débattrons lors de l’examen du prochain texte. Cependant, vous glissez des amendements dans la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs pour faire peur. Derrière vos critiques sur les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, vous insinuez que ces maisons seraient essentiellement destinées à permettre l’exercice de l’aide à mourir.Revenons à des considérations élémentaires. Ces maisons d’accompagnement seront très utiles, car elles offriront une solution aux personnes qui ne souhaitent pas poursuivre ce qu’elles considèrent être un acharnement thérapeutique ou dont l’état ne nécessite pas une hospitalisation mais qui ne peuvent pas ou ne veulent pas rentrer chez elles pour des raisons qui leur sont propres. Les maisons d’accompagnement deviennent alors leur domicile. Toute personne en fin de vie, dont le pronostic vital est engagé, en phase avancée ou terminale d’une maladie, dont les souffrances physiques ou psychiques sont réfractaires à tout traitement doit être libre de penser sa fin de vie. En aucun cas, madame Gruet, les soins palliatifs ne peuvent être rendus obligatoires pour qui que ce soit car, dans notre pays, aucun soin ne doit l’être. En revanche, il est de notre responsabilité que notre système propose les soins palliatifs ainsi que l’accompagnement et qu’il informe les patients.En dernière instance, s’il répond aux critères, bien entendu, le patient doit pouvoir bénéficier de l’aide à mourir dans tout lieu qui serait son domicile, sans aucune exclusive.

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.

L’idéal serait que dans chaque département, outre les maisons d’accompagnement, il y ait une unité de soins palliatifs. En effet, les maisons d’accompagnement, entre l’hospitalisation et le domicile, sont des maisons de soin, d’accompagnement et de bien-être. À la fin d’une hospitalisation, le médecin peut ainsi proposer au patient une période de récupération, en quelque sorte, avant de rentrer à son domicile, ou le diriger vers une unité de soins palliatifs.Ensuite, il faut rappeler que si les soins palliatifs sont des soins, l’aide à mourir n’en est pas un.Nous voterons en faveur de l’amendement no 592 de M. Gernigon, car il reconnaît une sorte de clause de conscience.Je reviens sur ce qu’a dit Mme Simonnet à propos de l’acharnement thérapeutique. Un patient qui veut arrêter les traitements a parfaitement le droit de le faire, comme le prévoit la loi Claeys-Leonetti. Dans le tableau qu’elle propose pour distinguer entre la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès et l’euthanasie, la Haute Autorité de santé (HAS) établit que l’intention qui préside à la sédation est de soulager une souffrance réfractaire.

La parole est à Mme la rapporteure.

Il me semble que nous introduisons de la confusion là où il n’y en avait pas. En effet, la rédaction actuelle du texte me paraît tout à fait claire. Considérons ce qui se produira dans la vraie vie, si j’ose dire : qui ira dans ces maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ? Elles accueilleront d’une part des personnes qui sont à l’hôpital mais qui n’ont plus besoin d’y être et qui, pour différentes raisons, ne peuvent pas rentrer chez elles, d’autre part des personnes qui jusque-là étaient à domicile, notamment parce que leurs proches, épuisés, auront besoin de souffler un peu, si je peux le dire ainsi, pour un temps court. Dans les deux cas, les personnes malades seront très probablement soignées par une équipe d’hospitalisation à domicile ou une équipe mobile de soins palliatifs. Si, durant leur parcours de fin de vie, ces personnes demandent l’aide à mourir qui sera peut-être votée dans le prochain texte, en toute logique cette demande sera adressée aux soignants concernés, qui auront la possibilité d’exercer leur clause de conscience.Ainsi, si l’on s’efforce de considérer les choses dans leur ensemble, le problème que vous essayez d’inscrire dans la loi ne se posera que pour un très petit nombre de cas.

La parole est à M. le rapporteur.

Comme l’a souligné Mme la rapporteure Annie Vidal, il y a un risque de confusion. Pour l’éviter, je retire l’amendement no 592. (Mme Danielle Simonnet et M. René Pilato applaudissent.)

Je le reprends !

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais revenir sur quelques-uns des éléments qui ont été évoqués. Madame Gruet, vous nous interpelliez en soutenant qu’il fallait que ces maisons d’accompagnement soient essentiellement destinées à accueillir des personnes en soins palliatifs. C’est effectivement le cas. Cependant, il peut arriver que des personnes qui étaient dans des services de soins et qui n’ont pas accepté de soins palliatifs soient dans une situation qui ne leur permet pas de retourner à leur domicile et qui nécessite un accompagnement et des soins relevant de l’hospitalisation à domicile, même si ce cas est probablement rare. J’essaie de tirer le fil : peut-être qu’en arrivant dans la maison d’accompagnement, la personne acceptera qu’une équipe mobile de soins palliatifs l’accompagne. Nous devons apporter une diversité de réponses à des personnes malades se trouvant dans une situation extrêmement difficile et qui, pour des raisons matérielles – je choisis ce terme à dessein – ne peuvent pas rentrer chez elles.Ensuite, je remercie M. Gernigon d’avoir retiré l’amendement no 592.

Il a été repris, madame la ministre.

Je sais, mais je vous remercie d’avoir la gentillesse de me le rappeler. Étant donné les échanges que nous venons d’avoir, je considère qu’adopter l’amendement no 592 complexifie – M. le rapporteur me pardonnera ce terme – inutilement la situation. Comme l’a dit Mme la rapporteure Annie Vidal, toute personne accueillie dans une maison d’accompagnement bénéficie de soins d’équipes mobiles de soins palliatifs ou d’hospitalisation à domicile. Nous ne devons pas interdire à tel ou tel praticien de venir dans ces maisons d’accompagnement. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur l’amendement no 592 repris par M. Bazin.

Vous n’émettez jamais d’avis favorable sur mes amendements ! (Sourires.)

J’attends de pouvoir le faire ! (Sourires.)

La parole est à Mme Karine Lebon.

Premièrement, il me semble, chers collègues, que les amendements nos 415 et 4 sont satisfaits. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.) En effet, actuellement, l’aide active à mourir n’est pas autorisée par la loi. Nous en débattrons dans le texte suivant, mais pour le moment, ces amendements sont satisfaits et n’ont donc pas lieu d’être.Deuxièmement, vos amendements sont contre-productifs par rapport à vos objectifs. En effet, notre objectif à tous – nous pouvons être fiers que ce texte nous rassemble –, est d’améliorer l’accompagnement et les soins palliatifs. Avec ces amendements, vous risquez d’introduire de la conflictualité dans un texte qui nous rassemble ; cela me paraît vraiment dommage. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Ces débats sont assez instructifs sur la finalité des maisons d’accompagnement. Elles ne sont pas dénommées « maisons d’accompagnement et de soins palliatifs », mais « maisons d’accompagnement de soins palliatifs ».

Non !

Mais non ! Ce sont des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Certains de nos collègues soutiennent que des personnes pourraient venir dans ces maisons et refuser les soins palliatifs ; mais c’est contraire à la vocation de ces maisons, qui est de donner des soins palliatifs. (Protestations sur les bancs des groupes RN, EcoS et GDR.)

Exactement !

Qu’est-ce que des personnes qui ne veulent pas recevoir de soins palliatifs viendraient faire dans ces maisons ? C’est là que réside la subtilité en ce qui concerne la dénomination de ces maisons et nous devons être clairs sur cette question. Je ne sais pas si l’amendement no 592 sera voté ou non, mais je pense qu’il est important – au sens où nous savons que les déclarations de la ministre ici présente, et plus généralement les débats dans cet hémicycle, font foi –, de préciser…

Je viens de le faire !

…qu’il s’agit de maisons d’accompagnement de soins palliatifs et qu’elles ont vocation à recevoir des patients qui souhaitent des soins palliatifs. Dans l’intitulé, ce sont des maisons d’accompagnement de soins palliatifs.

Mais non ! Il ne fallait pas voter l’amendement no 591.

Je m’adresse donc à la ministre : les personnes qui viennent dans ces maisons sont-elles là pour bénéficier de soins palliatifs ?

La parole est à Mme la ministre.

Il me semble que Mme Vidal et moi avons déjà répondu sur ce point au cours de la discussion précédente, mais je vais m’efforcer de bien me faire comprendre, puisqu’il semble que les choses ne soient pas claires pour tout le monde. Ces maisons sont destinées à accueillir des patients dont la pathologie est extrêmement grave, qui ne relèvent plus des soins techniques d’un service hospitalier mais qui ne peuvent pas rentrer à domicile, soit parce que celui-ci n’est pas adapté, soit parce que ces personnes n’ont pas de proche aidant et que leur état médical ne leur permet pas d’être seules chez elles. De tels patients peuvent venir dans des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Non, « des maisons d’accompagnement de soins palliatifs » !

Si. Dans l’immense majorité des cas, parce que c’est sa volonté, le patient recevra des soins palliatifs. Si ce n’est pas sa volonté, il n’en recevra pas. On peut même imaginer qu’un patient arrive et reçoive des soins palliatifs pendant quelque temps, pour décider un jour qu’il ne veut plus en recevoir. Le mettriez-vous alors dehors ?

Non !

Il faut tirer le fil complètement. Là est la question, et c’est la raison pour laquelle nous avons retenu l’expression « maison d’accompagnement et de soins palliatifs ». Pour entrer dans ces maisons, il n’est pas nécessaire de demander des soins palliatifs. J’espère avoir été assez claire.

Tout à fait !

Je mets aux voix l’amendement no 592.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        86        Nombre de suffrages exprimés                83        Majorité absolue                        42                Pour l’adoption                33                Contre                50

Voici un point d’information sur l’avancement de nos débats. Pour cette importante discussion commune, au cours de laquelle il était nécessaire d’échanger les arguments, j’ai pris douze orateurs. La conférence des présidents a fixé un rythme de vingt-cinq amendements par heure pour tenir le calendrier des deux textes dans le temps imparti. Je ne serai pas aussi libérale pour la suite des débats, notamment pour l’article 10 sur lequel beaucoup a déjà été dit. Je vous invite à accélérer le rythme.

Ne soyez pas trop libérale, madame la présidente !

Surtout pas sur la fin de vie !

Dans un souci d’ouverture rapide et d’accessibilité des maisons d’accompagnement sur tout le territoire, je souhaite supprimer la dernière phrase de l’alinéa 5.L’exclusion du secteur à but lucratif restreindrait le champ d’application du texte. Une telle limitation n’est ni justifiée par les autres dispositions du texte ni nécessaire pour garantir la qualité de l’accueil ou le respect de l’éthique palliative. Elle introduit une barrière inutile à l’émergence de structures supplémentaires sur le territoire.La qualité de la prise en charge repose avant tout sur l’encadrement médical, l’évaluation des pratiques, la coordination territoriale et le respect des principes énoncés dans le code de la santé publique, et non sur le statut juridique du porteur de projet.Supprimer cette phrase ouvrirait le champ des initiatives, tout en maintenant des exigences de qualité identiques pour tous. C’est un gage d’efficacité, de souplesse territoriale et de cohérence pour l’organisation de l’offre de soins en France.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable. J’ai moi-même déposé un amendement sur ce sujet lors des débats en commission. Les besoins estimés en soins palliatifs ne sont actuellement couverts qu’à hauteur de 50 %, alors même que le droit d’accès aux soins palliatifs reconnu par la loi Claeys-Leonetti suppose une couverture totale de ces besoins. L’absence de structures intermédiaires a pour effet un recours trop important à l’hospitalisation et à une prise en charge inadaptée.De telles structures existent pourtant. Je pense, par exemple, à une clinique privée à but lucratif de ma circonscription, dont l’unité de soins palliatifs est reconnue pour la qualité de ses soins, qui n’entraînent aucun coût supplémentaire.De plus, même si l’objectif n’est pas le même, je ne peux m’empêcher de faire le parallèle avec les maisons de convalescence proposées par certains établissements privés : les malades y sont accueillis avant leur retour à domicile pour s’y reposer et bénéficier d’un accompagnement. Je ne vois donc pas pourquoi on exclurait du champ du texte ces cliniques privées, qui sont reconnues et se soumettraient à un cahier des charges clair et précis sur les exigences de qualité de soins.

La parole est à M. le ministre délégué chargé des relations avec le Parlement, pour donner l’avis du gouvernement.

C’est un sujet important, qui a fait l’objet de nombreux débats en commission. Au regard de sa sensibilité et des risques éventuels, nous comprenons parfaitement que certains souhaitent exclure du dispositif les établissements privés à but lucratif.Toutefois, une telle mesure présente un risque constitutionnel : elle porterait atteinte à la liberté d’entreprendre et au principe d’égalité entre les gestionnaires selon qu’ils sont publics, privés à but lucratif ou privés à but non lucratif. De plus, le rapporteur vient de nous rappeler que des soins palliatifs, de même que des décisions d’arrêt de traitement ou de sédation profonde et continue, sont mis en œuvre de façon indifférenciée dans le public comme dans le privé lucratif ou non lucratif.Les structures que l’article 10 tend à créer seront évidemment soumises au régime d’autorisation préalable des ARS. Il va de soi que la puissance publique renforcera les contrôles de ces agences afin d’éviter toute dérive. Pour ces raisons, j’émets un avis favorable à l’amendement.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Nous avons abordé ce sujet sensible plusieurs fois l’an dernier – ainsi que cette année en commission –, ce qui me permet régulièrement d’appeler votre attention sur une anomalie contenue dans le code de l’action sociale et des familles : ce dernier ne donne aucune définition juridique des termes que nous utilisons tous les jours dans nos débats – je pense aux établissements publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif. Seule la partie réglementaire de ce code renvoie aux règles comptables qui s’appliquent spécifiquement aux établissements privés à but lucratif. Notre assemblée devra définir ces trois catégories d’établissements.Je suis opposé à l’amendement de ma collègue Agnès Firmin Le Bodo. Permettez-moi de rappeler le contexte dans lequel nous nous apprêtons à créer une dix-huitième catégorie d’établissements sociaux et médico-sociaux. La financiarisation des politiques de santé est un sujet de préoccupation pour beaucoup, dont le ministre de la santé et le président de la commission des affaires sociales. Nous partageons tous l’objectif de démarchandisation de certaines politiques publiques – crèches et Ehpad.Or le but d’un établissement privé lucratif est marchand, puisqu’il vise à dégager du profit pour rémunérer ses actionnaires et verser des dividendes. En excluant ces établissements, nous éviterons qu’une maison d’accompagnement de soins palliatifs soit suspectée d’alimenter des profits.Enfin, M. le ministre vient de mentionner la logique d’habilitation : c’est le seul outil qui fonctionne et qui donne les moyens d’agir à la puissance publique – ARS ou conseil départemental. Dans les Landes, Henri Emmanuelli et ses successeurs n’ont jamais délivré d’autorisations pour des Ehpad privés à but lucratif. C’est légalement possible, sans porter atteinte au principe de liberté de commerce et d’industrie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)

Sur l’amendement no 148, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Patrick Hetzel.

Je rejoins les arguments de M. Guedj. Il serait pertinent de limiter la création des maisons d’accompagnement de soins palliatifs aux établissements publics ou privés à but non lucratif. Autrement, cela créerait de la confusion. Les besoins existants seront déjà très difficiles à satisfaire, ne serait-ce que par manque de professionnels de santé. Les choses doivent être bien encadrées, afin d’éviter que certains établissements en tirent du profit. Je suis défavorable à cet amendement.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        86        Nombre de suffrages exprimés                83        Majorité absolue                        42                Pour l’adoption                15                Contre                68