Amendement n° 40

Il s’agit d’un amendement de cohérence et de sincérité budgétaire.L’article 7 prévoit un dispositif qui concerne les soins palliatifs. Pourtant, la rédaction actuelle ne définit pas explicitement le périmètre, laissant subsister une ambiguïté juridique et financière. Or, en matière budgétaire, la précision n’est pas accessoire ; elle est une exigence constitutionnelle. Le principe de spécialité des crédits et l’objectif de sincérité des lois de financement imposent que le champ d’intervention soit clairement circonscrit. À défaut, nous créerions un risque d’extension implicite à d’autres champs sanitaires qui n’ont pas été évalués ni arbitrés.En ajoutant les mots « en soins palliatifs », nous sécurisons le dispositif, nous évitons toute interprétation extensive et nous respectons strictement le périmètre budgétaire voulu par le législateur. Il s’agit non de restreindre de l’ambition du texte ou d’en modifier l’équilibre politique, mais simplement d’en garantir la solidité juridique et financière.

Quel est l’avis de la commission ?

Tout comme l’ensemble de l’article 7, le périmètre budgétaire défini aux alinéas 3 à 16 est sans effet juridique.En l’espèce, vous souhaitez que les courts séjours en soins palliatifs soient identifiés clairement. En vous lisant, j’aurais été tentée de m’en remettre à la sagesse de l’Assemblée, mais je ne vois pas comment on pourrait identifier avec certitude les courts séjours en soins palliatifs.Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Alors que le texte est censé prévoir les choses pour des années, des décennies, voire des siècles, l’article 7 ne mentionne que la stratégie décennale jusqu’en 2034. Il n’a donc pas lieu d’être, à mon sens. Nous sommes en train de faire une loi bavarde, qui ne répond ni aux attentes des professionnels de santé ni à celles des patients. On peut continuer d’étudier de tels amendements, mais je pense que le plus important est d’inscrire dans la loi des mesures nécessaires, qui ne perdront pas leur portée à la date d’expiration de la stratégie décennale.

Je mets aux voix l’amendement no 57.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        177        Nombre de suffrages exprimés                176        Majorité absolue                        89                Pour l’adoption                57                Contre                119

L’amendement no 131 de M. Yannick Neuder est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement no 131.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        178        Nombre de suffrages exprimés                177        Majorité absolue                        89                Pour l’adoption                80                Contre                97

La parole est à M. Daniel Grenon, pour soutenir l’amendement no 18.

Cet amendement vise à modifier l’objectif de création d’un minimum de deux unités de soins palliatifs par région à l’horizon 2031, en le remplaçant par un minimum d’une unité par département. En effet, d’après le premier bilan de la stratégie décennale présentée en mars 2025 par le ministère de la santé, dix-neuf départements n’ont toujours pas d’unité de soins palliatifs.En outre, le Conseil d’État a relevé que l’offre de soins palliatifs demeurait très hétérogène sur le territoire et restait globalement insuffisante. Certains territoires, principalement ruraux et peu densément peuplés, souffrent d’un accès insuffisant à l’offre de soins palliatifs. Une région peut sembler bien équipée du point de vue quantitatif, tout en comptant en son sein des départements dépourvus d’unité de soins palliatifs, ce qui oblige nos concitoyens à se déplacer sur de longues distances. C’est pourquoi il paraît pertinent de raisonner à l’échelle du département plutôt que de la région.

Quel est l’avis de la commission ?

Je le répète une dernière fois : tous les amendements qui tendent à élargir le périmètre d’une manière ou d’une autre n’ont aucune portée normative. J’émettrai donc un avis défavorable sur la totalité d’entre eux.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Nous partageons l’objectif d’une unité de soins palliatifs par département. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.

Les soins palliatifs ne sont pas exercés uniquement à l’hôpital. Une part majeure de l’accompagnement se fait au domicile du patient, si celui-ci le souhaite. Cela peut en effet le soulager et participer à son bien-être. Pourtant, les professionnels libéraux rencontrent de nombreuses difficultés : coordination insuffisante, manque de reconnaissance, rémunération inadaptée.L’amendement vise à inscrire dans le périmètre budgétaire de la stratégie les interventions à domicile de ces professionnels, qui agissent au plus près des patients, dans leur quotidien. C’est indispensable pour rendre effectif le choix par le patient du maintien à domicile.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Défavorable.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        181        Nombre de suffrages exprimés                181        Majorité absolue                        91                Pour l’adoption                60                Contre                121

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 39 et 140. La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir l’amendement no 39.

Les soins palliatifs à domicile ne consistent pas uniquement en des actes médicaux – si j’ai bien compris le sort de l’amendement précédent, vous n’êtes d’ailleurs pas d’accord au sujet des professionnels libéraux ; ils reposent également sur des interventions situées hors du cadre de l’HAD – l’hospitalisation à domicile – et effectuées par des prestataires de santé à domicile. Ne pas mentionner ces derniers reviendrait à invisibiliser un maillon essentiel au maintien à domicile ; reconnaître leur rôle, c’est garantir à tous un accès effectif, coordonné, sécurisé aux soins palliatifs, dans le respect de la dignité des personnes en fin de vie. Autrement dit, si nous voulons développer ces soins à domicile, nous devons reconnaître l’ensemble de la chaîne de prise en charge. L’amendement vise à tenir compte de cette réalité du terrain en orientant les crédits de manière plus juste, sans augmenter l’enveloppe globale.

La parole est à Mme Nathalie Colin-Oesterlé, pour soutenir l’amendement no 140.

L’une des composantes de la stratégie prévue consiste à favoriser le maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs. L’article 7, qui définit le périmètre budgétaire des mesures en ce sens, mentionne bien les dépenses relatives aux journées d’hospitalisation à domicile, aux actes des professionnels de santé libéraux, aux médicaments délivrés en ville et relevant d’un parcours palliatif ; en revanche, les dispositifs médicaux et prestations associées, souvent pratiquées chez les patients en fin de vie, ne figurent pas dans la liste. L’amendement vise à les y intégrer explicitement.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Défavorable, puisqu’ils tendent à un élargissement du périmètre, par ailleurs sans portée normative.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Ces amendements sont satisfaits. Je demande leur retrait ; à défaut, avis défavorable.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Ce qui rend ces amendements intéressants, c’est la mention du domicile. Si l’on écoute les patients, il ressort de leur discours que l’immense majorité d’entre eux veut mourir chez soi et, également, ne pas souffrir. Dans le cadre de la stratégie décennale, nous ne cessons de parler des unités de soins palliatifs au sein des départements ; mais la vraie difficulté, le grand défi, consiste à déployer des soins palliatifs à domicile. Techniquement, humainement, ce n’est pas toujours possible, pas toujours adapté aux patients – certains, d’ailleurs, ne le souhaitent pas ; mais lorsque c’est possible, nous devrions pouvoir répondre aux demandes. Il serait nécessaire que la stratégie décennale comporte une ambition concernant le domicile.Mme la ministre dit que les amendements sont satisfaits : j’en déduis que nous essayons d’agir en ce sens. Toutefois, le fait de le préciser dans le texte pourrait y contribuer, car nous avons devant nous un défi non seulement, je le répète, humain et technique, mais aussi organisationnel, avec des équipes pluridisciplinaires. Bien nommer les choses permet aussi de les concrétiser. (Mme Justine Gruet applaudit.)

Très bien !

Je mets aux voix les amendements identiques nos 39 et 140.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        177        Nombre de suffrages exprimés                175        Majorité absolue                        88                Pour l’adoption                67                Contre                108

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 25.

Cet amendement résulte d’échanges avec la Conférence des doyens des facultés de médecine, les instances universitaires concernées et les responsables des filières de soins palliatifs ; tous indiquent clairement qu’il existe certes des besoins en matière de formation, mais qu’ils ne souhaitent pas à ce stade de filière universitaire uniquement consacrée à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Plutôt que de créer un diplôme d’études spécialisées (DES), ils suggèrent qu’il serait préférable, dans un premier temps, d’agir au stade des formations initiales dispensées par les facultés de médecine et de développer par ailleurs une formation continue.L’amendement vise par conséquent à supprimer une partie de la dernière phrase de l’alinéa 15 de l’article 7.

Quel est l’avis de la commission ?

Encore une fois, nous discutons d’un inventaire à la Prévert prévoyant l’utilisation des fonds alloués à la stratégie décennale, mais qui n’a aucune portée normative. J’entends néanmoins votre demande. Supprimer la mention du DES aurait du sens ; supprimer celle d’une filière universitaire serait moins pertinent, car l’on peut recourir à des formations spécialisées transversales (FST), plus adaptées aux soins palliatifs.J’aurais donc tendance à vous demander de retirer l’amendement au profit du suivant, le no 187, dû à Mme Piron, lequel ne prévoit que la suppression du DES ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous avez raison, monsieur Hetzel : nous ne pouvons pas créer un DES dans l’immédiat, parce qu’il nous faut auparavant renforcer les effectifs des universitaires. Encore une fois, nous avons augmenté le nombre de postes ; nous sommes passés de 112 postes à 147 postes en 2025. Reste qu’en matière de soins palliatifs nous n’en sommes qu’à six professeurs,…

Ce n’est pas beaucoup !

…ce qui est très peu. Dans un premier temps, nous devons donc miser sur les FST.

Très bien !

Le DES viendra dans un second temps.Quoique je sois plutôt favorable à l’amendement, je rejoins donc Mme la rapporteure concernant la nécessité des FST.

La parole est à M. Patrick Hetzel.

Les échanges que j’ai mentionnés portaient sur le DES ; étant donné que l’amendement de Mme Piron est plus précis, je retire le mien.

Je suis saisi de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement no 41, par le groupe Rassemblement national ; sur l’amendement no 86, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement no 187.

Une quarante-cinquième spécialité, assortie d’un DES en médecine palliative, ne contribuerait pas à renforcer l’offre de soins dans ce domaine ; elle risquerait au contraire d’entraîner un cloisonnement des pratiques, une rigidification de l’exercice médical, à rebours de la nature fondamentalement transversale des soins palliatifs. En outre, il est peu probable qu’un étudiant en médecine s’engage dès le début de son parcours, sans autre projet professionnel, dans une spécialité aussi exclusive. Les étudiants de troisième cycle disposent déjà de la possibilité de s’orienter vers la FST de médecine palliative, accessible quelle que soit leur spécialité d’origine, ce qui favorise précisément l’approche pluridisciplinaire requise.S’agissant des praticiens en exercice, le Conseil national de l’Ordre des médecins, avec qui j’ai travaillé cet amendement, reconnaît un droit au titre fondé sur des diplômes interuniversitaires (DIU), notamment le DIU « soins palliatifs et accompagnement », le DIU « soins palliatifs » et le DIU « approfondissement aux soins palliatifs et à l’accompagnement ». Dans ce contexte, il serait plus pertinent d’instaurer une procédure ordinale permettant l’attribution d’un droit d’exercice complémentaire aux médecins dont les compétences dans ce domaine auraient été reconnues et certifiées. Un tel dispositif contribuerait efficacement à renforcer l’offre de soins en médecine palliative, tout en préservant la souplesse d’organisation nécessaire à cette discipline.J’ai été très sensible à cette interpellation par l’Ordre national des médecins, car, bien que les Yvelines soient un gros département, nous n’avons qu’un service public de soins palliatifs ; encore avons-nous dû le fermer durant plus d’un an, faute de médecins. Ces derniers ne courent pas les rues : en soins palliatifs, il est difficile d’en recruter. C’est pourquoi nous devons considérer de manière large la question des diplômes.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme je l’avais signifié tout à l’heure, avis favorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Favorable.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Moi, j’ai un avis défavorable. (Rires et applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et SOC.) La raison en est simple : l’attractivité fait défaut faute de filières universitaires qui correspondent aux domaines en cause.

C’est n’importe quoi !

Ce n’est pas n’importe quoi, c’est la vérité du terrain.

Je parlais non pas de ce que vous dites – c’est très bien –, mais de ce qui se passe !