Amendement n° 64

Il vise à rendre opérationnelles nombre de dispositions qui viennent d’être évoquées. Nous sommes en train de créer une dix-huitième catégorie d’ESMS : il s’agit de prévoir d’emblée que les maisons d’accompagnement de soins palliatifs pourront signer avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), afin de fixer le cadre de leur efficience et des moyens qui leur seront alloués. Depuis que ces contrats, créés par la fameuse loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, ont été progressivement généralisés, la quasi-totalité des ESMS sont dans ce cas, qu’il s’agisse d’un établissement et service d’aide par le travail (Esat), institut médico-éducatif (IME), institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (Itep), maison d’accueil spécialisée (MAS) ou encore foyer d’accueil médicalisé (FAM).Pour faire écho à notre discussion de tout à l’heure, le CPOM peut constituer un vecteur juridique approprié en vue de détailler les modalités de financement. Ces ESMS seront financés par un objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique, décliné à l’échelle des ARS, qui pourra garantir le caractère non lucratif de l’activité et devenir ainsi le support de l’habilitation que nous évoquions – d’où l’utilité de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Sagesse.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur Guedj, nous connaissons votre attachement au CPOM touchant le fonctionnement des établissements médico-sociaux. En l’occurrence, nous en sommes à la création de ces maisons. Les quinze premières donneront lieu à une expérimentation, sur la base d’un cahier des charges extrêmement précis. De là vient la réserve du gouvernement : l’adoption immédiate du CPOM entraînerait pour les ARS une charge administrative supplémentaire, étant entendu que le cadre juridique de l’autorisation, l’évaluation, l’inspection, la tarification, le projet d’établissement, sera lui aussi d’une exigence extrême.Nous comprenons votre objectif ; le gouvernement s’engage sur les moyens qui seront mis à la disposition des maisons. Cependant, s’agissant, encore une fois, de la création de ces structures – création que nous voulons rapide et aussi souple que possible, afin de les généraliser si elles fonctionnent comme nous l’espérons tous –, l’instauration, d’emblée, d’un mode de tarification aussi lourd que celui induit par les CPOM n’est pas souhaitable. Avis défavorable.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

L’amendement de Jérôme Guedj est très important : il vise à faire entrer véritablement ces établissements dans leur mission de service public, mais aussi à permettre leur déploiement territorial, indispensable à l’effectivité du droit d’accès aux soins palliatifs que nous avons créé au début de l’examen de ce texte. Je vous invite à l’adopter de la manière la plus large ; si ces maisons n’intègrent pas les politiques pluriannuelles des ARS, certaines pourraient s’installer dans les zones les plus denses en termes de soins et, encore une fois, délaisser les territoires déjà désertés.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Si nous voulons que des maisons soient créées, s’organisent, en d’autres termes que l’opération réussisse, il faut une visibilité pluriannuelle. Sans l’assurance d’un financement à long terme, qui s’engagera ? Objectifs et moyens doivent être cohérents ! L’absence de CPOM pour un certain nombre de structures constitue d’ailleurs, notamment dans le secteur médico-social, une grande cause de souffrance. Il importe que la stratégie décennale se traduise dans les faits ; or, à ma connaissance, et même si cela avait été annoncé il y a un an, nous ne disposons pas à ce jour d’un sous-Ondam qui lui soit consacré. Je me rappelle une discussion avec Cyrille Isaac-Sibille au sujet de l’actuel sous-Ondam relatif à la prévention, mais il ne s’agit pas du même domaine. Je le répète donc devant Jérôme Guedj, toujours très attentif à ces sujets : cela n’a pas été traduit, pas comme tel ! Il appartient au gouvernement de le faire ; ce n’est pas du ressort du Parlement. Par conséquent, je soutiens clairement cette démarche pluriannuelle, qui engagerait les ARS à donner des moyens, de la visibilité, dans le temps long, et je remercie le rapporteur de son avis favorable.

Pas favorable, sagesse !

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Pour éclairer le débat, en réponse à l’argument de M. le ministre, je rappellerai les retards considérables, notamment dans le cas des Ehpad, pris en matière de signature du CPOM obligatoire – jusqu’à trois, quatre, cinq ans :…

Quand ils en ont !

…jamais cela n’a empêché un établissement de fonctionner. Le fait d’inscrire dans le texte l’obligation d’un CPOM n’empêchera donc pas davantage l’expérimentation, le déploiement préalable que vous envisagez ; au contraire, les premières expériences permettront d’enrichir la préparation des contrats.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Je comprends l’intention de M. Guedj ; reste qu’à ce stade du projet de maisons d’accompagnement, commencer de facto par le CPOM constitue un risque de lourdeur. Surtout, nous créons une structure en vue d’assurer le financement des soins. M. le rapporteur général du PLFSS vient de dire qu’il n’existait pas de sous-Ondam spécifique : lorsque nous avons auditionné le ministre de la santé, sa réponse sur ce point a été assez claire. Nous ne pouvons inscrire le CPOM dans ce texte ; remettons-le au cahier des charges qui sera établi. Enfin, Mme Rousseau affirme que cet amendement offrirait la garantie…

Ce n’est pas une garantie !

…d’un développement territorial harmonieux : pas du tout ! Il n’est pas question ici d’organisation territoriale, mais de signature d’un CPOM par chaque établissement, ce qui n’obligerait nullement les ARS à les répartir dans l’ensemble du pays. Tel n’est pas l’objet de l’amendement, auquel je suis plutôt défavorable, car, encore une fois, le moment n’est pas le bon.