Amendement n° 404 rect. Sénat

L’amendement n° 494 rectifié bis est présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, MM. Sol et Somon et Mme Micouleau.

L’amendement n° 690 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’amendement n° 246 rectifié ter n’est pas soutenu.

Il est défendu, madame la présidente.

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l’amendement n° 494 rectifié bis.

Notre amendement tend à supprimer l’article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), lequel vise à renforcer les obligations d’alimentation et de consultation du dossier médical partagé (DMP) en prévoyant un régime de sanctions financières à l’encontre des professionnels et des établissements de santé qui ne s’y soumettent pas.

En effet, si l’objectif qui sous-tend cet article est louable, les principaux obstacles à l’alimentation effective du DMP sont dues non pas aux médecins, mais bien aux limitations techniques et structurelles des logiciels métiers. C’est la raison pour laquelle il est proposé, en attendant que ces derniers soient conformes, de supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure pour présenter l’amendement n° 690.

rapporteure. Lors de l’examen du précédent PLFSS, la commission avait préconisé une approche incitative pour favoriser l’adhésion des professionnels de santé au DMP. Elle avait notamment proposé d’intégrer la consultation et le renseignement du DMP aux critères conventionnels de rémunération des professionnels libéraux et aux critères de l’incitation financière à la qualité des établissements de santé.

Or le Conseil constitutionnel a censuré ces dispositions, jugeant leur effet sur les dépenses des régimes obligatoires d’assurance maladie trop indirect pour justifier leur place dans un PLFSS.

À la logique punitive prévue dans l’article 31, nous préférons une logique incitative, d’où cet amendement de suppression. En effet, la mesure reviendrait à faire peser la responsabilité de la réussite ou de l’échec du DMP sur les seuls professionnels de santé.

Pour faire écho à ce qu’a dit Martin Lévrier à l’instant, je confirme que les éditeurs ont aussi leur part de responsabilité. Je suis complètement d’accord avec vous, mon cher collègue : certains traînent des pieds. Je n’irai pas jusqu’à tous les critiquer, mais le fait est qu’on ne sent pas un engouement de leur part. Je pense qu’ils pourraient être sanctionnés s’ils ne font pas évoluer leurs systèmes pour les rendre interopérables.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Je suis défavorable à ces amendements de suppression.

J’entends, madame la rapporteure, que vous souhaitez un système incitatif, mais l’obligation de remplir le DMP est inscrite dans la loi depuis 2019. Le dispositif est depuis monté en charge, certains professionnels faisant l’effort de remplir ce dossier. Peut-être faudrait-il aider ceux qui ne le font pas.

Certains amendements, que nous examinerons si l’article n’est pas supprimé, visent à reporter la date d’entrée en vigueur des sanctions. Pourquoi pas ? On peut en discuter, l’essentiel étant de dire aux professionnels de santé qu’il faut maintenant qu’ils remplissent ce dossier, car on sait qu’il améliore la qualité de la prise en charge des patients. Si nous nous obstinons à réclamer aux professionnels de le remplir, ce n’est pas pour les importuner – une fois de plus, me direz-vous. C’est parce que les malades sont mieux soignés lorsque leur dossier est rempli.

Lorsque je me suis déplacée dans un service d’urgence, la première chose que les urgentistes m’ont demandé, c’est de faire en sorte que tout le monde remplisse le DMP. En effet, un malade qui arrive aux urgences a plus de chances d’aller mieux si son DMP est renseigné.

L’obligation de renseigner le DMP, je l’ai dit, figure dans la loi depuis 2019 ; vous proposez aujourd’hui un dispositif incitatif. Je suis ouverte à la recherche d’un compromis, par exemple à une entrée en vigueur un peu plus tardive des sanctions.

Monsieur Lévrier, certains amendements tendent également à sanctionner les éditeurs quand ils sont responsables des difficultés d’utilisation du DMP. Nous en débattrons et nous avancerons sur cette question.

À mon avis, ce ne serait pas une bonne chose pour la qualité de la prise en charge des patients de balayer cet article d’un revers de main.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Je voterai contre la suppression de l’article 31, même si, je le dis d’emblée, il n’est pas parfait. En effet, il comprend des angles morts, risque de susciter des incompréhensions et comporte des rigidités qui nécessitent d’être corrigés. Toutefois, il met en œuvre une ambition essentielle pour notre système de santé : il vise à rendre le dossier médical partagé enfin utile, complet et réellement opérationnel pour celles et ceux qui soignent.

Aujourd’hui, les professionnels de santé perdent un temps considérable à rechercher les informations parce qu’un compte rendu est introuvable, que le bilan d’un examen déjà réalisé n’a pas été communiqué, qu’une ordonnance n’a pas été partagée… Ce temps perdu est du temps volé aux soins, alors qu’un DMP correctement alimenté permettrait d’avoir, en un clic, accès à toutes ces informations.

Le DMP est aussi un moyen d’éviter des actes inutiles. Faute d’accès à l’historique du patient, jusqu’à 40 % des examens d’imagerie seraient redondants. Or chaque répétition injustifiée accroît les délais d’attente d’autres patients, renchérit les coûts pour l’assurance maladie, voire expose des personnes à des risques évitables.

N’oublions pas la coordination. Lorsqu’un patient sort d’hospitalisation, son médecin de ville doit disposer du compte rendu sans délai. De même, lorsqu’un patient arrive aux urgences, l’hôpital doit avoir accès à son parcours, à ses traitements, à ses examens récents. Sans un DMP complet, cette continuité n’existe pas et ce sont les patients qui en subissent les conséquences.

Nous avons déposé plusieurs amendements visant à rendre cet article plus juste et applicable.

D’abord, nous souhaitons que les professionnels et les établissements ne soient pas sanctionnés lorsque le manquement est dû à la défaillance d’un logiciel et que la responsabilité en incombe aux éditeurs. Ensuite, il convient d’intégrer le dossier pharmaceutique au dossier médical partagé, dans une logique de renforcement de la prévention des interactions médicamenteuses. Enfin, et surtout, il faut garantir au patient qu’il restera maître de ses données et que son consentement ou son opposition au partage de ses données sera respecté.

Supprimer cet article, c’est renoncer à des avancées nécessaires et accepter de maintenir un système qui n’est pas optimal, dont les failles pourraient pourtant être corrigées. Un numérique en santé efficace, protecteur et utile n’est pas un luxe, c’est une nécessité.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Nous sommes tous convaincus ici de l’intérêt et de l’utilité du DMP pour la pertinence des soins, la non-redondance des examens, la connaissance des antécédents du patient, de ses pathologies, de ses traitements, etc. Ce dossier permet d’éviter des examens, de diminuer les coûts et de réduire les risques pour le patient.

Cela étant, le problème d’interopérabilité avec l’hôpital est important. Je suis ignare en informatique, mais il me semble que l’on pourrait trouver des systèmes compatibles entre eux.

J’insiste sur la difficulté qu’a soulevée Martin Lévrier concernant les éditeurs de logiciels. Au début de l’informatisation, nous n’avions le choix qu’entre trois ou quatre logiciels. Aujourd’hui, les éditeurs de logiciels se sont engouffrés dans le marché de la santé, qui est très juteux et très fructueux compte tenu du nombre de médecins et d’hôpitaux en France. Nous avons désormais le choix entre une foultitude de logiciels, mais ils ne sont pas tous interopérables.

Ainsi, il nous a fallu « bidouiller » un peu le système informatique du service départemental d’incendie et de secours (Sdis) pour que les fiches remplies sur le lieu d’intervention par les sapeurs-pompiers ou les photos des plaies arrivent directement aux urgences. Sans cela, il aurait fallu tout recommencer à l’arrivée du patient à l’hôpital.

Les problèmes sont donc avant tout techniques. Si nous approuvons la suppression de cet article, c’est parce que, aujourd’hui, personne ne fait d’effort en matière d’interopérabilité.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Dans la droite ligne de ce qui vient d’être dit et comme nous l’avions d’ailleurs souligné lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale l’année dernière, le problème est non pas l’obligation d’utiliser le DMP, mais l’adaptation des outils.

La procédure d’homologation des évolutions des logiciels par le Centre national de dépôt et d’agrément (CNDA) n’est pas encore effective et l’interopérabilité de ces logiciels avec le DMP toujours pas assurée.

L’année dernière, l’exécutif a publié un arrêté qui donnait aux éditeurs jusqu’à l’été 2026 pour mettre à jour leurs logiciels.

Concrètement, lorsqu’un professionnel de santé entame une consultation, le logiciel lui demande l’autorisation de transférer les données vers le DMP. En théorie, il suffit de cliquer sur « oui » et tout se fait automatiquement ensuite. Seulement, cette fonctionnalité n’est pas encore complètement opérationnelle. Le renseignement du DMP n’est donc pas une question de bonne ou de mauvaise volonté. Et je ne vous parle pas des établissements de santé, qui, comme vous le savez, accusent un bien plus grand retard.

Madame la ministre, voter l’article 31 dès cette année – nous pourrions le faire l’an prochain – serait précipité. Pourquoi vouloir légiférer à tout prix ? Comme l’a dit Annie Le Houerou, nous allons devoir reporter la date d’entrée en vigueur des sanctions.

Le jour où la technique sera au point, où il ne sera plus nécessaire de renseigner le logiciel lors de chaque consultation, alors le DMP fonctionnera.

Par ailleurs, d’autres outils peuvent être utilisés. Alors que Mme Vautrin ciblait particulièrement le secteur de l’imagerie, nous pourrions imaginer que le système envoie une alerte lorsqu’une lettre clé est répétée.

En résumé, je ne m’oppose pas, par principe, à cet article ; j’estime simplement qu’il est prématuré de le voter.

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

J’avoue être partagé sur le DMP. Nous avons déjà débattu à maintes reprises de ce sujet, sur lequel Jean-Marie Vanlerenberghe intervenait fréquemment.

Nous sommes tous d’accord, me semble-t-il, pour dire qu’il est indispensable de mettre en place le DMP, afin d’améliorer la qualité des soins, de mieux réguler les actes et de lutter contre les soins redondants.

Toutefois, lorsque l’on se fixe un objectif, compter sur la responsabilité des acteurs ou sur l’incitation ne suffit pas toujours. À un moment donné, il faut envisager la contrainte, voire la sanction, et ne plus laisser le choix. Ce moment est-il arrivé ? C’est une question d’appréciation.

Pour ma part, je considère que nous nous approchons de ce moment, mais que nous n’y sommes pas encore. J’ai testé moi-même le DMP en tant que patient. Je ne suis pas un spécialiste en informatique, mais il me semble qu’il y a bien des domaines dans lesquels les choses sont beaucoup plus simples. Des efforts restent à faire.

Avant de contraindre les professionnels à utiliser le DMP, il faut faire en sorte que l’outil soit irréprochable d’un point de vue technique et opérationnel. Il me semble que cette heure n’est pas tout à fait arrivée.

En revanche, il me paraît logique de tout faire pour mettre en œuvre le DMP dès l’année prochaine et contraindre les professionnels à l’utiliser. Fixer un délai minimum pour atteindre un objectif est souvent le meilleur moyen d’y arriver.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Cette discussion ressemble étrangement à celle que nous avons eue sur mon amendement précédent.

Mes chers collègues, nous ne sommes pas juste entre nous, nous sommes écoutés : soyez rassurés, les concepteurs de logiciels nous entendent parfaitement. Ils vous répondront comme les Shadoks : « S’il n’y a pas de solution, c’est qu’il n’y a pas de problème ». Voilà où nous en sommes !

J’ai vécu pendant un an cette galère : certains laboratoires remplissent le DMP, d’autres non ; l’hôpital ne le fait pas ; quand un médecin cherche les informations vous concernant, il est obligé de faire 500 clics pour essayer de trouver votre dossier.

En tant que responsables politiques, même si nous n’avons aucune compétence technique dans ce domaine, nous sommes en droit d’imposer aux concepteurs de logiciels de faire des efforts. S’ils ne se donnent pas les moyens d’en faire, c’est parce que nous avons la faiblesse de tout reporter à plus tard et de toujours les croire sur parole. Pour ma part, je ne les crois plus. Il est urgent de leur fixer des dates butoirs et de prévoir des pénalités, comme nous le faisons tous dans nos mairies ou ailleurs.

Le DMP, dont j’entends parler depuis 2017, est indispensable pour nos concitoyens. Nous devons désormais l’imposer et instaurer des pénalités pour les éditeurs.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis tout à fait d’accord avec ce qu’a dit Émilienne Poumirol. Le DMP est bien sûr utile et même indispensable, mais avant d’envisager de telles pénalités, il faudrait que les données médicales y soient renseignées automatiquement. À défaut, les médecins perdront beaucoup de temps et seront découragés, notamment ceux qui sont peu à l’aise avec l’informatique – je pense aux médecins retraités.

Je le répète, il faut absolument que les données médicales soient automatiquement transférées dans le DMP. Par conséquent, je voterai l’amendement défendu par M. Khalifé.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Je partage l’avis de mes collègues Olivier Henno et Bernard Jomier.

Nous avons voté l’an dernier des mesures incitatives, qui ont certes leurs limites. Manque de chance, le Conseil constitutionnel les a censurées. Avec l’article 31, nous entrons dans une logique véritablement punitive.

Des difficultés techniques et logistiques majeures restent à lever. Les problèmes d’interopérabilité – ils ont été évoqués –, d’interface numérique ou encore d’ergonomie des logiciels ne sont pas résolus. Or pour favoriser l’utilisation du DMP, nous devons d’abord rechercher l’adhésion des utilisateurs. (M. Martin Lévrier s’exclame.)

Excusez-moi, mon cher collègue, mais la question de la capacité des éditeurs de logiciels à faire ce que nous attendons d’eux se pose.

Je ferai un parallèle avec la sérialisation des médicaments en officine, qui consiste à scanner le code-barre figurant sur la boîte. Lorsqu’un texte européen l’a imposée aux pharmaciens français, les outils pour la mettre en œuvre n’étaient pas disponibles. Mais dès lors qu’ils l’ont été, la ministre de la santé de l’époque a inscrit dans le PLFSS une sanction de 10 000 euros pour les pharmaciens d’officine qui refuseraient de la mettre en œuvre. Nous étions tout à fait d’accord, à partir du moment où les outils étaient disponibles.

Le problème avec le DMP est un peu le même. J’espère que les éditeurs qui nous écoutent se mobiliseront d’ici à la fin de l’année prochaine et qu’ils feront évoluer leurs logiciels, parce que beaucoup d’argent public a été investi…

Absolument !

vice-président de la commission des affaires sociales. Énormément !

rapporteure. La balle est maintenant dans leur camp. Qu’ils fassent vite, car en attendant, ce sont les professionnels qu’on pénalise !

Les logiciels sont très nombreux, notamment à l’hôpital. Je ne suis donc pas opposée, par principe, à une logique punitive, mais j’estime, comme Olivier Henno, qu’il est encore trop tôt pour l’adopter.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. En fait, nous sommes tous d’accord, vous n’avez donc pas besoin de voter ces amendements de suppression. Je vous propose de reporter les sanctions à 2028.

J’entends dire que l’outil n’est pas disponible, que le remplissage du DMP serait impossible ou trop compliqué. Admettons. Je remarque tout de même que trente millions de documents ont été versés dans les DMP de nos concitoyens. Plus d’un document sur deux est déjà télétransmis. Certains font donc l’effort de le renseigner ; pour eux, c’est possible.

Il est vrai, monsieur Jomier – je ne nie pas les problèmes –, que certains logiciels doivent être adaptés. Mais des financements publics sont précisément prévus jusqu’en 2027 pour faciliter cette adaptation et les mises à jour.

Dans ces conditions, nous pouvons, me semble-t-il, et en toute sérénité, prévoir de sanctionner en 2028 les professionnels qui n’auront pas fait l’effort que beaucoup d’autres font déjà.

J’entends que certains veulent reporter d’un an l’entrée en vigueur des sanctions et en rediscuter lors du PLFSS pour 2027, mais moi, ne sachant pas combien de temps je resterai ministre (Sourires.), j’essaie d’être efficace dès que je le peux. Si on reporte d’un an cette mesure, certains repousseront d’autant le moment de faire un effort. C’est vrai que renseigner le DMP demande un effort, mais cela sauve des vies !

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Si cet article est utile, mais que sa rédaction n’est pas satisfaisante, pourquoi ne pas l’amender ?

Vous ne pouvez pas nier que la suppression de l’article conduirait à renvoyer la mesure aux calendes grecques et à encourager la procrastination devant l’effort. J’ai entendu dire qu’il faudrait peut-être aider certains à faire un effort. Je retiens cette formule, pour d’autres amendements.

Même les écologistes sont d’accord pour reporter l’entrée en vigueur des sanctions. Quel est donc le problème ? Nous aurions pu fixer l’échéance au 1er juillet 2026.

Il arrive que, pour des raisons techniques, on soit obligé de reporter la date d’entrée en vigueur d’un dispositif, comme on l’a fait un peu plus tôt pour le congé supplémentaire de naissance, qui ne pouvait pas entrer en vigueur le 1er janvier 2026.

Mais ici, supprimer l’article reviendrait à encourager ceux qui traînent des pieds. Mieux vaut l’amender et reporter la mise en œuvre des sanctions. Cela permettra, peut-être, de faire passer le taux d’utilisation du DMP de 50 % à 75 % en milieu d’année, puis à 100 % à la fin de l’année.

Il a été prouvé que le DMP était nécessaire. Mettons-le en œuvre.

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

Ce n’est pas le cardiologue que j’ai été pendant quarante ans aux urgences de l’hôpital qui niera l’intérêt et l’importance d’un dossier médical partagé. Nous sommes tous d’accord sur ce point, madame la ministre.

Compte tenu de l’état d’avancement des logiciels, il serait certes peut-être prématuré de supprimer l’article 31. Toutefois, les pénalités envisagées ne sont pas rassurantes pour les médecins, qui croulent déjà sous la paperasse.

Je rejoins ma collègue Poncet Monge : il faut amender l’article et y inscrire que les sanctions ne seront mises en œuvre que lorsque les logiciels seront opérationnels.

Il est donc inutile de supprimer l’article !

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.

Il faut pousser les éditeurs à proposer des solutions interopérables. L’agrément de la Cnam ne devrait pas être accordé dès lors que ce critère n’est pas rempli. La solution me paraît simple.

Sanctionner les opérateurs à l’horizon de 2028 serait une manière d’inciter chacun à faire les efforts nécessaires pour que les logiciels soient opérationnels, interopérables et donc consultables. La qualité des prescriptions n’en sera que meilleure.

La parole est à M. François Patriat, pour explication de vote.

Si nous votons les amendements identiques de suppression, nous ne pourrons pas discuter les amendements suivants, qui permettraient pourtant d’avancer.

Je propose donc que nous rejetions ces amendements identiques et que nous discutions l’ensemble des amendements à l’article 31. Si, au bout du compte, nous ne sommes pas satisfaits de l’article, nous pourrons alors le rejeter, mais ne le faisons pas maintenant ! (Mmes Cathy Apourceau-Poly et Raymonde Poncet Monge acquiescent.)