Amendement n° AS261

Amendement AS225 de Mme Justine Gruet

Mme Justine Gruet (DR). L’idée est que l’aide active à mourir ne soit pas autorisée dans les maisons d’accompagnement. Les travaux de la commission spéciale n’avaient pas permis, à l’époque, d’éclaircir ce point.

S’agissant des établissements de santé, j’ai bien entendu vos explications, monsieur Guedj, sur le fait qu’il n’y a pas toujours de reste à charge, notamment dans les IME ou les foyers d’accueil médicalisé ; néanmoins, la prise en charge financière repose sur les départements. Si nous voulons que les maisons d’accompagnement soient déployées dans l’ensemble du territoire et que la prise en charge ne se fasse pas au bon vouloir des départements, il faudra leur octroyer une dotation à la hauteur de la nouvelle compétence financière qui pèsera sur eux.

M. le rapporteur. Nous avons déjà eu ce débat. Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

M. Olivier Falorni (Dem). L’amendement de Mme Gruet remet sur la table une notion très importante, la clause de conscience, qui sera au cœur de la proposition de loi relative à la fin de vie. Adopter cet amendement reviendrait à remettre en cause la clause de conscience qui est, par définition, fondamentalement individuelle – comme l’ont rappelé l’Académie nationale de médecine, le Conseil national de l’Ordre des médecins ou l’Ordre national des infirmiers –, pour lui substituer une clause de conscience d’établissement, donc collective. Je l’ai déjà souligné : un homme ou une femme a une conscience ; les murs n’en ont pas. Voter en faveur de cet amendement reviendrait à considérer que les murs d’un établissement peuvent décider si, oui ou non, il est possible de bénéficier en leur sein d’un droit à mourir – droit qui n’a certes pas encore été adopté, mais qui pourrait l’être.

M. Jérôme Guedj (SOC). On se lime la cervelle mutuellement, pour reprendre une jolie expression de Montaigne. L’étude d’impact, qui est à l’origine de l’instauration des maisons d’accompagnement, indiquait très clairement que leur financement serait assuré à 100 % par un objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique, même si elles sont en réalité faiblement médicalisées : elles comprendront douze à quinze lits, une quinzaine d’équivalents temps plein, leur budget de fonctionnement est estimé à un peu moins de 1 million d’euros et elles auront recours à la médecine de ville pour les interventions médicales – qui seront donc remboursées. Aucune participation financière ne sera demandée aux collectivités locales. Enfin, pour reprendre les exemples cités tout à l’heure, un IME est financé à 100 % par l’ARS, tout comme les maisons d’accueil spécialisées. En réalité, c’est principalement dans les Ehpad, pour lesquels est appliquée depuis la réforme de 1999 la tarification ternaire, qu’il peut y avoir un reste à charge. N’ayons donc pas d’inquiétude sur ce point.

M. Thibault Bazin (DR). L’amendement de notre collègue Justine Gruet vise davantage à préciser ce qui ne pourra pas être pratiqué dans les maisons d’accompagnement. Nous nous accordons sur le fait que nous avons besoin de structures intermédiaires entre le domicile et les USP – d’ailleurs, des reportages ont montré de beaux exemples en la matière. Cependant, les acteurs qui opèrent dans ces établissements où prévaut une culture palliative pourraient se sentir mal à l’aise si l’aide active à mourir était légalisée. Une structure se crée sur la base d’un projet d’établissement, coconstruit avec les acteurs – ce ne sont pas simplement des murs. Par conséquent, ce projet ne pourrait-il pas préciser qu’il ne sera pas possible d’y pratiquer la mort provoquée ? Et cela ne remet pas en cause le fait qu’il existe par ailleurs des services qui offrent cette possibilité. Néanmoins, voulons-nous promouvoir, oui ou non, une culture palliative ? C’est un vrai sujet.

M. Yannick Monnet (GDR). Ne préemptons pas le débat que nous aurons sur le second texte ! Il est curieux de vouloir interdire l’aide active à mourir dans les maisons d’accompagnement, alors même que ce droit n’a pas encore été adopté. D’ailleurs, nous ne choisirons sans doute pas le lieu dans lequel il sera possible d’y recourir. Abordons les choses dans l’ordre : pour le moment, le débat porte sur la création des structures de soins palliatifs. Si l’aide active à mourir est adoptée, rien ne vous empêchera, dans un second temps, de préciser les lieux dans lesquels elle sera pratiquée. Je ne dis pas que vous êtes parés de mauvaises intentions mais, intellectuellement, ce débat est difficile à comprendre.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). Un établissement ouvre sur la base d’un projet, avec des valeurs et des orientations auxquelles les soignants qui le rejoignent choisissent d’adhérer. Toutefois, il ne revient pas à l’établissement de faire valoir une clause de conscience collective : chacun, en fonction de sa vie personnelle, de ses valeurs et de ses convictions religieuses ou spirituelles, aura une approche différente, qu’il convient de respecter. C’est pourquoi la clause de conscience ne peut être qu’individuelle.

M. Philippe Juvin (DR). L’idée que, par essence, un établissement ne peut se prévaloir de la clause de conscience n’est pas tout à fait exacte. En effet, le code de la santé publique prévoit expressément qu’un établissement de santé privé peut refuser que des interruptions volontaires de grossesse (IVG) soient pratiqués en son sein, sous deux conditions : qu’il ne fasse pas partie du service public hospitalier et qu’il existe dans la région une offre alternative pour les femmes qui souhaitent pratiquer un IVG.

M. René Pilato (LFI-NFP). Notre débat est lunaire. Laissez-moi pousser votre raisonnement jusqu’au bout : imaginons que je possède un immeuble et que je demande aux locataires de signer un papier par lequel ils s’engagent à ne jamais recourir à l’aide à mourir, lorsqu’ils seront au bout de leur vie. C’est absurde ! Reprenez-vous et revenons-en au débat.

M. Philippe Vigier (Dem). La clause de conscience est avant tout une démarche individuelle, qui concerne chaque praticien, lequel choisit en responsabilité. Une personne morale n’est pas une personne physique. La clause de conscience morale à laquelle fait référence notre collègue Juvin n’est jamais que l’agrégation des clauses de conscience individuelles ; par conséquent, si un nouveau praticien veut procéder à l’IVG, il peut le faire. Vous ne pouvez pas objectiver le débat, avec un prisme déformant, pour expliquer que l’établissement est opposé à tel ou tel acte. Sinon, vous renversez complètement la hiérarchie des normes. Ne dévoyez pas les choses et ne nous menez pas dans une impasse.

M. Patrick Hetzel (DR). Vous faites référence, monsieur Pilato, à un espace strictement privé, alors qu’un établissement de santé comporte une dimension publique et est accessible à tous. C’est très différent. Ensuite, monsieur Vigier, il est possible d’élaborer un projet d’établissement, dont vous ne pouvez faire fi – même si, je le concède, ce projet n’est pas simple à réaliser. Les juristes considèrent d’ailleurs que ce sujet mérite réflexion.

M. Nicolas Turquois (Dem). Permettez-moi une interrogation d’ordre légistique : comment cet amendement a-t-il pu être déclaré recevable, puisqu’il fait référence à un article, le L. 1111-12-1, qui n’existe pas encore ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo (HOR). La clause de conscience est, j’insiste, purement individuelle. Par ailleurs, dans l’exposé sommaire de votre amendement, vous indiquez, madame Gruet, que « les débats en commission spéciale n’ont pas permis d’éclairer le rôle des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ». Pourtant, lors de l’examen du projet de loi en séance, Mme Genevard a dû poser la question une cinquantaine de fois et la ministre y a répondu autant de fois.

Mme Justine Gruet (DR). Nous avions fondé nos débats sur la tolérance ; ne prenez donc pas un air mesquin. Nous posons des sujets sur la table et le vote sur les amendements tranchera de leur légitimité ou non. C’est notre rôle de législateur, sur des questions aussi importantes, d’introduire une part d’éthique et de s’interroger sur ce que le texte apportera. Vous dévoyez le sens de mon amendement puisqu’il s’agissait de s’interroger sur ce qui sera autorisé ou pas au sein des maisons d’accompagnement, dans le cadre d’une clause de conscience collective fondée sur un projet d’établissement et d’équipe. Je fais la différence entre le professionnel qui travaille seul, en libéral, et qui n’engage que sa personne dans ses choix, et celui qui, à titre individuel, engage sa volonté au sein d’un collectif. Nous en sortirions grandis en permettant que chacun se sente à l’aise dans un projet d’équipe. Autrement dit, on peut faire valoir une clause de conscience individuelle dans un collectif, mais celle-ci ne doit pas mettre en porte à faux l’ensemble du projet d’établissement.

Enfin, pour rendre les maisons d’accompagnement pleinement opérationnelles, il ne doit pas y avoir de reste à charge – sinon, nous louperions quelque chose. Cependant, dans ce cas, je doute que l’enveloppe de 1 million d’euros par an soit suffisante pour faire tourner ces établissements. Nous devons donc nous interroger collectivement sur les moyens qu’il sera possible d’accorder à cette ambition, y compris, peut-être, en diminuant l’enveloppe allouée aux hôpitaux, puisque les patients en fin de vie ne seront plus accueillis à l’hôpital mais dans les maisons d’accompagnement.

La commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS576 de M. François Gernigon.