Amendement n° 413 rect. Sénat

L’amendement n° 682 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 14 à 16

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéas 19 à 21

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéas 33 à 36

Supprimer ces alinéas.

IV. – Alinéa 38, première phrase

1° Supprimer les mots :

et le b du 2°

2° Remplacer le mot :

entrent

par le mot :

entre

Nous proposions à l’origine de supprimer l’article dans son intégralité, mais notre position a évolué du fait des arguments de la commission. Désormais, nous demandons seulement la suppression des dispositions qui encadrent et restreignent les prescriptions d’arrêts de travail.

En effet, ces dispositions portent atteinte à un principe cardinal de notre système de santé : la liberté d’appréciation médicale. La durée d’un arrêt maladie doit découler d’un diagnostic clinique individualisé et non d’un plafond administratif uniforme.

La limitation proposée remet profondément en cause plusieurs autres principes fondateurs de notre système de santé, au-delà de la liberté de prescription, indispensable à la déontologie médicale et à la qualité des soins. Seraient ainsi compromis le droit des assurés à bénéficier d’un arrêt adapté à leur état de santé, évalué individuellement et non d’après un plafond administratif, mais aussi la confiance entre médecin et patient, essentielle au bon exercice de la médecine, qui serait mise à mal par une logique de quotas.

En outre, cet encadrement serait inefficace. Loin d’engendrer des économies, il conduirait à multiplier les consultations de renouvellement et les contrôles, alourdissant la charge administrative des soignants comme de l’assurance maladie.

Nous défendons une politique de santé fondée sur la responsabilité, la prévention et la confiance. Si nous proposons la suppression de ces dispositions, c’est parce qu’elles sont inefficaces, portent atteinte à la liberté des médecins et fragilisent la qualité des soins.

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 682.

rapporteure. Cet amendement vise à supprimer le plafonnement par la loi de la durée des prescriptions d’arrêt de travail, et ce pour deux raisons.

D’une part, alors que le législateur se bat depuis plusieurs années pour libérer du temps de soin, cette limitation arbitraire, voire infondée médicalement, mobiliserait plusieurs centaines de milliers d’heures de consultation – même si j’ai bien entendu M. Rapin mentionner que renouveler un arrêt de travail ne prenait souvent que cinq minutes… – pour le seul motif de prolonger des arrêts de travail raccourcis, et ce dans un contexte d’accès aux soins déjà fragilisé.

Tout comme Mme Guillotin, je ne suis pas sûre qu’il faille inscrire une limite dans la loi. Je ne suis certes pas médecin, mais j’ai en tête des cas de fractures dans lesquels il est clair que quarante-cinq jours d’arrêt s’imposent d’emblée ; je m’interroge sur de telles situations.

D’autre part, il convient de rappeler que les prescripteurs sont seuls habilités à apprécier la nécessité et la durée d’un arrêt de travail au regard de l’état de santé de leur patient, sur le fondement de leur évaluation clinique indépendante. Même si le présent article prévoit la possibilité de dérogations au plafond, celles-ci se feraient sur justification, ce qui ferait peser de nouvelles charges administratives sur les prescripteurs.

De manière générale, la commission ne peut accepter le soupçon que ces dispositions font peser sur les professionnels de santé.

L’amendement n° 1255 rectifié, présenté par MM. Chasseing et Rochette, Mme Lermytte, M. Grand, Mme Bourcier, M. V. Louault, Mme L. Darcos, MM. Médevielle, Chevalier, Capus, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Wattebled, Menonville et Khalifé, Mme Dumont, MM. H. Leroy, Bacci et Fargeot et Mmes Bonfanti-Dossat et P. Martin, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« c) Sont ajoutés les mots : « ainsi que sa durée, qui ne peut excéder une durée de quinze jours pour une première prescription. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Alors que les dépenses en indemnités journalières sont en constante augmentation, passant de 6,8 milliards d’euros en 2014 à 11,3 milliards en 2024, il nous apparaît impératif de mieux encadrer les arrêts maladie.

Nous proposons donc, par cet amendement, de revenir sur la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Alors que la durée initiale maximale du premier arrêt avait été fixée à un mois et celle d’une prolongation à deux mois, l’Assemblée nationale a réduit la première à quinze jours seulement. Une exception pourrait être faite pour les prescriptions faites en milieu hospitalier, où des arrêts plus longs peuvent être pertinents pour de la chirurgie ou des maladies graves.

Tous les médecins conviendront qu’un patient suivi à domicile doit être revu dans un tel délai pour faire le point et voir comment sa maladie évolue. Il ne s’agit pas de mettre en accusation le patient, malade ou blessé, ni son médecin traitant. En outre, le nombre d’arrêts de travail n’est pas limité dans le temps, et aucune perte de salaire n’interviendra si l’arrêt est renouvelé après quinze jours ; le nouvel arrêt pourra en tout état de cause être d’une durée plus longue, mais le médecin aura eu la possibilité durant cette première période de faire réaliser des analyses biologiques ou des examens radiologiques qui éclaireront sa seconde prescription.

L’amendement n° 683, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Est ajoutée la phrase : « Cette obligation s’applique également aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes, lorsqu’ils prescrivent des arrêts de travail dans les conditions mentionnées au même article ; »

II. – Après l’alinéa 22

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À l’article L. 321-2, le mot : « médecin » est remplacé par le mot : « prescripteur » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Cet amendement vise à consolider le pouvoir de prescription d’arrêts de travail des chirurgiens-dentistes.

L’amendement n° 1709, présenté par Mmes Le Houerou et Conconne, M. Kanner, Mme Féret, M. Jomier, Mme Canalès, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 16

Supprimer les mots :

lorsqu’ils justifient, sur la prescription, de la nécessité d’une durée plus longue

II. – Alinéa 21

Supprimer les mots :

lorsqu’il justifie, sur la prescription, de la nécessité d’une durée plus longue

La parole est à Mme Monique Lubin.

Cet amendement vise à supprimer l’obligation faite au médecin de détailler, dans sa prescription, les raisons pour lesquelles il délivre un arrêt de travail d’une durée supérieure à trente jours, dès lors que cette durée est conforme à une recommandation de la Haute Autorité de santé.

Les recommandations de la HAS reposent sur des données scientifiques solides et sur l’expertise de professionnels reconnus ; elles constituent en elles-mêmes un fondement médical suffisant. Exiger des médecins qu’ils y ajoutent une justification individuelle revient à instaurer une présomption de suspicion permanente à l’égard des soignants, alors même qu’ils assurent une mission de service public essentielle dans un contexte de surcharge, de burn-out et de pénurie de personnel.

La durée d’un arrêt de travail ne se décide jamais à la légère : elle dépend de l’état de santé du patient, de l’évolution de sa pathologie, mais aussi de ses conditions de vie, de son environnement professionnel et de sa capacité réelle à reprendre le travail.

Imposer une justification supplémentaire, c’est alourdir la bureaucratie, mobiliser inutilement du temps médical et détourner les soignants de ce qui devrait rester leur priorité, la prise en charge des patients.

Cette mesure est d’autant plus déconnectée de la réalité que l’accès aux soins est déjà très difficile dans de nombreux territoires. Dans les zones sous-dotées, imposer un nouveau rendez-vous pour chaque prolongation d’arrêt pourrait se révéler matériellement impossible. Cela reviendrait à restreindre l’accès aux droits pour certains patients et conduirait à saturer davantage les cabinets médicaux déjà débordés.

Supprimer cette obligation, c’est donc réaffirmer un principe simple, mais essentiel : la confiance dans le discernement des médecins. C’est aussi réduire la paperasse dont ils sont accablés, améliorer leur capacité à consacrer du temps aux patients et garantir à ces derniers une prise en charge réellement adaptée à leur état de santé.

Notre proposition va dans la direction du bon sens médical, du respect des soignants et de la protection des patients.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 414 rectifié bis est présenté par MM. Laouedj, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Daubet, Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

L’amendement n° 450 rectifié bis est présenté par Mme Antoine, M. Bacci, Mme Billon, MM. Bitz et Bonhomme, Mme Canayer, M. Courtial, Mmes L. Darcos et Guidez, MM. Houpert, H. Leroy, Levi, Menonville et Mizzon, Mme Muller-Bronn, M. Panunzi et Mmes Perrot, Romagny, Sollogoub et Vérien.

L’amendement n° 1711 est présenté par Mmes Le Houerou et Conconne, M. Kanner, Mme Féret, M. Jomier, Mme Canalès, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 16

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le plafond mentionné au deuxième alinéa ne s’applique pas lorsque l’arrêt concerne un motif en lien avec une affection mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14.

II. – Alinéa 20

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce plafond ne s’applique pas lorsque l’arrêt concerne un motif en lien avec une affection mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14.

La parole est à M. Ahmed Laouedj, pour présenter l’amendement n° 414 rectifié bis.

Par cet amendement de repli, nous proposons d’exclure du champ des dispositions limitant la durée des arrêts de travail les situations liées à une affection de longue durée (ALD).

Les patients concernés requièrent un suivi médical particulier et peuvent traverser des périodes d’incapacité de travail prolongées et parfois imprévisibles. Appliquer une limite standardisée à ces arrêts reviendrait à ignorer la spécificité de leur état de santé et à mettre en danger leur rétablissement.

En adoptant cet amendement, on préserverait la liberté de prescription des praticiens dans les cas les plus complexes, tout en garantissant une protection adaptée aux assurés fragilisés par des maladies chroniques ou graves. On éviterait ainsi des retours précipités au travail et des complications médicales, tout en maintenant la régulation générale des arrêts dans les situations ordinaires. En ciblant uniquement les ALD, nous concilions sécurité des patients et maîtrise du système d’assurance maladie.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 450 rectifié bis.

Défendu !

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 1711.

L’objet de cet amendement de repli est simple : ne pas soumettre à la limitation proposée de la durée des arrêts de travail ceux d’entre eux qui sont liés à une affection de longue durée.

Chacun sait que les ALD sont des pathologies lourdes : insuffisance cardiaque ou rénale, cancer, diabète, etc. Pour les personnes atteintes de ces maladies chroniques, un suivi continu et adapté n’est pas une option ; c’est une nécessité. Limiter la durée de leurs arrêts de travail reviendrait à nier la réalité de ces pathologies et à fragiliser la relation de confiance entre le patient et son médecin.

Pour illustrer mon propos, j’évoquerai un exemple très concret, celui d’une pathologie un peu particulière : la drépanocytose. Cette maladie génétique, reconnue comme ALD, touche plusieurs milliers de personnes en France, surtout en outre-mer. Elle provoque des crises vaso-occlusives douloureuses et des infections graves, et nécessite un suivi médical permanent. Ces crises sont souvent imprévisibles et totalement invalidantes. Si nous appliquions une limitation stricte de la durée des arrêts de travail, nous ferions encourir à ces patients des conséquences très lourdes, du fait d’interruptions de prise en charge adaptée. Cela susciterait des situations d’injustice sanitaire et sociale et ferait peser une pression accrue sur les médecins.

Faisons donc confiance aux médecins traitants !

L’amendement n° 1859, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 19

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour tout renouvellement d’arrêt de travail d’une durée supérieure à un seuil fixé par décret, le prescripteur peut solliciter l’avis du service du contrôle médical prévu à l’article L. 315-1.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

ministre déléguée. Cet amendement tend à permettre au médecin prescripteur de solliciter l’avis du service du contrôle médical lors d’un renouvellement d’arrêt de travail d’une durée supérieure à un seuil qui sera fixé par décret. Il s’agit essentiellement de permettre de mieux objectiver certains renouvellements d’arrêt de travail.

L’amendement n° 396 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Mizzon et Bacci, Mme Billon, MM. Dhersin, Cambier et Kern, Mmes Guidez et Patru, MM. Chevalier, de Nicolaÿ et A. Marc et Mme Paoli-Gagin, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 26

Après le mot

décret

insérer les mots :

et ne pouvant excéder trois ans,

II. – Alinéa 27

Remplacer les mots :

le jour où la reprise du travail a atteint une

par les mots :

l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Cet amendement tend à fixer une durée maximale d’indemnisation des arrêts de travail liés aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Je tiens avant tout à rappeler que les partenaires conventionnels, c’est-à-dire les syndicats représentatifs des médecins, se sont déjà saisis des enjeux de pertinence des prescriptions d’arrêts de travail. Un engagement commun figure ainsi dans la convention médicale qui a été signée l’année dernière ; la durée des arrêts de travail prescrits par les médecins fait l’objet de l’un des quinze programmes d’action relatifs à la pertinence et à la qualité des soins qu’elle a prévus. Les professionnels se sont déjà emparés de ce sujet !

L’amendement n° 1859 du Gouvernement a été déposé trop tard pour être soumis à la commission. À titre personnel, j’y suis favorable, car le dispositif proposé me semble reprendre une proposition du rapport Charges et produits de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) : il s’agit de pérenniser l’expérimentation SOS IJ, ce qui permettra aux médecins confrontés à des difficultés dans la gestion de leurs prescriptions d’arrêts de travail de trouver un interlocuteur qui leur apporte un soutien technique.

Cette mesure est pertinente, parce qu’elle offre aux prescripteurs des outils pour gérer les arrêts longs et complexes plutôt que de restreindre leur liberté.

La commission a en revanche émis un avis défavorable sur les amendements nos 1255 rectifié et 1709, sur les amendements identiques nos 414 rectifié bis, 450 rectifié bis et 1711, ainsi que sur l’amendement n° 396 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre déléguée. Le Gouvernement est favorable à l’amendement rédactionnel n° 1831 de la commission. Il est également favorable à son amendement n° 681, dont le dispositif offre une cohérence accrue, en particulier pour les non-salariés agricoles.

L’amendement n° 683 a pour objet les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ; nous envisagions une disposition réglementaire pour apporter ces précisions, mais nous ne sommes pas opposés à leur inscription dans la loi, puisque le résultat serait le même ; le Gouvernement s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. Chasseing propose, par son amendement n° 1255 rectifié, de revenir à la proposition initiale du Gouvernement en fixant une durée maximale de quinze jours pour le premier arrêt de travail. Seulement, aux termes de l’amendement, cette restriction s’appliquerait également aux arrêts prescrits à l’issue d’une hospitalisation, ce qui nous semble trop restrictif. Le débat à l’Assemblée nationale a permis d’aboutir à un compromis autour d’une durée unifiée à un mois, en ville comme à l’hôpital, ce qui nous apparaît assez pertinent et cohérent. Je vous invite donc, monsieur le sénateur, à retirer cet amendement au profit de ce compromis.

Nous demandons également le retrait de l’amendement n° 1709, car l’obligation faite au médecin de justifier l’objet d’un arrêt plus long permettra de mieux vérifier la cohérence entre la durée prescrite et celle qui est normalement préconisée pour la pathologie en question. À défaut d’un retrait, l’avis sera défavorable.

De même, nous demandons le retrait des amendements identiques nos 414 rectifié bis, 450 rectifié bis et 1711. Je rappelle que, là encore, les recommandations de la HAS pourront donner lieu à des prescriptions d’arrêt de travail d’une plus longue durée si cela est nécessaire. Nous n’entendons nullement les empêcher ; simplement, selon l’esprit que nous avons voulu donner à cet article depuis l’origine, il convient que le renouvellement de ces arrêts repose sur un avis médical. J’invite donc les auteurs de ces amendements identiques à les retirer ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Enfin, nous demandons le retrait de l’amendement n° 396 rectifié bis, car nous préférons une durée limitée à quatre ans plutôt qu’à trois ans ; à défaut, nous émettrons un avis défavorable.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Monsieur le président, je souhaite rectifier mon amendement, de sorte qu’il ait bien pour objet un plafond d’une durée de quinze jours à domicile et d’un mois à l’hôpital.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 1255 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing et Rochette, Mme Lermytte, M. Grand, Mme Bourcier, M. V. Louault, Mme L. Darcos, MM. Médevielle, Chevalier, Capus, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Wattebled, Menonville et Khalifé, Mme Dumont, MM. H. Leroy, Bacci et Fargeot et Mmes Bonfanti-Dossat et P. Martin, et ainsi libellé :

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« c) Sont ajoutés les mots : « ainsi que sa durée, qui ne peut excéder une durée de quinze jours à domicile et de un mois à l’hôpital, pour une première prescription. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Jean-François Rapin l’a pointé à juste titre, on sait ce qu’est devenue la démographie médicale…

Dans ce contexte, comment soutenir que l’on peut, sans aucune difficulté, consulter un médecin pour qu’il prescrive un arrêt maladie et retourner le voir quinze jours plus tard pour qu’il le prolonge ? Mes chers collègues, beaucoup d’entre vous se prévalent de leur expertise de médecin pour donner du poids à leur avis. Je ferai quant à moi appel à mon expérience de patiente.

Enfant, quand j’étais malade, le médecin venait à domicile et revenait pour décider si je pouvais retourner à l’école. (M. Daniel Chasseing s’exclame.) C’est comme ça que cela se passait – en tout cas à Paris !

Je rappelle que tout malade a quarante-huit heures pour envoyer son arrêt maladie à son employeur. (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.) C’est pourquoi ceux qui n’ont pas obtenu de rendez-vous dans ce délai doivent se rendre aux urgences.

Oh là là…

C’est la réalité !

Quand quelqu’un me demandait conseil, je lui recommandais de prendre le temps d’obtenir un arrêt maladie. Dans tous les cas, il perdait des jours de paie, car il faut tenir compte des jours de carence.

Dans la branche professionnelle du secteur des particuliers employeurs et de l’emploi à domicile, le délai de carence est de sept jours !

Exactement !

Cela signifie que le salarié doit penser à obtenir une prolongation de son arrêt de travail dès la fin de la première semaine, pour être sûr qu’il n’y aura pas d’interruption entre les deux prescriptions. Dans le cas contraire, en effet, il se verra de nouveau infliger sept jours de carence. (Non ! sur des travées du groupe UC.)

Si, c’est vrai !

Ne dites pas non ! C’est le droit du travail !

Même si vous semblez le nier, certains en sont réduits à faire des téléconsultations avec un médecin différent pour faire le joint entre l’arrêt initial et son renouvellement ; sinon, c’est reparti pour sept jours de carence.

Elle a raison !

Je ne suis pas du tout d’accord avec l’analyse qui a été faite sur la démographie médicale, mais je n’y reviens pas. Reste que cet article ne tient vraiment pas compte du contexte et qu’il met les salariés en difficulté. Ils ont du mal à se faire délivrer un arrêt de travail dans les quarante-huit heures, ils ont du mal à le faire renouveler, donc ils font le joint avec de la téléconsultation. (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.)

Je le dis à ceux qui ne pensent qu’aux conséquences financières de ce que nous votons : je ne sais pas si nous serons gagnants. De plus, c’est mauvais pour la politique publique.

Je mets aux voix l’amendement n° 1831.

(L’amendement est adopté.)

Je mets aux voix l’amendement n° 681.

(L’amendement est adopté.)