Amendement n° 1096 rect. Sénat

LOI n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 (rectificatif)

Rejeté M. Philippe Folliot Article 28 Déposé le 19/11/2025 Séance publique Fiche officielle ↗

Dispositif

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 315‑1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin » sont remplacés par le signe et les mots : « , il » ;

b) Les deuxième et troisième phrases sont supprimées ;

2° Les avant‑dernier et dernier alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« La caisse suspend alors le versement des indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret.

« Lorsque le contrôle fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, cette information est précisée dans le rapport transmis au même service. Au vu de ce rapport, ce service :

« 1° Soit demande la suspension des indemnités journalières, selon les modalités prévues au premier alinéa ;

« 2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit. »

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Rendre les conclusions du médecin de l'employeur opposables à la Sécurité sociale pour suspendre les IJSS, créant un conflit entre efficacité du contrôle patronal et autonomie du contrôle médical de l'Assurance Maladie.

Intention : L'auteur cherche à donner une force juridique identique aux deux types de contrôles médicaux pour lutter contre la fraude, tandis que le rejet souligne la volonté de maintenir un rempart entre le pouvoir de l'employeur et la gestion des prestations sociales.

L'amendement visait à briser la dissociation actuelle entre le contrôle médical de l'employeur (qui peut suspendre les compléments employeur) et celui de la Sécurité sociale (qui reste souverain sur les IJSS). En proposant que le rapport du médecin mandaté par l'employeur puisse entraîner la suspension automatique des indemnités journalières, l'amendement cherchait à unifier le régime de l'arrêt de travail. Son rejet indique que le législateur a refusé de déléguer une partie de la souveraineté du contrôle médical de l'Assurance Maladie à des médecins mandatés par des acteurs privés (les employeurs), préservant ainsi l'indépendance de la branche maladie face aux intérêts de l'entreprise.

Fond Impact 75/100 Ambiguïté 20/100

Objet

Cet amendement vise à reconnaître une portée effective aux contrôles médicaux diligentés par l’employeur, en application de l’article L. 1226‑1 du code du travail, lorsqu’ils concluent à l’absence de justification d’un arrêt de travail.

Actuellement, ces contre‑visites peuvent conduire à la suspension des indemnités complémentaires versées par l’employeur, mais elles ne produisent aucun effet automatique sur les indemnités journalières versées par l’assurance maladie. Cette dissociation est source d’incompréhension, y compris lorsque le rapport médical est clair et motivé.

Cette mesure propose de rendre effectif la suspension des indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) sur la base du rapport du médecin mandaté par l’employeur, dans les cas où l’examen a pu être réalisé et conclut à un arrêt non justifié. Cette évolution permet de renforcer la cohérence et l’efficacité du dispositif de lutte contre les arrêts de travail injustifiés. Dans un souci d’équilibre, le dispositif garantit à l’assuré un droit de recours : celui‑ci peut solliciter un réexamen par le service du contrôle médical dans un délai fixé par décret.

En cas d’impossibilité de procéder à l’examen, le rapport du médecin en informe le service médical de la caisse, qui peut alors soit diligenter un contrôle propre, soit suspendre les indemnités journalières dans les mêmes conditions. Ce traitement différencié permet de tenir compte des cas d’évitement du contrôle tout en maintenant les garanties nécessaires pour l’assuré.

C’est en ce sens qu’il est proposé d’intégrer un article additionnel visant à renforcer la crédibilité et la cohérence des contrôles, en rendant opposable à la sécurité sociale un constat médical dûment établi, tout en préservant le droit à un recours effectif.