Amendement n° AS420

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). L’amendement revient sur le régime d’autorisation, comme celui de notre collègue Panifous. Je ne pense pas que cette question relève du domaine réglementaire. Si les conditions dans lesquelles une loi s’applique sont bien d’ordre réglementaire, nous réfléchissons ici au sens même que nous voulons donner à la loi – et cela relève du registre législatif.

Nous proposons que le directeur général de l’ARS autorise la création des maisons d’accompagnement sur la base d’un cahier des charges qui réponde à des conditions fixées par le ministère de la santé, qu’il comprenne un volet sur les conditions techniques dans lesquelles s’exerce le travail et un autre sur l’organisation territoriale. Nous rendrions ainsi justice au rapport Chauvin, qui préconisait d’aller dans ce sens, et nous transcririons dans la loi des éléments qui figuraient dans l’étude d’impact du projet de loi initial. Vous ne pouvez donc qu’être d’accord.

M. le rapporteur. Le recours à une autorisation formelle du directeur général de l’ARS risque d’alourdir inutilement le processus de création desdites structures, alors qu’une souplesse est nécessaire pour s’adapter aux réalités locales.

Avis défavorable.

M. Jérôme Guedj (SOC). Cet amendement a la même pertinence que celui de M. Panifous. Il vise à introduire dans la loi un point abordé dans l’étude d’impact et que le Gouvernement avait envisagé. Pour l’heure, deux sujets ne sont pas gravés dans la loi. Le premier concerne les modalités d’autorisation des maisons d’accompagnement. Puisque leur financement doit être assuré par un Ondam spécifique, il est logique que cette autorisation relève du directeur général de l’ARS. Je ne comprends pas très bien ce que vous voulez dire, monsieur le rapporteur, lorsque vous répondez qu’il faudra s’adapter localement. Qui délivrera les autorisations ?

Le second sujet, c’est le financement des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Le choix a été fait de créer un Ondam spécifique pour éviter de faire porter ce financement sur un Ondam déjà existant – handicap, par exemple –, ce qui est plutôt sain. Néanmoins, le texte ne fait aucune mention de cet Ondam, dont l’idée ne figure que dans l’étude d’impact. Nous pourrions aussi prévoir de les financer grâce à une dotation globale. Nous y réfléchirons sans doute dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

M. Laurent Panifous (LIOT). Je soutiens cet amendement. Je suis surpris que vous ne vouliez pas inscrire dans la loi le régime d’autorisation de ces établissements ni préciser qu’ils seront financés par l’Ondam. Évitons également une tarification ternaire, comme cela se fait dans les Ehpad, avec toutes les complexités que cela engendre. Il est parfaitement légitime de préciser dans le texte les modalités d’autorisation et quels seront le cahier des charges et les critères d’accès ; les questions de détail pourront ensuite être tranchées par voie réglementaire.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je ne comprends pas non plus l’objection du rapporteur qui plaide pour la souplesse. Qui désignera la personne habilitée à délivrer l’autorisation ? Cela relèvera-t-il d’une volonté ministérielle ? Cette personne sera-t-elle différente selon les territoires ? Je ne connais pas d’exemple d’établissement bénéficiant d’une autorisation légale, dont on ne sache pas qui va l’autoriser ; à moins que cela relève du droit divin ou d’un lancer de dés ? Vous avez le droit de considérer que le directeur général de l’ARS n’est pas la bonne personne et nous pouvons en débattre. Mais ne nous laissez pas le découvrir en chemin – d’autant que celui-ci est vraiment escarpé.

M. Thibault Bazin (DR). Le Gouvernement doit clarifier ces points, car nous ne sommes pas sortis plus éclairés de l’audition des ministres mercredi matin ! Ils souhaitent même modifier le nom de ces maisons. Lorsqu’il a été question de l’Ondam et de la prise en compte des évolutions tarifaires, la ministre a répondu qu’elle avait augmenté l’Ondam relatif à l’hospitalisation à domicile (HAD) – mais ces structures en relèvent-elles ? Est-ce la bonne cible ? Soyons clairs : qui autorise et qui finance ? Si le flou perdure, rien ne se fera ; il ne faut pas se mentir. Si ces éléments ne sont pas clarifiés, aucune maison n’aura été créée dans cinq ans, si ce ne sont quelques services de soins palliatifs qui seront ouverts dans de grands établissements. Ce n’est pas le but.

M. Philippe Vigier (Dem). Nous voulons que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs soient réparties de façon équilibrée sur l’ensemble du territoire national. Or il n’est pas possible d’exercer une profession médicale sans bénéficier d’une autorisation de l’ARS et d’un conventionnement avec la caisse primaire d’assurance maladie. C’est seulement ainsi qu’il est possible d’ouvrir une pharmacie ou un laboratoire ; à la rigueur, vous pourrez ajouter une table de radiologie sans autorisation préalable si le laboratoire est agréé.

Depuis la réforme constitutionnelle de 2008, le texte examiné en séance est celui de la commission. Rendons service au Gouvernement en l’éclairant sur ce que nous souhaitons pour ces maisons d’accompagnement, sur la façon dont nous les concevons pour éviter les dérives et rendre les meilleurs services aux patients. Nous aurons alors un vif succès dans l’hémicycle, partagé par la majorité de ceux qui sont ici présents.

Mme Annie Vidal (EPR). On a créé un sous-objectif de l’Ondam pour retracer le financement de la stratégie décennale des soins d’accompagnement.

La rédaction de la proposition de loi est précise puisque son alinéa 9, en faisant référence à l’article L. 313-3 du code de l’action sociale et des familles, prévoit de confier au directeur général de l’ARS le soin d’autoriser la création des maisons d’accompagnement. Tout est déjà prévu.

M. Jérôme Guedj (SOC). Mais cet article ne fait pas référence à un nouveau sous‑objectif de l’Ondam.

M. Thibault Bazin (DR). Les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 et 2025 n’ont pas créé de nouveau sous-objectif de l’Ondam pour les soins palliatifs. Le Gouvernement a annoncé qu’il allait leur consacrer des financements supplémentaires, et l’on pourrait imaginer qu’ils soient retracés au sein du sixième sous-objectif, « Autres prises en charge », qui est une sorte un fourre-tout. Nous pourrions aussi créer un nouveau sous-objectif à l’occasion d’un prochain PLFSS, car ces financements ne peuvent pas figurer dans les cinq autres sous-objectifs existants. Mais soyons clairs, cela n’a pas été fait jusqu’à présent.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je fais mon mea‑culpa et remercie Annie Vidal de nous avoir éclairé : le texte confie bien au directeur général de l’ARS le pouvoir de donner l’autorisation. L’amendement est donc satisfait.

En revanche, les modalités de financement ne figurent pas dans cette proposition de loi. Sous réserve de vérification, il me semble qu’il ne sera pas possible de créer un nouveau sous-objectif de l’Ondam dans le prochain PLFSS, car cela relève de la loi organique. Le problème reste donc devant nous.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). La bonne nouvelle, c’est que la procédure d’autorisation est bien décrite dans le texte. La mauvaise, c’est que le cahier des charges n’y figure pas.

La solution est d’adopter l’amendement et de supprimer en séance publique les références au régime d’autorisation qui font doublon. Cela permettra d’intégrer dans le texte tous les éléments utiles à sa bonne compréhension.

M. le président Frédéric Valletoux. Plus personne ne comprend les lois que nous votons car elles deviennent trop compliquées. N’alourdissons pas ce texte en y faisant figurer le cahier des charges.

M. le rapporteur. Demande de retrait.

La commission rejette l’amendement.