Amendement n° 1

La parole est à Mme la rapporteure.

Je rejoins un certain nombre des orateurs. J’ai d’ailleurs hésité à déposer un amendement de suppression de l’article 4, qui crée effectivement un droit opposable, sans que nous soyons certains d’être en mesure de le rendre vraiment opposable. Un autre argument plaidait en faveur de la suppression : la temporalité d’un recours ne pourra être que décalée par rapport à la situation d’un patient en attente de prise en charge en soins palliatifs. J’ai toutefois souhaité respecter le travail effectué, notamment l’année dernière. Aussi cet article figure-t-il toujours dans le texte.Cela dit, il y figure aussi parce qu’il prévoit la remise au Parlement d’un rapport évaluant la mise en œuvre de la stratégie décennale. Je suis très attachée à cette disposition, car davantage que le droit opposable, c’est le déploiement de la stratégie décennale dans tous ses aspects – non seulement l’allocation de moyens financiers, mais aussi la diversification de l’offre, la reconnaissance de la filière ou encore le développement de la formation – qui garantira l’effectivité de l’accès aux soins palliatifs.

Je suis saisi de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement no 538, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire ; sur l’amendement no 609, par le groupe Horizons & indépendants ; sur le sous-amendement no 776, par le groupe UDR ; sur l’amendement no 393, par le groupe Rassemblement national. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Karen Erodi, pour soutenir l’amendement no 538.

Nous voulons sanctuariser le droit universel à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Or pour se donner les moyens d’un accès effectif à la dignité des derniers instants, deux outils sont à notre disposition : d’une part, la stratégie décennale, qui permet de déployer des moyens sur le territoire ; d’autre part, un arsenal juridique permettant de faire valoir ce droit au cas où il serait floué.À ce stade, le texte prévoit un recours auprès de l’ARS, puis la saisine des instances compétentes si aucune solution n’est trouvée dans un délai fixé par décret. Par cet amendement, nous souhaitons uniformiser le cadre relatif au contentieux, en réunissant dans un même article les dispositions relatives au droit opposable. Surtout, nous voulons adapter la procédure au caractère urgent de l’accès aux soins palliatif ; c’est un impératif d’égalité et de justice. Il faut donc prévoir une procédure rapide et spéciale permettant au juge d’ordonner, en quelques heures, l’admission dans une unité dédiée.Pour éviter une explosion des recours contentieux, chers collègues, il ne tiendra qu’à vous d’allouer les moyens indispensables pour garantir l’accès aux soins palliatifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez en réalité de modifier profondément la rédaction de l’article. La fusion des voies de recours n’est pas inintéressante, mais votre amendement tend aussi à supprimer le rapport évaluant la mise en œuvre de la stratégie décennale, auquel je suis, je vous l’ai dit, attachée.En commission, nous étions convenus de regrouper en un seul endroit les différentes demandes de rapport sur le déploiement des soins palliatifs, qui figuraient aux articles 4, 9 et 9  bis. L’article 9 n’ayant pas été adopté en commission, je proposerai un amendement à l’article 4 pour faire ce regroupement.J’émets un avis défavorable sur l’amendement no 538.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je voudrais d’abord réagir aux commentaires liminaires de MM. Guedj, Hetzel et Vigier à propos de l’article 4. Nous abordons effectivement un sujet clé : le développement des soins palliatifs dans notre pays. Les uns parlent de droit opposable, les autres de loi de programmation. Dans tous les cas, chacun veut sécuriser un investissement qui nous permette de disposer d’unités de soins palliatifs, de lits identifiés de soins palliatifs et de places de soins palliatifs en Ehpad ; bref, chacun veut que l’on soit à même de répondre aux besoins du pays. Or force est de constater que nous accusons du retard en certains endroits.La stratégie décennale prévoit 100 millions d’euros supplémentaires par an. À cet égard, je le répète, la formation est un élément indispensable. En effet, pour ouvrir des services ou déployer les soins palliatifs dans les Ehpad, nous avons besoin d’hommes et de femmes exerçant leur art dans ce domaine. D’ailleurs, si l’examen de ce texte permet de mettre la lumière sur cette spécialité et incite des personnes à s’orienter vers elle, nous aurons fait œuvre utile.J’en viens à l’amendement de Mme Erodi. Les ARS sont garantes de l’organisation des soins et de l’effectivité du droit de bénéficier d’un accompagnement et de soins palliatifs. Je ne crois pas que supprimer ce rôle soit une solution. Il ne revient en aucun cas au juge de déployer sur le territoire les services et les personnels de santé.

En fait, c’est une garantie pour que l’exécutif exécute !

Si je comprends la volonté de rendre ce droit vraiment opposable, ce sont surtout les professionnels qui importent. Nous devons leur fixer des objectifs, qu’il nous appartient de suivre et de contrôler. Nous avons besoin des professionnels pour organiser l’offre de soins sur le territoire, raison pour laquelle je suis défavorable à l’amendement.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur général Thibault Bazin.

Je dois plaider coupable pour le contenu de l’article 4.

Tu peux !

En effet, je suis l’auteur de l’amendement qui, l’année dernière, a introduit ce droit opposable dans le projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et à la fin de vie. Je tiens à rassurer M. Vigier : mon objectif était non de favoriser une judiciarisation, d’autant moins souhaitable que les personnes concernées sont proches de la fin de leur vie, mais d’obliger notre système de santé à ne plus considérer les soins palliatifs comme une option.Les ARS, en particulier, ne doivent pas les considérer comme une option lorsqu’elles sont appelées à arbitrer et à allouer les moyens. La mission d’évaluation de la loi Claeys-Leonetti et le rapport de la Cour des comptes sur le sujet ont souligné que certains budgets dédiés aux soins palliatifs n’étaient pas consommés et étaient dès lors réaffectés en cours d’année pour financer d’autres besoins.Quand quelqu’un se fait renverser dans la rue, on ne se pose pas la question : le système de santé s’oblige à lui porter secours. De la même manière, lorsque l’état de santé d’un patient le requiert – et qu’il en fait la demande –, il faut que nous puissions lui assurer un accès aux soins palliatifs. Faisons en sorte que les lits identifiés en soins palliatifs ne soient plus considérés comme une variable d’ajustement par les responsables des établissements de santé. Évidemment, il faudra des moyens et, j’en conviens, madame la ministre, cela prendra du temps.Nous souhaitons l’adoption de la proposition de loi, mais ce n’est pas pour demain, car nous n’en sommes qu’au début de la navette parlementaire. L’article 4 a pour but d’inciter le système de santé, notamment les ARS, à arbitrer en faveur des soins palliatifs. Il vise à créer une obligation, sans pour autant judiciariser. Quant à l’amendement de Mme Erodi, je n’y suis pas favorable, parce qu’il supprime le recours amiable devant l’ARS, pourtant chargée de cet arbitrage. Il vaut mieux conserver la rédaction actuelle.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Pourquoi croyons-nous au droit en général – au sens de « droit à quelque chose » ? Parce que reconnaître un droit, c’est toujours dire à la population qui en est bénéficiaire qu’elle peut légitimement se mobiliser pour obtenir son application réelle.Dans l’histoire de France – qu’il s’agisse de santé, d’éducation ou de social –, c’est toujours la proclamation du droit qui a entraîné la mise en œuvre des moyens nécessaires à son effectivité. Le droit, toujours, précède sa concrétisation matérielle.On entend dire qu’un tel droit serait difficile à mettre en œuvre et demanderait un effort à la nation. C’est vrai : imaginons d’ailleurs un pays où des gens feraient la loi et où d’autres veilleraient à son exécution – ce qu’on pourrait appeler un exécutif ! (« Bonne idée ! », « C’est malin ! », « Pas bête ! » sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Il faudrait alors le contrôler ! (Sourires.)

Je soumets au débat, au cas où, ce qui pourrait être un principe républicain : on vote un texte de loi, et les responsables, au gouvernement, l’exécutent. Avec la séparation des pouvoirs et ce genre de choses, ça pourrait ne pas trop mal marcher ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)L’amendement no 538 ne remet pas en cause l’évaluation de la mise en œuvre de la stratégie décennale, car cette évaluation est prévue par plusieurs articles ultérieurs – on pourra voter dans cette perspective les amendements à venir de Mme la rapporteure, et la navette parlementaire permettra également d’y revenir.La seule question qui reste est celle des manières de rendre ce droit effectif. Nous sommes au milieu du gué. Nous avons, avec des collègues du groupe Droite républicaine, proclamé un droit opposable aux soins palliatifs : c’est le signe d’un large accord sur ce principe. Mais comment le réaliser ? Nous proposons, tout simplement, un recours en référé devant les juges. Un droit, c’est une base juridique et des institutions auprès desquelles on peut exiger son application. Aux termes de notre amendement, le juge pourra ordonner « toutes mesures nécessaires », dans l’État de droit, pour donner à la personne, sous quarante-huit heures, la place que requiert son état de santé.Voter cet amendement, c’est proclamer que la nation doit mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour garantir à chaque personne qui y est éligible une place en soins palliatifs. C’est un droit fondamental. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Chers collègues, si vous pensez que tous les citoyens et toutes les citoyennes qui en ont besoin doivent avoir accès aux soins palliatifs, votez cet amendement.Il donne tout son sens à la notion de droit opposable. Il n’y a pas de droit qui soit opposable sans que son effectivité soit garantie par des recours – et des recours rapides. C’est tout l’intérêt de cet amendement qui prévoit une procédure rapide et spécifique répondant à la nécessité de statuer en urgence, en cohérence avec les besoins du malade. Il donne au juge le pouvoir de prendre « toutes mesures nécessaires », dans un délai de quarante-huit heures. Si une personne n’a pas accès aux soins palliatifs, le recours au juge rendra cet accès effectif. Si nous adoptons le droit opposable sous cette forme, l’exécutif sera contraint de garantir l’accès aux soins palliatifs sur l’ensemble du territoire.Je n’oublie pas, madame la ministre, et ce sera l’objet de batailles à venir, que vous avez divisé par deux, en commission, les moyens alloués à la stratégie décennale. Je sais bien que les choses ne se jouent pas dans ce texte, mais dans le PLFSS. C’est là, néanmoins, un très mauvais signal : nous devons assumer d’engager des moyens à la hauteur des besoins. Si l’on en vient à constater un retard sur le terrain et si la stratégie décennale s’avère insuffisante par rapport aux besoins réels, ce sera aux parlementaires que nous sommes de réajuster ce qui doit l’être, dans le PLFSS, et d’aller bien plus loin que la stratégie décennale.Tous ces éléments manquent au Dalo pour qu’il soit véritablement un droit opposable. En particulier, les recours en justice ne sont pas assez contraignants. Cela révèle l’incurie des politiques gouvernementales qui se sont succédé en matière de logement. Sur les soins palliatifs, soyons à la hauteur de ce qu’on annonce ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

C’est un amendement important, et je vais donc accorder de nouvelles prises de paroles – mais nous devrons reprendre, après, notre rythme de croisière.

Tant que la croisière s’amuse ! (Sourires.)

La croisière peut aussi reprendre sérieusement.La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Nous tenons à ce que tous nos concitoyens qui en ont besoin puissent accéder aux soins palliatifs. C’est notre engagement à tous et celui du gouvernement avec la stratégie décennale. Si je suis en désaccord avec l’article 4 et avec la notion de droit opposable, c’est que je n’ai pas envie de me faire plaisir en faisant semblant de proclamer un droit dont on ne pourra pas – on le sait bien – garantir l’effectivité partout et dans toutes les situations.La ministre l’a très bien expliqué : l’argent ne suffira pas,…

Il en faut !

Oui, il en faut, et la stratégie décennale est nécessaire, notamment pour rendre attractive la filière. Mais il faut aussi former des médecins, des infirmières et des professionnels qui entourent les patients qui en ont besoin.

Bien vu !

Contrairement à vous, je ne crois pas qu’il suffira que le gouvernement ou l’ARS déclarent qu’il faut, à tel moment, trouver un lit pour tel patient. S’il n’y a pas de lit, il n’y en a pas. De même, s’il n’y a pas de professionnels, une baguette magique ne les fera pas apparaître.M. Clouet affirme qu’il suffit que la loi proclame un droit pour qu’il soit appliqué.

Je n’ai pas dit ça !

Permettez-moi de vous rappeler que Simone Veil, il y a de nombreuses années, avait fait inscrire dans la loi que chaque malade sortant d’une hospitalisation devait recevoir un compte rendu d’hospitalisation – un principe très important. Cette mesure a, depuis, été réinscrite par trois fois dans différents textes de loi. Or combien de malades reçoivent effectivement ce compte rendu ?

Il faut l’imposer !

Battons-nous pour améliorer la situation et rendre cette filière attractive, afin d’accroître le nombre de professionnels. Mais ne judiciarisons pas les choses, comme le droit opposable conduirait à le faire. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR et sur quelques bancs du groupe Dem.)

La parole est à M. Christophe Bentz.

Pour notre part, nous sommes très attachés au droit opposable aux soins palliatifs. L’article 4, issu d’un amendement de notre collègue Bazin et que nous avons arraché de haute lutte, l’an dernier, en commission, donne toute sa consistance et toute son ambition au texte dans son ensemble.Votre amendement de réécriture, madame Erodi, est intéressant : il faciliterait les recours contentieux, partant du principe que l’injonction de prise en charge adressée à l’ARS sera de peu d’effet – nous pensons justement que les ARS sont totalement inefficaces.Nous préférons toutefois la rédaction actuelle de l’article 4, aussi imparfaite soit-elle. Les amendements à venir pourront rendre plus ambitieux encore ce mécanisme de droit opposable aux soins palliatifs. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

C’est la question que j’avais posée l’année dernière !

…ou allez-vous continuer à les alimenter directement, pour 100 millions – ajoutant alors, pour poursuivre le déploiement de la stratégie décennale, 100 nouveaux millions ?Avez-vous donc prévu, au bout du compte, les 5 milliards et quelques nécessaires au déploiement tant attendu des soins palliatifs ? J’aurais besoin de précisions à ce sujet : nous ne sommes pas toujours d’accord sur les chiffres, et ces chiffres-là sont très importants.

Madame Runel, vous avez déposé un sous-amendement, mais trop tardivement : nous sommes déjà très engagés dans la discussion de l’amendement. Je vous donne en revanche la parole.

Un droit, c’est une liberté, une prérogative à laquelle nous devrions tous pouvoir accéder. Il ne faut pas que nos concitoyens renoncent à se soigner. S’il n’y a pas de lit, comme je l’entends, il faut en ouvrir. S’il n’y a pas de médecin, il faut en former et en recruter. (Exclamations sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)

Si c’était si simple !

C’est du pipeau, tout ça !

Soyons ambitieux, essayons d’améliorer l’accès aux soins palliatifs, essayons de créer un hôpital accessible à tout le monde, véritable force pour notre pays et pour les malades qui en ont besoin. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC. – M. Tristan Lahais applaudit également.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Je voterai contre cet amendement. Comme Mme Rist l’a dit, on peut toujours écrire ce que l’on veut dans la loi. Si, pourtant, nous débattons aujourd’hui des soins palliatifs – sujet qui ne relève pas vraiment de la loi, on peut le dire entre nous –, c’est bien parce que, alors que nous les avons fait figurer dans la loi Claeys-Leonetti de 2016 et dans la loi Leonetti de 2005, nous n’avons pas formé les professionnels aux soins palliatifs, comme l’ont relevé Mme la ministre et Mme Rist.

Eh oui !

Vous avez commencé, monsieur Bazin, à faire un demi- mea culpa sur le droit opposable, en disant que vous ne vouliez pas judiciariser. Mais créer un droit opposable, c’est nécessairement judiciariser ! Telle est la conséquence de l’amendement adopté à votre initiative en avril dernier,…

Voilà !

…dont l’idée était – je la comprends – d’obliger les hôpitaux qui le refuseraient à créer une unité de soins palliatifs.L’enjeu est de former des personnels pour que nos concitoyens puissent accéder aux soins palliatifs – ce que nous voulons tous. En revanche, ne leur faisons pas croire que l’instauration d’un droit opposable et la judiciarisation déboucheront sur la création d’unités de soins palliatifs et rendront effectif l’accès à ces soins – ce serait leur mentir. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs du groupe EPR.)

Exactement !

La parole est à Mme la rapporteure.

C’était bien une division par deux par rapport à notre amendement !

Mais la rapporteure, si !

Je l’assume.

Cela ne va pas nous aider !

Nous sommes ce soir près de 200 députés présents dans l’hémicycle, ce qui témoigne de l’intérêt que vous portez à ce sujet. Il y a cependant un bruit de fond incessant qui rend difficile l’écoute des débats. Je vous demande donc d’éviter les conversations entre vous.La parole est à Mme la ministre.

Je remercie Mme la rapporteure, qui me donne l’occasion de dire à Mme Simonnet qu’en aucun cas le gouvernement n’a divisé par deux les montants alloués à la stratégie décennale. À la fin de la séance de cet après-midi, madame Simonnet, vous aviez déjà affirmé que c’était le gouvernement qui avait voulu que l’Assemblée ne siège pas dimanche. Respectons les faits. Le gouvernement n’a rien à voir avec l’annulation des séances prévues dimanche : nous n’avons fait qu’accepter la demande de la conférence des présidents. Le gouvernement n’y est pour rien non plus si la commission a divisé par deux les montants du tableau figurant à l’article 7, les ramenant aux 100 millions par an prévus par la stratégie décennale.

C’est la Macronie dans tous les cas !

Cela me permet de vous répondre également, monsieur Lecoq : nous allons en effet rebaser les crédits chaque année, avec 100 millions supplémentaires. C’est nécessaire si nous voulons que ce plan soit parfaitement efficace.La difficulté, Mme Rist l’a rappelé, reste celle de la formation. Vous connaissez les chiffres : l’année 1992, avec seulement 3 500 médecins formés, a été la plus noire en la matière. En 2015, nous en étions à 8 149 médecins, et ce n’est que maintenant que nous allons revenir à 10 000 médecins par an.

Ça fait huit ans que vous êtes là !

Je veux bien, madame Simonnet, qu’on parle d’impuissance et qu’on use de slogans tels que « Faisons ! » ou « Ayons la volonté ! », mais voici les chiffres relatifs aux choix des internes : en 2019, sur les 100 postes ouverts en médecine palliative, seuls 38 ont été pourvus ; en 2020, 57 postes sur 105 ; en 2021, 53 sur 107 ; en 2022, 63 sur 107 ; en 2023, 59 sur 106 ; en 2024, 57 sur 112. Voilà le problème !

Il va falloir réguler !

Nous ne devons pas mentir aux Français : la difficulté de recrutement est réelle. Il faut rendre ces spécialités plus attractives pour amener les internes à s’y engager. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR, Dem et HOR.)

Je mets aux voix l’amendement no 538.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        214        Nombre de suffrages exprimés                213        Majorité absolue                        107                Pour l’adoption                75                Contre                138

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 609 qui fait l’objet d’un sous-amendement no 776. Je rappelle que l’amendement et le sous-amendement seront soumis à un scrutin public.

Comme la rapporteure, j’aurais aimé que l’article 4, qui crée un droit opposable aux soins palliatifs, soit supprimé. Cependant, il prévoit l’évaluation de la mise en œuvre de la stratégie décennale, évaluation que notre démarche doit intégrer. L’amendement vise à clarifier au moins la rédaction de l’alinéa 3, incompréhensible en l’état. C’est donc un amendement de cohérence, qui cherche à améliorer la lisibilité du texte.

La parole est à Mme Hanane Mansouri, pour soutenir le sous-amendement no 776.

Ce sous-amendement rédactionnel vise, une nouvelle fois, à protéger ce texte qui concerne les soins palliatifs de toute tentative d’y intégrer, par maladresse ou, pire, volontairement, l’euthanasie et le suicide assisté. Le terme d’accompagnement, on l’a dit à plusieurs reprises, est trop flou : je crains qu’il ne permette de créer un lien avec le prochain texte à l’ordre du jour, consacré à l’aide à mourir. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR et sur quelques bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Firmin Le Bodo, vous souhaitez réécrire l’alinéa 3 en supprimant la mention de la garantie d’accès aux soins palliatifs et celle du rôle des ARS, pour ne garder que la voie de recours. Je comprends votre volonté de clarification, mais votre amendement no 615, qui sera présenté plus tard, tend aussi à supprimer cette voie de recours. Pour tout vous dire, j’aimerais donner un avis favorable à l’amendement no 615, mais l’adoption de l’amendement no 609 le ferait tomber. Je vous suggère donc de retirer le no 609 au profit du no 615.

Madame Firmin Le Bodo, maintenez-vous l’amendement no 609 ?

Oui, monsieur le président.

Dans ce cas, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. René Pilato.

On voit là toute l’hypocrisie du fonctionnement de l’Assemblée… On est en train de détricoter le droit opposable par petits bouts, d’abord avec l’amendement no 609, puis avec le no 615. Chers collègues, prenez le temps de les lire et d’en mesurer les conséquences ! Cette méthode n’est pas honnête. Vous auriez pu déposer un amendement de suppression – cela aurait été clair et net –, mais procéder ainsi, par petites touches, n’est pas digne du débat qu’attendent nos compatriotes. Si vous ne voulez pas que les ARS garantissent l’accès aux soins palliatifs, qui le fera ? Qui appliquera le droit opposable ? Personne. Chers collègues, il faut rejeter ces amendements !

La parole est à M. Yannick Monnet.

L’amendement no 609 n’est pas anodin. Mentionner un droit et garantir l’effectivité d’un droit, ce n’est pas du tout la même chose, et vous le savez très bien !La question du droit opposable aux soins palliatifs est cruciale : comment pouvez-vous en rabattre sur l’accès aux soins palliatifs et, dans le même temps, proposer un texte sur l’aide à mourir ?

Eh oui !

Pour moi, ce n’est pas possible. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe DR.) Si l’on veut ouvrir l’aide à mourir, on doit être irréprochable sur l’accès aux soins palliatifs. Sinon, ce n’est plus le même débat et le sens du texte suivant n’est plus le même non plus.

Exactement ! Bravo ! Évidemment !

Le droit aux soins palliatifs est plus qu’un droit : c’est la garantie que l’aide à mourir est un recours ultime. Si vous renoncez à l’effectivité de l’accès aux soins palliatifs, le deuxième texte change de signification.

Tout à fait !

Très juste !

Oui, ça change tout !

La parole est à Mme Stéphanie Galzy.

Les disparités territoriales en matière de soins palliatifs sont réelles. Avant même de repenser la fin de vie, nous devrions nous assurer que chaque Français peut se soigner dignement et sans obstacles. Les déserts médicaux s’étendent, privant des milliers de citoyens d’un suivi médical adéquat. Un malade ne devrait jamais voir son état s’aggraver faute de médecins ou d’un accès rapide à un soin essentiel.Comment peut-on concevoir un accompagnement serein en fin de vie alors que, dans bien des régions, il est difficile de consulter un généraliste ou un spécialiste ? (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Comment parler de choix éclairé si les patients ne bénéficient pas du soutien médical nécessaire pour envisager leur avenir avec lucidité et confiance ?

Il fallait voter pour le renforcement du droit opposable !

Il est urgent de renforcer notre système de soins et d’assurer une couverture médicale équitable sur tout le territoire. L’accès aux soins ne doit pas être un privilège réservé à ceux qui vivent près des grands centres hospitaliers. (Les exclamations s’amplifient.) Avant toute réforme sur la fin de vie, nous devrions nous engager pleinement dans la lutte contre les déserts médicaux, pour que personne ne se retrouve seul face à la maladie par manque de médecins ou de moyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

La parole est à M. Philippe Juvin.

En ce qui concerne l’amendement de Mme Firmin Le Bodo, la garantie du droit de bénéficier de soins palliatifs est très théorique : on ne sait pas quel budget on votera dans dix mois,…

Ni même si on le votera !

… a fortiori dans dix ans. Il y a donc une faiblesse consubstantielle à la loi. Si, en plus, on retire la mention de cette garantie, le texte ne servira qu’à nous faire plaisir. Il ne faut donc pas adopter cet amendement.Quant à vous, madame Mansouri, je pense que vous faites une grave erreur d’appréciation en voulant supprimer la mention de l’accompagnement. En fin de vie, les enjeux vont bien au-delà des soins palliatifs : en Ehpad, où meurent 25 % des Français, le problème principal, c’est l’absence de personnel pour vous laver, pour vous donner les comprimés à la bonne heure, pour vous donner à manger.

Il a raison !

Le problème excède donc largement celui des soins palliatifs et renvoie à l’accompagnement général. On observe une profonde paupérisation de la fin de vie, partout en France et particulièrement dans les Ehpad. La suppression du terme « accompagnement » affaiblirait beaucoup les garanties que nous essayons d’apporter. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)

Je mets aux voix le sous-amendement no 776.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        218        Nombre de suffrages exprimés                215        Majorité absolue                        108                Pour l’adoption                73                Contre                142

Mme Firmin Le Bodo m’indique qu’elle retire l’amendement no 609.

Je suis saisi de deux amendements, nos 393 et 245, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 393.

Je suis étonné du retrait de l’amendement no 609. Néanmoins, madame Firmin Le Bodo, j’ai été agréablement surpris de vous voir proposer la suppression du rôle des ARS dans la garantie d’accès aux soins palliatifs. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)Nous soutenons entièrement le droit opposable aux soins palliatifs.

Ce n’est pas vrai !

À cet égard, la rédaction de l’article 4 nous semble loin d’être parfaite, et nous souhaitons l’améliorer grâce à nos amendements. Le fait que l’accès aux soins palliatifs soit garanti par les ARS nous inquiète, car ce n’est ni le bon échelon ni la bonne structure. Ces agences sont inefficaces, lointaines et déconnectées du terrain. C’est pourquoi l’amendement no 393, mieux-disant que l’amendement suivant de notre collègue Sitzenstuhl, vise à confier cette responsabilité aux services déconcentrés de l’État dans le département. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

La parole est à M. Charles Sitzenstuhl, pour soutenir l’amendement no 245.

Il s’agit de réfléchir à l’effectivité du droit de bénéficier de soins palliatifs. Aux termes de la deuxième phrase de l’alinéa 3, les ARS « garantissent l’effectivité de ce droit ». Il serait bon, madame la rapporteure, madame la ministre, que vous nous expliquiez la manière dont elles s’acquitteront de cette tâche, lorsque des citoyens souhaiteront avoir recours à ces soins.Les ARS font l’objet de beaucoup d’interrogations, dans cet hémicycle comme au sein de la population ; bien des Français ne savent d’ailleurs pas ce qu’elles sont. C’est pourquoi l’amendement no 245 tend à ajouter, aux côtés des ARS, les préfectures, autrement dit les représentants de l’État dans le département.Pour que l’effectivité de ce droit soit garantie, le recours doit pouvoir être déposé auprès d’administrations connues et identifiées par l’ensemble de nos concitoyens – c’est le cas des préfectures. Le travail des ARS n’est d’ailleurs pas complètement déconnecté de celui des autres services de l’État, et inversement. Nous devons avoir une discussion sur la manière concrète dont les administrations déconcentrées de l’État garantiront, sur le terrain, l’effectivité de ce droit.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?

Ils ont le même objectif, à une nuance près : M. Bentz souhaite remplacer les ARS par les préfets ; M. Sitzenstuhl, ajouter les seconds aux côtés des premières. Nous avons déjà eu cette discussion en commission. Je rappelle que ce sont les ARS, et non les préfets, qui sont chargées de déployer la politique nationale de santé sur le territoire. Il n’est donc pas pertinent d’en supprimer la mention ; et y ajouter les préfectures serait source de confusion.Si un patient a besoin d’être pris en charge par une équipe de soins palliatifs, mais qu’il n’y a pas de lit disponible dans les unités ou services dédiés, que fera le médecin ? En premier lieu, il se tournera vers l’ARS pour voir s’il est possible d’organiser une hospitalisation à domicile ou de mobiliser une équipe mobile de soins palliatifs qui pourrait l’accompagner. Il n’ira pas poser cette question au préfet ; et s’il le fait, sans faire offense au préfet, celui-ci aura du mal à répondre. Il faut donc en rester à la rédaction actuelle.Quant à savoir comment les ARS déploieront la stratégie décennale, elles feront comme elles font toujours lorsque des lois sont votées, des décrets pris ou des circulaires diffusées : elles la mettront en application dans leur ressort. Parmi les exemples récents, on peut mentionner la création des CPTS – la mesure la plus importante de ces dernières années. Nous savons tous que, lorsqu’un territoire compte une CPTS labellisée, les choses marchent beaucoup mieux. Les ARS appliqueront donc, comme elles en ont l’habitude, la stratégie nationale de santé.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Ces amendements visent à placer sous la responsabilité du préfet des actions relevant actuellement de l’ARS. L’activité d’une agence régionale est déclinée à l’échelle de chaque département, et vous comprendrez que je ne souhaite pas voir ainsi mettre en doute le travail d’hommes et de femmes engagés.Évidemment, dans tous les territoires, il peut y avoir des endroits où les choses fonctionnent très bien, d’autres où elles fonctionnent moins bien – pour apporter des corrections, il est important de le dire. En revanche, généraliser serait extrêmement difficile, car c’est le travail de coordination qui nous permet de nous situer précisément à l’échelle d’un territoire, de voir avec l’hôpital comment hospitaliser à domicile, avec les CPTS comment s’organiser en ville, et de réfléchir à l’organisation avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT).Ce maillage doit permettre de répondre aux attentes en matière de soins palliatifs. On peut se poser la question de l’organisation territoriale, mais elle souffre déjà des exceptions. Je citerai un exemple : en cas de crise sanitaire, le préfet de département ou de région, selon l’importance des événements, est systématiquement responsable de la coordination de l’ensemble des services de l’État. Encore une fois, cette coordination existe. Si, demain, vous supprimiez les ARS, vous rendriez à l’État tout le médico-social : êtes-vous certains que les choses se passeraient mieux ? Je laisse la question ouverte.Je suis défavorable aux deux amendements.

J’ai quatre demandes de prise de parole, ce qui devrait suffire à nous éclairer. La parole est à Mme Justine Gruet.

Les amendements me poussent à m’interroger au sujet du fonctionnement de notre système de santé et des difficultés que l’on peut rencontrer s’agissant de la lisibilité de sa gestion administrative. Une commission d’enquête du Sénat a fait, en 2022, un excellent travail sur ce sujet. Je me contenterai de citer quelques sigles qui vous parleront, alors que les Français ignorent complètement ce qu’ils recouvrent : CPTS, CLS, CTS, PRS, GHT.Concernant l’investissement financier en faveur des soins palliatifs, pourriez-vous nous dire, madame la ministre, quelle part reviendra réellement aux soins et à nos professionnels de santé, et quelle part sera finalement diluée dans cette gestion administrative ?Un autre enjeu essentiel réside dans la prise en charge de la perte d’autonomie. Nous avons parlé des disparités territoriales en matière de soins palliatifs. Selon notre GIR – groupe iso-ressources –, c’est-à-dire notre degré de dépendance, nos revenus et surtout notre département de résidence, le reste à charge est différent. Au contraire, lorsque nous relevons de la branche maladie, quel que soit notre niveau de revenu, notre état de santé, l’endroit du pays où nous nous trouvons, nous serons pris en charge de la même manière. Peut-être faudrait-il tout simplement revoir notre modèle de financement de la perte d’autonomie ? Il y a d’ailleurs là un lien avec l’accompagnement à domicile des personnes les plus vulnérables.Enfin, s’agissant de la mise en application et de la question qui doit faire quoi, peut-être devrions-nous seulement faire confiance à nos soignants et leur permettre de se coordonner à l’intérieur de leur service hospitalier, entre eux dans la médecine libérale, en vue d’une réelle efficience des soins palliatifs, au plus près des administrés.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

La parole est à M. Julien Odoul.

Non, les ARS ne font pas « un très bon travail » ! Il suffit d’interroger nos concitoyens, particulièrement dans les départements ruraux,…

Eh oui !

…qui ont subi les fermetures de services hospitaliers, les fermetures de maternités, les fermetures d’urgences de nuit, les suppressions de lits, qui ont vu les services de santé désossés par ces technostructures. Non, les ARS ne font pas un très bon travail ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN et UDR.)Elles sont le symbole de la politique de casse sanitaire et de rentabilité, imposée et pilotée par les différents gouvernements ; elles ont eu des objectifs, qui ont conduit à la désertification de territoires entiers. Cela, madame Vautrin, c’est aussi votre bilan et celui des gouvernements que vous avez soutenus ! (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Et vous, vous étiez où quand il fallait voter contre ce gouvernement ?

En matière de discrédit, on ne fait pas pire que les ARS.Associer les soins palliatifs, dont le modèle, étranger à la rentabilité, est celui de la bienveillance et de l’accompagnement, à de la bureaucratie, à des objectifs de rentabilité, revient à les condamner ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Permettez-moi, collègues, de trouver certaines interventions limite agaçantes.

Les vôtres, oui !

Des parlementaires nous expliquent, la bouche en cœur, qu’ils sont pour un droit opposable aux soins palliatifs ou qu’il faut garantir leur effectivité. Sans doute les mêmes roupillaient-ils lorsqu’ils ont repoussé, il y a dix minutes, la création d’une voie de recours devant les juges. Vous nous dites : « C’est terrible, on ne sait pas comment concrétiser les choses ! » Et vous avez voté non à l’amendement de La France insoumise, qui prévoyait une voie de recours, avec une décision prise en référé dans les quarante-huit heures ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)Le collègue Sitzenstuhl affirme qu’il faut une administration connue du citoyen : est-ce que les tribunaux, par exemple, ne feraient pas l’affaire ? Vous devriez connaître, monsieur Sitzenstuhl, il y en a un à 150 mètres de votre permanence, à Sélestat. (Sourires.) C’est ce que l’on appelle la proximité réelle !M. Odoul déclare que c’est à cause des ARS que l’on ferme des maternités, des lieux de santé ; non, mais c’est à cause du budget de la sécurité sociale, que vous avez laissé passer en refusant de voter pour la censure ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Karine Lebon applaudit également. – Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

Vous, vous avez voté pour Macron !

Chaque maternité fermée, chaque lit supprimé, chaque soignant sous-payé l’est par votre faute, monsieur Odoul, par vos votes, par votre refus de censurer le gouvernement. (Les exclamations sur les bancs du groupe RN se prolongent jusqu’à la fin de l’intervention de M. Hadrien Clouet.) Vous êtes de A à Z, du premier au dernier centime, les complices des budgets de la sécurité sociale ! Réveillez-vous, comprenez ce que vous avez voté, cessez de vous en prendre aux fonctionnaires qui font ce qu’ils peuvent sur le terrain, alors que vous leur coupez les vivres ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Revenons-en au texte, chers collègues.

Madame Runel, vous souhaitiez faire un rappel au règlement ?

Il se fonde sur l’article 124 de notre règlement : « Lorsque le président de la République, sur proposition du gouvernement – je ne suis pas sûre que le gouvernement lui ait proposé quoi que ce soit ! –, décide de soumettre au référendum un projet de loi dont l’Assemblée est saisie, la discussion du texte est immédiatement interrompue. » Je vous pose donc la question, madame la ministre : alors que nous débattons de ce texte depuis hier, le président de la République vient d’annoncer à la télévision qu’il pensait – certes, il pense à beaucoup de choses – à en faire l’objet d’un référendum ;…

Seulement si les débats s’enlisent ! À quoi est-ce qu’on sert, ici ?

Merci, madame la députée. (M. le président coupe le micro de l’oratrice. – Quelques députés du groupe SOC applaudissent cette dernière.)Ce n’est pas un rappel au règlement relatif à la tenue des débats. N’étant pas – contrairement à vous, dirait-on – en train d’écouter le président de la République, peut-être ai-je mal compris, mais il ne me semble pas qu’il ait annoncé de référendum à quelque sujet que ce soit. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

Si, sur la fin de vie !

Pourrais-je terminer ma phrase, s’il vous plaît ? Je le répète, madame la députée, ce n’est pas un rappel au règlement ! J’ai cru comprendre que le président pourrait éventuellement envisager de recourir au référendum en cas de blocage : ça tombe bien, nous ne sommes pas bloqués ! Poursuivons notre travail ou arrêtons les débats ; franchement, je pense que nous pouvons continuer.

Pourrions-nous avancer ? Si vous faites beaucoup de rappels au règlement, on va avoir un référendum ! (Sourires.)

La parole est à Mme la ministre.

Comme vous, monsieur le président, nous sommes en séance mais on vient de me rapporter que le président de la République a souhaité que le Parlement puisse travailler sur ce texte, sur la fin de vie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et HOR. – Exclamations sur quelques bancs du groupe SOC.) Il n’a évoqué un référendum que dans l’hypothèse où le texte serait enlisé, ce qui n’est absolument pas le cas.Pour en revenir à nos travaux, je voudrais insister sur ce qui a été dit concernant les soins palliatifs et répondre aux questions de Mme Gruet.En vue de ces soins, il faut avant tout instaurer une coordination au sein de l’établissement de santé. Vient ensuite, comme je le disais tout à l’heure, une coordination qui est le fait de l’établissement pour l’hospitalisation à domicile (HAD), des CPTS pour la médecine de ville ; enfin, à l’échelle du département, elle incombe à la déclinaison départementale de l’ARS.En revanche, madame Gruet, les soins palliatifs ne relèvent pas du médico-social, mais de la maladie ; ils seront pris en charge par l’assurance maladie, sans aucune notion de GIR. Il importe de le préciser : n’ajoutons pas au débat de questions susceptibles d’inquiéter nos concitoyens.Quant au modèle social, mesdames et messieurs les députés, vous le connaissez : vous-mêmes avez examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous savez que ce modèle, c’est 650 milliards d’euros et 22 milliards de déficit ; voilà la situation. Le moins que l’on puisse dire, monsieur Odoul, est que si nous cherchions la rentabilité, nous nous y prendrions sans doute autrement ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Je mets aux voix l’amendement no 393.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        224        Nombre de suffrages exprimés                223        Majorité absolue                        112                Pour l’adoption                78                Contre                145

Vous êtes tous à vos places, je vais aussi mettre aux voix par scrutin public l’amendement no 245.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        221        Nombre de suffrages exprimés                215        Majorité absolue                        108                Pour l’adoption                78                Contre                137

L’amendement no 751 de M. Stéphane Lenormand est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement est satisfait : défavorable.

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 237.

Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de précision, puisqu’il vise à ce que les PRS, les projets régionaux de santé, comportent une référence explicite à la prise en charge palliative. Encore une fois, si nous voulons garantir un accès effectif aux soins palliatifs dans l’ensemble du territoire national, il est essentiel que les ARS, défendues à l’instant par Mme la ministre, puissent assurer pleinement leur rôle – et c’est une manière de leur confier cette mission.

Quel est l’avis de la commission ?

Là encore, cette proposition a déjà été débattue. Je vous présenterai un amendement à l’article 11 afin que les projets régionaux de santé ou les schémas régionaux de santé traitent du sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.

Monsieur Hetzel, je vais donner la parole à Mme la ministre, à moins que vous ne vouliez retirer votre amendement ?

En effet, à partir du moment où on me garantit que la question sera bien abordée à l’article 11, j’accepte évidemment de retirer mon amendement.

La parole est à Mme Karine Lebon, pour soutenir l’amendement no 168.

L’article 4 tel qu’il est rédigé affirme le droit pour toute personne dont l’état de santé le requiert de bénéficier de soins palliatifs et d’un accompagnement digne. C’est un droit essentiel et une avancée que nous devons saluer.Toutefois, pour être réel et vécu, ce droit doit aller au-delà des mots ; il doit être rendu effectif. C’est là l’objet de notre amendement. Un droit n’est pas une belle formule posée sur le papier ; ce doit être une réalité concrète, tangible, vécue. Cette réalité ne se résume pas à une chambre dans une unité de soins palliatifs, aussi indispensable soit-elle. Bien sûr, l’accompagnement en fin de vie implique des soins médicaux, mais il implique aussi du lien humain, de l’écoute et du soutien psychologique, social, spirituel parfois.Cet accompagnement est assuré par des médecins, des infirmiers, des aides-soignants mais aussi par des psychologues, des assistantes sociales, des bénévoles qui œuvrent ensemble autour de la personne malade. C’est cette prise en charge globale, plurielle, solidaire qui donne tout son sens aux soins palliatifs.Nous avons été alertés notamment par le collectif France Assos Santé sur le fait que l’appréciation de ce droit ne peut pas se faire uniquement en cochant une case sur un formulaire. Il faut tenir compte de l’ensemble de la chaîne humaine et professionnelle mobilisée autour du patient.Il faut que l’État, par le biais des ARS, évalue l’effectivité de ce droit au regard de l’ensemble de la palette de soins et de soutien que la situation du patient exige.Si nous ne le précisons pas aujourd’hui, ce sont encore une fois les plus isolés, les plus précaires, les plus éloignés des grands centres hospitaliers qui seront oubliés. Leurs droits resteront lettre morte.Nous vous appelons à voter cet amendement non pas pour alourdir le texte, mais pour l’enraciner dans le réel, pour lui donner toute sa portée et pour que le droit aux soins palliatifs soit pleinement, concrètement, humainement effectif.

Avant d’interroger Mme la rapporteure, je vous informe que je suis saisi de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 615, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire ; sur l’amendement no 51, par le groupe Socialistes et apparentés. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 168 ?