Amendement n° 5

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je comprends votre demande, mais votre amendement me gêne dans la mesure où, en supprimant la première phrase de l’alinéa, son adoption supprimerait aussi la notion d’alternative au domicile. Or la situation que nous évoquons est celle d’un patient qui n’a pas d’aidant, qui vit seul et qui ne peut pas rentrer chez lui. Il convient de conserver la mention de l’absence de volonté ou de possibilité de rentrer chez soi, c’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement au profit du no 674 de votre collègue François Gernigon, qui est plus précis ; à défaut, avis défavorable.

Le retirez-vous, monsieur Isaac-Sibille ?

Je lis l’amendement de M. le rapporteur et j’entends la réponse de la ministre. Mon amendement propose la mention de « séjour temporaire pour les patients », il s’agit donc bien d’une alternative au domicile. Je proposais simplement d’éviter la confusion entre les maisons de répit qui existent déjà et les maisons d’accompagnement : les premières sont destinées aux personnes qui ne sont pas forcément en fin de vie, mais qui souffrent de maladies très contraignantes pour les aidants et les familles – je pense notamment à l’autisme. Si mon collègue Gernigon réécrit l’alinéa en supprimant la notion de répit et en précisant bien qu’il s’agit d’un séjour temporaire, je retire mon amendement.

Je suis saisie de cinq amendements, nos 95, 414, 591, 612 et 631, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 95 et 414 sont identiques, ainsi que les amendements nos 591 et 612. Sur les amendements identiques nos 95 et 414, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 95.

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir l’amendement no 414.

Vous présentez les maisons d’accompagnement comme une solution d’hébergement alternative à l’hôpital et au domicile. Le risque est grand que, faute de moyens humains et financiers, elles ne deviennent des lieux de soins dégradés qui finissent par se substituer aux unités de soins palliatifs (USP), voire empêchent leur création dans les départements qui en sont dépourvus. De plus, cet amendement d’appel exprime un doute : même si Mme la ministre a précisé que nous débattons du texte sur les soins palliatifs, ces maisons ne sont-elles pas créées pour offrir des lieux où l’aide à mourir va être pratiquée ?C’est pourquoi nous proposons de préciser les missions de ces maisons et leur intégration dans l’offre de soins palliatifs. Les patients hospitalisés en USP rentrent chez eux quand ils vont mieux ; qu’en sera-t-il avec ces nouvelles structures ? Les USP offrent un accompagnement de qualité et les patients s’y sentent bien ; il ne faudrait pas que le développement des maisons d’accompagnement, au rythme de dix par an pendant dix ans, se fasse au détriment de la création de nouvelles USP, voire conduise à leur fermeture.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 591.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 612.

Il est identique au précédent.Mme Gruet et M. Isaac-Sibille ayant tous les deux retiré leurs amendements, je n’ai pas pu prendre la parole après leurs interventions. Je voudrais donc leur répondre, ainsi qu’à Mme Dogor-Such, qui a exprimé son inquiétude sur les nouveaux établissements que sont les maisons d’accompagnement.Ces maisons constituent une nouvelle étape dans la filière des soins palliatifs, l’objet de la proposition de loi étant de permettre une gradation dans ces soins. En créant ces nouveaux établissements, il ne s’agit pas, madame Dogor-Such, de créer des soins palliatifs dégradés – surtout pas ! Il ne s’agit pas non plus de remplacer les unités de soins palliatifs, destinées à prendre en charge les cas les plus difficiles et complexes. Toutefois, faute de structures, nous manquons de solutions quand le maintien à domicile n’est pas possible, ce qui est le cas dans des situations diverses.J’ai rencontré une jeune femme de 44 ans dans une unité de soins palliatifs. Bien prise en charge, elle aurait pu rentrer à son domicile. Elle ne le faisait pas parce qu’elle était mère célibataire : « Madame la ministre, je ne veux pas que mon fils me découvre morte un matin au réveil. »Les maisons d’accompagnement ont précisément pour but d’accueillir des personnes dont le retour à domicile n’est pas possible et dont l’hospitalisation n’est plus nécessaire. Elles interviennent pendant la phase de transition et ne répondent en aucun cas à une volonté de créer des soins dégradés. J’invite ceux qui auraient des doutes à aller visiter la maison Astrolabe, à Cahuzac-sur-Vère. C’est l’une des premières maisons d’accompagnement qui ait été créée. Elle montre à quel point le dispositif est nécessaire.Je partage la position de M. Isaac-Sibille : il n’était pas judicieux de nommer ces établissements « maisons de répit », ce qui créait une confusion ; il est préférable de conserver l’appellation « maisons d’accompagnement ». (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Très bien !

La parole est à M. René Pilato, pour soutenir l’amendement no 631.

Nous souhaitons quant à nous supprimer carrément les mots « et de soins palliatifs » dans la dénomination des nouveaux établissements. Dans les « maisons d’accompagnement », des gestes techniques utiles peuvent être réalisés quand le maintien à domicile n’est pas possible, mais si des soins palliatifs sont nécessaires, ils seront dispensés dans un second temps.Les maisons d’accompagnement sont censées répondre aux besoins de malades en fin de vie dans un environnement peu médicalisé. Leur dénomination originelle reflète le mieux leur spécificité. Par cohérence, nous proposons de supprimer également les mots « et de soins palliatifs » à l’alinéa 13.

Quel est l’avis de la commission sur ces cinq amendements en discussion commune ?

Avis défavorable sur les amendements nos 95, 414 et 631. Avis favorable, bien sûr, sur le no 591 dont je suis l’auteur – ainsi que sur l’amendement identique n°612.

C’est ce qu’on appelle être juge et partie ! (Sourires.)

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis. Permettez-moi de revenir quelques instants sur tout ce qui a été dit, notamment par Mme Dogor-Such.Comme vous, madame Dogor-Such, je crois que nous devons faire très attention à ce qu’il n’y ait pas de confusion possible entre les différents établissements. Vous avez raison, les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ne doivent en aucun cas devenir des unités de soins palliatifs de deuxième ordre. Nous nous sommes interrogés, à un moment donné, sur l’opportunité d’implanter les premiers établissements expérimentateurs dans les départements dépourvus d’USP. Je pense aujourd’hui que ce ne serait pas une bonne idée, précisément parce que notre objectif est que chaque département possède une unité de soins palliatifs. Parallèlement au maillage du territoire, nous souhaitons expérimenter une nouvelle structure d’accompagnement et de soins palliatifs, qui, comme son nom l’indique, n’est pas une unité de soins palliatifs. Voilà pourquoi nous devons veiller à choisir la bonne appellation pour ces nouveaux établissements. Depuis le début de la séance, nous avons insisté sur le fait qu’ils constituaient un sas particulier et nécessaire parce que répondant à des situations personnelles liées à l’âge, à la solitude, à l’absence d’aidant ou à un domicile inadapté.Vous connaissez très bien le sujet, madame Dogor-Such : vous savez donc que certaines personnes vont en soins palliatifs, puis rentrent chez elles, et parfois y reviennent. Il y a une semaine, j’étais à l’hôpital Jean-Jaurès, à Paris. Le chef du service a eu cette formule : « Soins palliatifs un jour, soins palliatifs toujours. » Il exprimait ainsi le fait qu’une personne hospitalisée dans une USP aura toujours la possibilité d’y revenir si elle en a besoin : elle fait partie de cette communauté et y sera toujours accueillie. D’où, d’ailleurs, la nécessité d’un nombre de lits suffisants dans les unités.Pour résumer : d’un côté, les soins palliatifs, de l’autre, une structure spécifique qui joue le rôle de sas pour celles et ceux qui en ont besoin.

La parole est à Mme la rapporteure.

À ce stade de la discussion, il me semble important de préciser que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ne sont pas « plus que le domicile et moins que l’hôpital », elles sont une alternative à l’hôpital dont nous avons vraiment besoin. Elles permettent de renforcer l’offre d’accompagnement et de soins palliatifs et de la diversifier.La maison Astrolabe a été mentionnée tout à l’heure. Il existe d’autres établissements de ce type, souvent soutenus par des fondations. Ils sont aujourd’hui en difficulté faute de statut juridique. Grâce à l’article 10, les maisons d’accompagnement qui existent déjà, dont Astrolabe, pourront sécuriser leur statut. J’ai rencontré les responsables de cet établissement il n’y a pas très longtemps : pour obtenir des financements et faire fonctionner la structure, ils sont obligés d’accueillir, en plus des patients accompagnés en soins palliatifs, d’autres catégories de personnes, notamment des personnes âgées. Il est donc essentiel d’adopter cet article.

La parole est à M. Christophe Bentz.

Les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs constituent donc une offre alternative à l’hôpital et au domicile – sur ce point, pas de problème. Au fond, trois lignes politiques ont été défendues pendant cette discussion commune. Les amendements de M. Bazin et de Mme Dogor-Such ont le mérite de la précision : ils proposent l’appellation « maisons de soins palliatifs ». Ceux de M. Gernigon et de Mme Firmin Le Bodo ne sont pas des amendements rédactionnels, contrairement à ce qui a été dit par M. le rapporteur.

Non, en effet !

Une maison « d’accompagnement et de soins palliatifs » n’est pas la même chose qu’une maison « d’accompagnement de soins palliatifs ». L’ajout du « et » signifie bien évidemment qu’un autre accompagnement que les soins palliatifs peut être proposé. Enfin, l’amendement de M. Pilato : il est encore plus clair puisqu’il supprime entièrement la notion de soins palliatifs.J’aimerais savoir si le rapporteur et la ministre sont favorables à ce dernier amendement – je n’ai pas très bien compris.

Nous y sommes défavorables !

Je mets aux voix les amendements identiques nos 95 et 414.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        63        Nombre de suffrages exprimés                61        Majorité absolue                        31                Pour l’adoption                25                Contre                36

Sur l’amendement no 674 rectifié, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements, nos 674 rectifié et 62, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 674 rectifié.

La parole est à M. Arnaud Simion, pour soutenir l’amendement no 62.

Comme celui de M. le rapporteur, cet amendement des députés Socialistes et apparentés vise à simplifier la définition des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Il est proposé, pour ne pas exclure des patients potentiellement éligibles, de renvoyer aux soins définis à l’article L. 1110-10 du code de la santé publique revu par la proposition de loi.

Quel est l’avis du gouvernement sur les deux amendements en discussion commune ? Je rappelle que M. le rapporteur a émis un avis défavorable sur l’amendement no 62.

Je suis favorable à la définition proposée par M. le rapporteur, plus claire que celle de l’amendement de Mme Dombre Coste, sur lequel j’émets un avis défavorable.Au point où nous en sommes dans ce débat, il me paraît important de revenir sur la question évoquée par M. Bentz : sera-t-il possible de bénéficier du droit à l’aide à mourir dans une maison d’accompagnement et de soins palliatifs ? Rien ne l’indique dans le texte, puisqu’il concerne uniquement les soins palliatifs. Il est donc logique que l’aide à mourir ne soit pas mentionnée dans l’amendement de M. le rapporteur.Cependant, et puisque vous avez repris quasiment mot pour mot les propos que j’ai tenus l’année dernière, monsieur Bentz, je tiens à préciser que la maison d’accompagnement et de soins palliatifs sera considérée au même titre qu’un domicile dans la mesure où elle accueillera des personnes qui ne relèvent plus d’un service de soins palliatifs mais dont l’état de santé est très fragile. Dès lors, si le patient le souhaite, il pourra demander à bénéficier du droit à l’aide à mourir, dans le cadre de la procédure dont nous discuterons lors de l’examen de la seconde proposition de loi. Si celle-ci est adoptée et si le patient remplit les critères définis, alors il pourrait en effet, potentiellement, recevoir l’aide à mourir dans une maison d’accompagnement et de soins palliatifs, considérée comme un domicile.

La parole est à M. Corentin Le Fur.

L’adoption de l’amendement de M. le rapporteur ferait sans doute tomber mon amendement no 326 à venir. Je veux donc en dire quelques mots.Je soutiens sans réserve l’article 10 : les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs font partie des principales avancées de la proposition de loi. J’ai moi aussi eu l’occasion de me pencher sur le travail de la maison Astrolabe de Cahuzac-sur-Vère, qui est remarquable. Cet article offrira à l’établissement une base juridique indispensable et permettra à d’autres maisons de ce type d’ouvrir. On parle pour l’instant de dix structures au niveau national, mais j’espère qu’il y en aura d’autres. Ce dispositif permettra d’accompagner des personnes, souvent jeunes, en fin de vie qui ne sont pas hospitalisées dans une unité de soins palliatifs et qui ne peuvent pas, ou ne veulent pas, rester à domicile. Il constitue donc une avancée importante.Nos débats étaient structurants et riches, mais il est évident que toute solution nouvelle pouvant répondre à un besoin insuffisamment satisfait faute d’offre adaptée doit être saluée. J’espère que de telles structures pourront se développer partout, y compris dans les territoires ruraux.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.

La parole est à M. le rapporteur.

L’idée de répit des aidants est toujours présente dans l’esprit du texte, cela a été dit plusieurs fois. N’ayez crainte.

C’est écrit noir sur blanc dans l’amendement : « en associant les proches » !

Je mets aux voix l’amendement no 674 rectifié.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        68        Nombre de suffrages exprimés                63        Majorité absolue                        32                Pour l’adoption                42                Contre                21

Et voilà, il n’y a plus le mot « répit » !

Il s’agit d’un amendement d’appel. Même après avoir entendu vos explications, je souhaite que l’aide à mourir ne puisse être pratiquée dans les maisons d’accompagnement. Je comprends vos arguments mais je m’inquiète pour l’état psychologique des patients. L’entrée dans une structure de soins palliatifs est déjà pour eux source d’inquiétude ; il ne faudrait pas y ajouter l’inquiétude liée à l’aide à mourir, quand bien même celle-ci ne serait administrée qu’à la demande du patient.Le 14 mai 2024, en commission spéciale, vous avez confirmé, madame la ministre, que l’aide à mourir pourrait être pratiquée dans les maisons d’accompagnement. À mon sens, il est très important que ces maisons restent des lieux de soin et de bien-être. J’espère que vous entendrez ma préoccupation.

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement no 4.

La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 396.

Madame la ministre, je vous remercie sincèrement pour la clarté de votre réponse, même si j’en regrette le contenu. Pour notre part, nous aurions voulu sanctuariser les maisons d’accompagnement de soins palliatifs en y rendant impossible toute administration de substance létale, car nous considérons que cette pratique va à l’encontre du principe même de soin. J’imagine que vous serez défavorable à l’amendement, mais votre avis aura au moins le mérite d’être exprimé clairement : l’euthanasie pourra être pratiquée dans les maisons d’accompagnement et les Français sauront à quoi s’en tenir.

Si le deuxième texte est voté !

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 592.

Je propose une voie d’équilibre pour rassurer les collègues exprimant des craintes quant à l’objet des maisons d’accompagnement. Il s’agit de s’assurer que ces maisons ne seront pas détournées de leurs missions, qui sont centrées sur la prise en charge de personnes bénéficiaires de soins palliatifs mais dont l’état de santé ne nécessite pas une hospitalisation ainsi que sur l’hébergement de personnes en fin de vie pour ménager un temps de répit aux aidants. À cette fin, l’amendement vise à garantir que les médecins et infirmiers qui accompagnent une personne hébergée dans une telle structure et souhaitant bénéficier de l’aide à mourir ne participeront pas à cette procédure. Cet amendement d’équilibre me paraît de nature à sécuriser le personnel soignant.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est défavorable aux quatre premiers amendements et favorable à l’amendement no 592.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Sur l’amendement no 613, je suis saisie par les groupes Horizons & indépendants et La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Je rappelle que ces maisons sont des lieux de résidence, d’accompagnement, de soins et de prise en charge pour des patients qui, pour diverses raisons, ne souhaitent pas entrer dans une unité de soins palliatifs. Ces lieux accueilleront peut-être un médecin à temps partiel, en tout cas des soignants libéraux qui interviendront dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. Tous ces soignants pourront faire valoir une clause de conscience, comme ils le peuvent partout ailleurs. Leur interdire de proposer ou de pratiquer l’aide à mourir dans ces maisons me semble totalement inadapté ; pourquoi, dans ce seul lieu, les empêcher de satisfaire à une demande du patient à laquelle ils pourraient répondre partout ailleurs ? (Mme Danielle Simonnet applaudit.)Je ne vois pas pourquoi on devrait traiter les maisons d’accompagnement différemment des autres lieux et empêcher un médecin qui le souhaiterait d’accompagner un patient dans cette démarche. Je suis donc opposée à l’interdiction, étant entendu que les personnels médicaux ou paramédicaux impliqués pourront faire valoir leur clause de conscience. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Stéphane Delautrette.

Il convient de mesurer les conséquences qu’aurait l’adoption de tels amendements. Vous craignez que des personnes aient recours à l’aide à mourir au lieu de soins palliatifs, mais vos amendements pourraient avoir l’effet inverse de celui que vous recherchez : en interdisant la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, vous risquez de décourager les personnes souhaitant en bénéficier d’entrer dans une structure qui pourrait les accompagner dans une offre palliative. Elles se tourneront alors directement vers la procédure d’aide à mourir.Je trouve l’amendement de M. le rapporteur extrêmement dangereux pour l’examen du second texte à venir. En interdisant de fait à des professionnels de santé de pratiquer l’aide à mourir, son adoption remettrait en cause les débats que nous avons eus au sujet de la clause de conscience. Mme Dubré-Chirat l’a rappelé, tout professionnel de santé pourra faire valoir une clause de conscience ; si nous interdisons d’emblée cette pratique à certains professionnels, nous rendrons bancales toutes les discussions à ce sujet dans les deux propositions de loi. Je vous invite donc à voter contre tous les amendements. (M. Arnaud Simion applaudit.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Les quatre premiers amendements en discussion commune découlent logiquement des positions de leurs auteurs. Je respecte leurs convictions, mais si nous interdisons la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, que ferons-nous des résidents malades qui en formuleront la demande ?

Si la deuxième proposition de loi est votée !

Bien sûr ; j’allais d’ailleurs le préciser. Je rappelle également que les soins palliatifs sont si bénéfiques que les personnes qui les reçoivent demandent très rarement qu’on les aide à mourir. C’est le cas dans les USP et ce sera le cas dans les maisons d’accompagnement que nous avions, d’ailleurs, d’abord envisagé de nommer maisons de vie.Enfin, je peine à comprendre l’amendement de M. le rapporteur. Pourquoi retirer à des professionnels la faculté même de pratiquer l’aide active à mourir alors qu’ils pourront faire valoir leur clause de conscience s’ils souhaitent s’y refuser ? La maison Astrolabe, à Cahuzac-sur-Vère, compte un médecin généraliste ; même si les maisons d’accompagnement ne sont pas des structures médicalisées, elles disposent de temps médical et de temps infirmier. En interdisant cette pratique à certains professionnels, nous nous substituerions à leur conscience, ce que je trouve assez dangereux ; en outre, nous compliquerions l’accès à l’aide à mourir dans des territoires qui comptent peu de professionnels. Je voterai donc contre l’amendement no 592.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Le nombre de places en maison d’accompagnement sera limité. Je trouve dommage de ne pas garantir que la priorité sera donnée aux soins palliatifs plutôt qu’à l’aide active à mourir.

Ce n’est pas le lieu pour en débattre !

La procédure prévue dans la seconde proposition de loi n’instaure pas l’obligation de dispenser des soins palliatifs avant d’engager la procédure d’aide à mourir, mais simplement l’obligation de les proposer. Le patient n’est pas obligé d’y avoir recours. Ma réflexion a mûri grâce aux débats en commission ; je comprends la difficulté que poserait l’interdiction de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, étant donné qu’il s’agit d’un domicile. En revanche, j’aimerais qu’elle ne puisse être pratiquée que si des soins palliatifs ont effectivement été administrés. Je ne vois pas en quoi cela pose problème.Je n’anticipe pas non plus sur le second texte, puisqu’il prévoit que des soins palliatifs doivent être proposés mais pourront être refusés. Je pense que la place des patients qui souhaitent uniquement avoir recours à l’aide à mourir n’est pas en maison d’accompagnement. S’ils décident d’y avoir recours après avoir bénéficié de soins palliatifs, le cas est différent ; c’est d’ailleurs la raison d’être de ces structures que de prendre le temps nécessaire pour accompagner le patient.Mme la ministre m’a indiqué que ma demande pourrait être satisfaite dans le texte suivant, mais j’en doute, puisque je souhaite que les soins palliatifs soient non seulement proposés, mais obligatoires avant toute démarche d’aide à mourir.

La parole est à M. René Pilato.

Je m’étonne que Mme la ministre émette un avis favorable sur l’amendement no 592, car un tel avis est contradictoire avec ce que vous avez soutenu en réponse à M. Bentz. En admettant que le second texte soit voté, si vous considérez qu’une maison d’accompagnement est un domicile où les soins palliatifs ou l’aide à mourir peuvent être pratiqués, on ne peut pas exclure la participation des personnels de santé exerçant dans les maisons.Nous voterons donc contre tous ces amendements.

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Bien vu !

Nous en débattrons lors de l’examen du prochain texte. Cependant, vous glissez des amendements dans la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs pour faire peur. Derrière vos critiques sur les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, vous insinuez que ces maisons seraient essentiellement destinées à permettre l’exercice de l’aide à mourir.Revenons à des considérations élémentaires. Ces maisons d’accompagnement seront très utiles, car elles offriront une solution aux personnes qui ne souhaitent pas poursuivre ce qu’elles considèrent être un acharnement thérapeutique ou dont l’état ne nécessite pas une hospitalisation mais qui ne peuvent pas ou ne veulent pas rentrer chez elles pour des raisons qui leur sont propres. Les maisons d’accompagnement deviennent alors leur domicile. Toute personne en fin de vie, dont le pronostic vital est engagé, en phase avancée ou terminale d’une maladie, dont les souffrances physiques ou psychiques sont réfractaires à tout traitement doit être libre de penser sa fin de vie. En aucun cas, madame Gruet, les soins palliatifs ne peuvent être rendus obligatoires pour qui que ce soit car, dans notre pays, aucun soin ne doit l’être. En revanche, il est de notre responsabilité que notre système propose les soins palliatifs ainsi que l’accompagnement et qu’il informe les patients.En dernière instance, s’il répond aux critères, bien entendu, le patient doit pouvoir bénéficier de l’aide à mourir dans tout lieu qui serait son domicile, sans aucune exclusive.

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.

L’idéal serait que dans chaque département, outre les maisons d’accompagnement, il y ait une unité de soins palliatifs. En effet, les maisons d’accompagnement, entre l’hospitalisation et le domicile, sont des maisons de soin, d’accompagnement et de bien-être. À la fin d’une hospitalisation, le médecin peut ainsi proposer au patient une période de récupération, en quelque sorte, avant de rentrer à son domicile, ou le diriger vers une unité de soins palliatifs.Ensuite, il faut rappeler que si les soins palliatifs sont des soins, l’aide à mourir n’en est pas un.Nous voterons en faveur de l’amendement no 592 de M. Gernigon, car il reconnaît une sorte de clause de conscience.Je reviens sur ce qu’a dit Mme Simonnet à propos de l’acharnement thérapeutique. Un patient qui veut arrêter les traitements a parfaitement le droit de le faire, comme le prévoit la loi Claeys-Leonetti. Dans le tableau qu’elle propose pour distinguer entre la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès et l’euthanasie, la Haute Autorité de santé (HAS) établit que l’intention qui préside à la sédation est de soulager une souffrance réfractaire.

La parole est à Mme la rapporteure.

Il me semble que nous introduisons de la confusion là où il n’y en avait pas. En effet, la rédaction actuelle du texte me paraît tout à fait claire. Considérons ce qui se produira dans la vraie vie, si j’ose dire : qui ira dans ces maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ? Elles accueilleront d’une part des personnes qui sont à l’hôpital mais qui n’ont plus besoin d’y être et qui, pour différentes raisons, ne peuvent pas rentrer chez elles, d’autre part des personnes qui jusque-là étaient à domicile, notamment parce que leurs proches, épuisés, auront besoin de souffler un peu, si je peux le dire ainsi, pour un temps court. Dans les deux cas, les personnes malades seront très probablement soignées par une équipe d’hospitalisation à domicile ou une équipe mobile de soins palliatifs. Si, durant leur parcours de fin de vie, ces personnes demandent l’aide à mourir qui sera peut-être votée dans le prochain texte, en toute logique cette demande sera adressée aux soignants concernés, qui auront la possibilité d’exercer leur clause de conscience.Ainsi, si l’on s’efforce de considérer les choses dans leur ensemble, le problème que vous essayez d’inscrire dans la loi ne se posera que pour un très petit nombre de cas.

La parole est à M. le rapporteur.

Comme l’a souligné Mme la rapporteure Annie Vidal, il y a un risque de confusion. Pour l’éviter, je retire l’amendement no 592. (Mme Danielle Simonnet et M. René Pilato applaudissent.)

Je le reprends !

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais revenir sur quelques-uns des éléments qui ont été évoqués. Madame Gruet, vous nous interpelliez en soutenant qu’il fallait que ces maisons d’accompagnement soient essentiellement destinées à accueillir des personnes en soins palliatifs. C’est effectivement le cas. Cependant, il peut arriver que des personnes qui étaient dans des services de soins et qui n’ont pas accepté de soins palliatifs soient dans une situation qui ne leur permet pas de retourner à leur domicile et qui nécessite un accompagnement et des soins relevant de l’hospitalisation à domicile, même si ce cas est probablement rare. J’essaie de tirer le fil : peut-être qu’en arrivant dans la maison d’accompagnement, la personne acceptera qu’une équipe mobile de soins palliatifs l’accompagne. Nous devons apporter une diversité de réponses à des personnes malades se trouvant dans une situation extrêmement difficile et qui, pour des raisons matérielles – je choisis ce terme à dessein – ne peuvent pas rentrer chez elles.Ensuite, je remercie M. Gernigon d’avoir retiré l’amendement no 592.

Il a été repris, madame la ministre.

Je sais, mais je vous remercie d’avoir la gentillesse de me le rappeler. Étant donné les échanges que nous venons d’avoir, je considère qu’adopter l’amendement no 592 complexifie – M. le rapporteur me pardonnera ce terme – inutilement la situation. Comme l’a dit Mme la rapporteure Annie Vidal, toute personne accueillie dans une maison d’accompagnement bénéficie de soins d’équipes mobiles de soins palliatifs ou d’hospitalisation à domicile. Nous ne devons pas interdire à tel ou tel praticien de venir dans ces maisons d’accompagnement. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur l’amendement no 592 repris par M. Bazin.

Vous n’émettez jamais d’avis favorable sur mes amendements ! (Sourires.)

J’attends de pouvoir le faire ! (Sourires.)

La parole est à Mme Karine Lebon.

Premièrement, il me semble, chers collègues, que les amendements nos 415 et 4 sont satisfaits. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.) En effet, actuellement, l’aide active à mourir n’est pas autorisée par la loi. Nous en débattrons dans le texte suivant, mais pour le moment, ces amendements sont satisfaits et n’ont donc pas lieu d’être.Deuxièmement, vos amendements sont contre-productifs par rapport à vos objectifs. En effet, notre objectif à tous – nous pouvons être fiers que ce texte nous rassemble –, est d’améliorer l’accompagnement et les soins palliatifs. Avec ces amendements, vous risquez d’introduire de la conflictualité dans un texte qui nous rassemble ; cela me paraît vraiment dommage. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Ces débats sont assez instructifs sur la finalité des maisons d’accompagnement. Elles ne sont pas dénommées « maisons d’accompagnement et de soins palliatifs », mais « maisons d’accompagnement de soins palliatifs ».

Non !

Mais non ! Ce sont des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Certains de nos collègues soutiennent que des personnes pourraient venir dans ces maisons et refuser les soins palliatifs ; mais c’est contraire à la vocation de ces maisons, qui est de donner des soins palliatifs. (Protestations sur les bancs des groupes RN, EcoS et GDR.)

Exactement !

Qu’est-ce que des personnes qui ne veulent pas recevoir de soins palliatifs viendraient faire dans ces maisons ? C’est là que réside la subtilité en ce qui concerne la dénomination de ces maisons et nous devons être clairs sur cette question. Je ne sais pas si l’amendement no 592 sera voté ou non, mais je pense qu’il est important – au sens où nous savons que les déclarations de la ministre ici présente, et plus généralement les débats dans cet hémicycle, font foi –, de préciser…

Je viens de le faire !

…qu’il s’agit de maisons d’accompagnement de soins palliatifs et qu’elles ont vocation à recevoir des patients qui souhaitent des soins palliatifs. Dans l’intitulé, ce sont des maisons d’accompagnement de soins palliatifs.

Mais non ! Il ne fallait pas voter l’amendement no 591.

Je m’adresse donc à la ministre : les personnes qui viennent dans ces maisons sont-elles là pour bénéficier de soins palliatifs ?

La parole est à Mme la ministre.

Il me semble que Mme Vidal et moi avons déjà répondu sur ce point au cours de la discussion précédente, mais je vais m’efforcer de bien me faire comprendre, puisqu’il semble que les choses ne soient pas claires pour tout le monde. Ces maisons sont destinées à accueillir des patients dont la pathologie est extrêmement grave, qui ne relèvent plus des soins techniques d’un service hospitalier mais qui ne peuvent pas rentrer à domicile, soit parce que celui-ci n’est pas adapté, soit parce que ces personnes n’ont pas de proche aidant et que leur état médical ne leur permet pas d’être seules chez elles. De tels patients peuvent venir dans des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Non, « des maisons d’accompagnement de soins palliatifs » !

Si. Dans l’immense majorité des cas, parce que c’est sa volonté, le patient recevra des soins palliatifs. Si ce n’est pas sa volonté, il n’en recevra pas. On peut même imaginer qu’un patient arrive et reçoive des soins palliatifs pendant quelque temps, pour décider un jour qu’il ne veut plus en recevoir. Le mettriez-vous alors dehors ?

Non !

Il faut tirer le fil complètement. Là est la question, et c’est la raison pour laquelle nous avons retenu l’expression « maison d’accompagnement et de soins palliatifs ». Pour entrer dans ces maisons, il n’est pas nécessaire de demander des soins palliatifs. J’espère avoir été assez claire.

Tout à fait !

Je mets aux voix l’amendement no 592.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        86        Nombre de suffrages exprimés                83        Majorité absolue                        42                Pour l’adoption                33                Contre                50

Voici un point d’information sur l’avancement de nos débats. Pour cette importante discussion commune, au cours de laquelle il était nécessaire d’échanger les arguments, j’ai pris douze orateurs. La conférence des présidents a fixé un rythme de vingt-cinq amendements par heure pour tenir le calendrier des deux textes dans le temps imparti. Je ne serai pas aussi libérale pour la suite des débats, notamment pour l’article 10 sur lequel beaucoup a déjà été dit. Je vous invite à accélérer le rythme.

Ne soyez pas trop libérale, madame la présidente !

Surtout pas sur la fin de vie !

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 613.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable. J’ai moi-même déposé un amendement sur ce sujet lors des débats en commission. Les besoins estimés en soins palliatifs ne sont actuellement couverts qu’à hauteur de 50 %, alors même que le droit d’accès aux soins palliatifs reconnu par la loi Claeys-Leonetti suppose une couverture totale de ces besoins. L’absence de structures intermédiaires a pour effet un recours trop important à l’hospitalisation et à une prise en charge inadaptée.De telles structures existent pourtant. Je pense, par exemple, à une clinique privée à but lucratif de ma circonscription, dont l’unité de soins palliatifs est reconnue pour la qualité de ses soins, qui n’entraînent aucun coût supplémentaire.De plus, même si l’objectif n’est pas le même, je ne peux m’empêcher de faire le parallèle avec les maisons de convalescence proposées par certains établissements privés : les malades y sont accueillis avant leur retour à domicile pour s’y reposer et bénéficier d’un accompagnement. Je ne vois donc pas pourquoi on exclurait du champ du texte ces cliniques privées, qui sont reconnues et se soumettraient à un cahier des charges clair et précis sur les exigences de qualité de soins.

La parole est à M. le ministre délégué chargé des relations avec le Parlement, pour donner l’avis du gouvernement.

C’est un sujet important, qui a fait l’objet de nombreux débats en commission. Au regard de sa sensibilité et des risques éventuels, nous comprenons parfaitement que certains souhaitent exclure du dispositif les établissements privés à but lucratif.Toutefois, une telle mesure présente un risque constitutionnel : elle porterait atteinte à la liberté d’entreprendre et au principe d’égalité entre les gestionnaires selon qu’ils sont publics, privés à but lucratif ou privés à but non lucratif. De plus, le rapporteur vient de nous rappeler que des soins palliatifs, de même que des décisions d’arrêt de traitement ou de sédation profonde et continue, sont mis en œuvre de façon indifférenciée dans le public comme dans le privé lucratif ou non lucratif.Les structures que l’article 10 tend à créer seront évidemment soumises au régime d’autorisation préalable des ARS. Il va de soi que la puissance publique renforcera les contrôles de ces agences afin d’éviter toute dérive. Pour ces raisons, j’émets un avis favorable à l’amendement.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Nous avons abordé ce sujet sensible plusieurs fois l’an dernier – ainsi que cette année en commission –, ce qui me permet régulièrement d’appeler votre attention sur une anomalie contenue dans le code de l’action sociale et des familles : ce dernier ne donne aucune définition juridique des termes que nous utilisons tous les jours dans nos débats – je pense aux établissements publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif. Seule la partie réglementaire de ce code renvoie aux règles comptables qui s’appliquent spécifiquement aux établissements privés à but lucratif. Notre assemblée devra définir ces trois catégories d’établissements.Je suis opposé à l’amendement de ma collègue Agnès Firmin Le Bodo. Permettez-moi de rappeler le contexte dans lequel nous nous apprêtons à créer une dix-huitième catégorie d’établissements sociaux et médico-sociaux. La financiarisation des politiques de santé est un sujet de préoccupation pour beaucoup, dont le ministre de la santé et le président de la commission des affaires sociales. Nous partageons tous l’objectif de démarchandisation de certaines politiques publiques – crèches et Ehpad.Or le but d’un établissement privé lucratif est marchand, puisqu’il vise à dégager du profit pour rémunérer ses actionnaires et verser des dividendes. En excluant ces établissements, nous éviterons qu’une maison d’accompagnement de soins palliatifs soit suspectée d’alimenter des profits.Enfin, M. le ministre vient de mentionner la logique d’habilitation : c’est le seul outil qui fonctionne et qui donne les moyens d’agir à la puissance publique – ARS ou conseil départemental. Dans les Landes, Henri Emmanuelli et ses successeurs n’ont jamais délivré d’autorisations pour des Ehpad privés à but lucratif. C’est légalement possible, sans porter atteinte au principe de liberté de commerce et d’industrie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)

Sur l’amendement no 148, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Patrick Hetzel.

Je rejoins les arguments de M. Guedj. Il serait pertinent de limiter la création des maisons d’accompagnement de soins palliatifs aux établissements publics ou privés à but non lucratif. Autrement, cela créerait de la confusion. Les besoins existants seront déjà très difficiles à satisfaire, ne serait-ce que par manque de professionnels de santé. Les choses doivent être bien encadrées, afin d’éviter que certains établissements en tirent du profit. Je suis défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement no 613.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        86        Nombre de suffrages exprimés                83        Majorité absolue                        42                Pour l’adoption                15                Contre                68

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 148.