Amendement n° AS621

M. le rapporteur. Il s’agit de permettre aux établissements privés à but lucratif et à but non lucratif de gérer des maisons d’accompagnement de soins palliatifs.

M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem). L’intérêt du patient doit l’emporter sur les positions de principe. Qu’importe si un établissement est public, privé à but non lucratif ou privé à but lucratif, dès lors qu’il agit dans l’intérêt du patient. Certains territoires n’ont pas d’hôpital public mais ont une clinique : faut-il priver leurs habitants d’accéder à une maison d’accompagnement ?

Mme Julie Laernoes (EcoS). Ce sujet grave et sérieux mérite mieux que des caricatures. Il est ici question de personnes en fin de vie, vulnérables, qui endurent d’énormes souffrances. Or nous disposons de rapports étayés sur les dérives causées par la financiarisation de secteurs qui prennent en charge des publics vulnérables. En tant qu’élus de la République devant représenter l’intérêt général, notre rôle est de les protéger.

Par définition, le but d’une entreprise lucrative est de faire de l’argent. Je ne dis pas que cela l’empêche de prendre soin des personnes, mais il n’en reste pas moins que son objectif est d’être rentable financièrement. Ma position n’est pas dogmatique mais pragmatique – il n’y a qu’à voir les dérives, étayées et documentées, qui surviennent dans la prise en charge des personnes âgées et de la petite enfance. Il est donc absolument essentiel que les maisons d’accompagnement soient à but non lucratif ; elles peuvent néanmoins avoir un statut privé – le secteur de l’économie sociale et solidaire, par exemple, peut très bien remplir cette mission.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Pourquoi n’est-il jamais dans l’intérêt des patients d’être pris en charge en soins palliatifs dans un établissement à but lucratif ? Un établissement public ou privé à but non lucratif dispose de moyens limités et fait du mieux possible avec ce qu’il a ; dans la tension entre les moyens et les fins, il arbitre en faveur de la qualité de la prise en charge. Pour un établissement à but lucratif, la question n’est pas d’arbitrer entre les moyens et les fins, mais de choisir entre deux fins antinomiques : consacre-t-il tous ses moyens au bien-être, au confort, aux soins et à l’accompagnement des patients, ou consacre‑t‑il une partie de ses moyens à d’autres fins, comme le taux de marge ou l’actionnaire ?

Vous estimez que le secteur privé à but lucratif investira nécessairement les maisons d’accompagnement. Or la proposition de loi soumet l’ouverture de ces établissements à l’obtention d’un agrément : si les agréments sont refusés aux opérateurs privés à but lucratif, ils ne pourront pas y exercer. Votre argument ne tient donc pas, à moins que vous ne vouliez libéraliser et déréguler ce secteur – ce que je combattrai toujours. Voulons-nous donner à ces maisons la seule et unique mission de prendre soin des patients, ou voulons-nous mettre en concurrence les patients avec les dividendes, ce qui est nécessairement funeste ?

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Un rapport parlementaire a été remis il y a trois jours sur les défaillances de l’aide sociale à l’enfance. Il révèle que lorsque ces enfants vulnérables sont confiés au secteur privé à but lucratif, leurs besoins fondamentaux ne sont pas satisfaits et la loi n’est pas respectée. Ces entreprises n’ont pas à cœur le bien-être, la santé et la sécurité des enfants, mais le souci de faire de l’argent. Toute entreprise a le droit de vouloir faire de l’argent, là n’est pas la question ; toutefois, nous ne pouvons pas accepter que cette quête du profit aille au détriment des droits fondamentaux et du bien-être des personnes, ni qu’elle bafoue les règles que nous fixons collectivement.

Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Nous nous opposons à cet amendement. Nous sommes tous d’accord : il est urgent de rattraper notre retard en matière d’offre de soins palliatifs, fruit d’années de sous-investissement. Comme la Cour des comptes l’a rappelé, la politique de soins palliatifs a traversé une période blanche entre 2018 et 2021. Les temps sont au détricotage du service public et aux économies à tout prix. Or, quand l’État n’investit plus suffisamment, voire se retire, les acteurs privés s’engouffrent et engrangent des profits au détriment des membres les plus vulnérables de la société – les scandales qui ont affecté les Ehpad et les crèches en témoignent. Nous refusons de prendre ce risque pour les maisons d’accompagnement, qui ont vocation à accueillir des publics vulnérables. Les besoins peuvent être couverts par le secteur public et le secteur privé à but non lucratif, si l’on s’en donne les moyens. Nous ne voulons pas d’un Orpea de la fin de vie. Pour rappel, l’exclusion du secteur privé à but lucratif des maisons d’accompagnement a été votée l’année dernière en commission spéciale et en séance.

Mme Justine Gruet (DR). Je ne sais pas si nous avons déjà évoqué le statut de la maison d’accompagnement – pardon si c’est le cas. Sera-t-elle considérée comme un établissement de santé, un établissement médico-social ou un domicile ? Pour rappel, les personnes en perte d’autonomie accueillies en établissement médico-social doivent s’acquitter d’un reste à charge, l’agence régionale de santé (ARS) assumant une part correspondant aux soins et le conseil départemental assumant une part correspondant à la dépendance. Si les maisons d’accompagnement ont le statut d’établissement médico-social, les patients devront payer un reste à charge dont le montant variera en fonction des territoires.

M. le président Frédéric Valletoux. Nous avons voté en faveur du statut d’établissement médico-social.

M. Philippe Juvin (DR). Il existe déjà des USP privées à but lucratif. Des patients terminent leurs jours dans des établissements de santé privés à but lucratif, et les soignants en prennent soin. Ce statut n’est pas incompatible avec la prise en charge de la fin de vie. Ce qui nous choque est que l’aide active à mourir puisse être une activité marchande. Si vous considérez que cet acte doit être possible partout, rien n’empêchera qu’il ait lieu dans des établissements privés à but lucratif. Si l’Hôpital américain de Neuilly, établissement privé lucratif par excellence, veut pratiquer l’aide active à mourir, comment l’en empêcherez-vous ? Vous ne le pourrez pas, car la loi le lui permettra.

M. Christophe Bentz (RN). Nous avons tous à cœur l’intérêt des patients, et nous ne prétendons pas que le privé à but lucratif vise nécessairement d’autres fins. Je suis toutefois sensible à certains arguments de la gauche : on ne peut pas tout libéraliser, ni faire de la fin de vie un commerce. Le risque serait même redoublé par l’introduction de l’aide à mourir. En revanche, on ne peut pas non plus exclure le secteur privé à but lucratif au détour d’un amendement ; il faut avoir un débat plus large dans le cadre de la navette parlementaire.

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous avons eu ce débat en commission spéciale, et nous avons décidé de créer une nouvelle catégorie d’établissement social et médico-social (ESMS) pour les maisons d’accompagnement. J’avais souligné à l’époque que le code de l’action sociale et des familles ne définissait nulle part ce qu’était un établissement privé à but lucratif. Le moyen de traiter la question est d’adopter une logique d’habilitation pour les procédures de tarification. En effet, la vraie inconnue – que nous n’abordons pas ici – réside dans le modèle économique et les modalités de tarification de ces établissements : dotation globale, tarification à l’acte... J’avais affirmé à l’époque que, puisque nous créions un nouveau type d’établissements sociaux et médico-sociaux, ceux-ci devaient être investis d’une mission d’intérêt public, ce qui revenait à en écarter les acteurs privés à but lucratif. Une couverture territoriale insuffisante en soins palliatifs ne saurait justifier que l’on ouvre ces maisons aux opérateurs privés, supposément plus agiles et réactifs. Je vous invite donc à ne pas voter cet amendement.

Mme Agnès Firmin Le Bodo (HOR). Je ne suis pas certaine que la loi puisse interdire à des établissements privés à but lucratif d’ouvrir des maisons d’accompagnement. Plus de 20 % de l’offre de soins palliatifs sont déjà assurés par de tels opérateurs. Dans votre logique, ils ne pourraient pas ouvrir de maisons d’accompagnement, puisque celles-ci doivent nécessairement être adossées à un établissement de santé.

M. Juvin craint que l’on ne crée un système marchand de la mort, mais si le second texte est voté, nous parlerons bien de la demande du malade, et de lui seul. N’inversons pas les choses.

M. Philippe Vigier (Dem). Je m’étonne que nous rouvrions ce débat qui avait été tranché en commission spéciale.

M. le président Frédéric Valletoux. Nous ne sommes plus en commission spéciale, et nous ne pouvons pas nous référer à ce qui a été acté dans ce cadre. De nouveaux députés ont été élus depuis, et il a été décidé que notre commission reprendrait le texte à zéro.

M. Philippe Vigier (Dem). Il n’en reste pas moins que la commission spéciale avait écarté les opérateurs à but lucratif, craignant des dérives. L’exposé sommaire de l’amendement avance l’argument suivant : « Alors que les besoins estimés de soins palliatifs ne sont aujourd’hui couverts qu’à hauteur de 50 %, il convient de mobiliser tous les acteurs et moyens disponibles pour garantir et rendre effectif, sur tout le territoire, le droit prévu l’article 1er. » Où va-t-on ? Nous avons une stratégie décennale et nous avons défini un cadre exigeant ; si nous laissons les opérateurs à but lucratif investir ce secteur, nous créerons des disparités territoriales. Ne commercialisons pas et ne financiarisons pas les soins palliatifs et la fin de vie. Nous savons tous à quelles dérives aboutit la financiarisation accélérée de la médecine : de nombreux secteurs sont démantelés, comme la radiologie.

M. Laurent Panifous (LIOT). J’ai longtemps dirigé des établissements médico-sociaux ou hospitaliers publics comme privés à but lucratif, et j’ai été administrateur d’un opérateur de santé associatif. Je ne vois aucun obstacle à ce que le secteur privé exerce dans l’accompagnement des personnes âgées ; il peut y faire du bon travail. Je milite aussi pour qu’il soit étroitement contrôlé afin d’éviter les dérives de la financiarisation. En d’autres termes, je ne suis pas de ceux qui considèrent que le privé doit être banni de la santé.

En revanche, nous touchons ici un sujet extrêmement sensible, les soins palliatifs et la fin de vie. La création d’un nouveau type d’établissements et de services appelle à la prudence. Évitons dans un premier temps que le secteur à but lucratif intègre ces dispositifs, pour nous prémunir de possibles dérives. Si nous constatons dans quelques années un énorme déficit d’investissement public, en dépit de la stratégie décennale, nous pourrons nous reposer la question.

M. Olivier Falorni (Dem). J’entends nos collègues plaider légitimement pour un encadrement strict des maisons d’accompagnement, assorti de protections et de garde-fous. En exclure le secteur privé à but lucratif constitue justement une protection. Je ne pointe pas du doigt ce secteur dans l’absolu, considérant qu’il adopterait nécessairement une logique mercantile, mais j’estime que par mesure de protection, pour lever le moindre doute et rassurer ceux qui ont besoin de l’être, il doit être écarté de cette activité.

M. le président Frédéric Valletoux. L’extrême financiarisation de notre système de santé soulève de nombreuses interrogations. La commission des affaires sociales du Sénat, qui n’est pas un repaire d’extrémistes de tout poil, a mené un travail extrêmement documenté sur les dérives qu’elle occasionne. Nous créons ici un nouvel objet qui ne doit pas être confondu avec l’activité qu’exerce déjà le secteur privé à but lucratif dans les soins palliatifs. Demain, rien n’empêchera une ARS d’accorder de nouvelles autorisations à une clinique à but lucratif pour opérer un service de soins palliatifs, en réponse aux besoins d’un territoire. En revanche, il me paraît plus rassurant de n’autoriser que des opérateurs publics ou privés à but non lucratif à ouvrir des maisons d’accompagnement, au moins dans un premier temps.

Enfin, pour répondre à Philippe Juvin, l’Hôpital américain de Neuilly n’est pas un établissement privé à but lucratif mais une fondation à but non lucratif.

La commission adopte l’amendement.