Amendement n° 1479 rect. Sénat

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 20 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) La troisième phrase est ainsi modifiée :

– après la seconde occurrence du mot : « maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » ;

– les mots : « l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. Ce décret détermine également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. »

II. – L’article L. 871-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114-9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. »

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l’amendement n° 451 rectifié bis.

Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier, mais il peut aussi, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.

Cet amendement de notre collègue Jocelyne Antoine, élaboré avec la Mutualité française et l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), tend à renforcer les outils de lutte contre la fraude de l’assurance maladie et des organismes complémentaires, en ajustant trois points clefs.

Le premier est relatif aux garanties de paiement et aux contrôles. Aujourd’hui, l’assurance maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction ou condamnation pour fraude ou après un dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête, afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.

Deuxième point clef : la suspension du tiers payant en cas de déconventionnement. Actuellement, cette suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est proposé de permettre la suspension dès la notification – déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence – pour combler le délai de plusieurs semaines entre la notification et la prise d’effets.

Troisième point, nous proposons un parallélisme pour les organismes complémentaires : le contrat responsable impose à ces organismes de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’adoption de cet amendement permettrait aux complémentaires de déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou la notification d’une sanction pour éviter des versements indus.

Un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation.

Ces ajustements, ciblés et proportionnés, permettraient de prévenir la fraude en amont, d’assécher les indus et d’harmoniser l’action entre régimes obligatoires et organismes complémentaires, sans entraver l’accès aux soins du patient qui conserve le remboursement selon le droit commun.