Amendement n° 194 rect. Sénat

L’amendement n° 240 rectifié ter est présenté par Mme Devésa, M. Dhersin, Mme Sollogoub et MM. Henno, Courtial, Parigi et Haye.

L’amendement n° 263 rectifié quater est présenté par M. Milon, Mme Deseyne, MM. Sol et Somon et Mmes Micouleau et F. Gerbaud.

L’amendement n° 431 rectifié ter est présenté par M. Levi, Mme V. Boyer, M. Laugier, Mme Billon, MM. Kern, Menonville et Chatillon, Mmes Belrhiti et Patru, MM. Fargeot et Klinger et Mmes Jacquemet et Dumont.

L’amendement n° 571 est présenté par M. Khalifé.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’article 24 marque une remise en cause profonde de la médecine libérale, car il fragilise la négociation conventionnelle et l’équilibre du dialogue entre les professionnels de santé et l’assurance maladie.

Inspiré d’une proposition figurant dans le rapport Charges et produits pour 2026 de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), cet article cible six spécialités pour de prétendues « rentes ». Pis, il ouvre la voie à une généralisation du dispositif à l’ensemble des professions et établissements de soins, alors même que les tarifs des actes médicaux sont largement sous-évalués en France.

Concrètement, l’article 24 réduit la place des représentants des professionnels de santé à un simple rôle d’approbation, car il les prive de toute réelle capacité de négociation avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

Cette mesure est contre-productive : une telle politique de revenus coercitive, contraire à l’esprit de la médecine libérale, met en péril l’équilibre économique et l’attractivité de l’offre de soins tout entière. Les conséquences seraient lourdes pour les patients – affaiblissement du maillage territorial, frein à l’investissement et à l’innovation, allongement des délais de prise en charge et, in fine, perte de chance.

Des baisses tarifaires généralisées déstabiliseraient par ailleurs l’ensemble de la filière santé, y compris des secteurs essentiels comme la cancérologie, la radiologie ou la biologie médicale, qui ont besoin de stabilité et de visibilité pour investir.

Bien sûr, nous cherchons tous des pistes d’économies afin de renforcer l’efficience des dépenses de santé. Mais la priorité devrait être la pertinence des prises en charge et la coordination des parcours de soins, qui suppose une relation de coopération et de confiance entre l’assurance maladie et les soignants.

Les syndicats représentatifs des médecins spécialistes, comme la fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) et le syndicat des biologistes (SDBIO), appellent à la reprise des négociations. Pour restaurer la confiance, préserver le partenariat et garantir les principes conventionnels, la suppression de l’article 24 est indispensable.

La parole est à Mme Brigitte Devésa, pour présenter l’amendement n° 240 rectifié ter.

Je n’ai qu’un mot à dire, madame la présidente : défendu ! (Sourires.)

La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l’amendement n° 263 rectifié quater.

Il est également défendu, madame la présidente.

La parole est à M. Daniel Fargeot, pour présenter l’amendement n° 431 rectifié ter.

Défendu !

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l’amendement n° 571.

Nous dénonçons là un phénomène particulièrement préoccupant : la financiarisation, qui frappe tout spécialement les spécialités dont traite cet article.

N’aggravons pas la situation en affaiblissant les structures libérales classiques. Ces dernières risquent de jeter l’éponge et d’être remplacées par de grands groupes financiers, lesquels récupéreraient à la fois les médecins et les autorisations d’activité de soins. Ils obtiendraient dès lors le monopole, et nous aurions tout perdu.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Mes chers collègues, tout comme vous, je récuse le terme de « rente », employé au sujet de cet article du PLFSS, qui trahit un manque de considération envers les professionnels de santé.

Pour autant, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements identiques de suppression. En effet, s’il apparaît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs, des gains de productivité et des taux de marge, une politique unilatérale de baisse des prix fondée uniquement sur la rentabilité serait contre-productive.

Comme le souligne M. Khalifé, la politique des coups de rabot peut favoriser le rachat de structures indépendantes par de grands groupes, seuls à même de supporter la modération tarifaire. Toutes les mesures de régulation conduisent à la concentration des structures et favorisent la financiarisation.

Il est nécessaire de rappeler notre attachement à la négociation conventionnelle, qui fixe les tarifs applicables aux professionnels libéraux. Plutôt que de supprimer cet article, la commission a souhaité supprimer la possibilité pour le directeur de l’Uncam de procéder à des baisses de tarifs unilatérales.

Bravo !

rapporteure. La commission soutient en revanche la création d’un observatoire de la rentabilité, dont les conclusions seront publiques. Grâce aux travaux de cette instance, nous pourrons mieux appréhender la réalité économique des différents secteurs et lutter contre les abus sans jeter l’opprobre sur toute une profession.

Enfin, cet article ouvre la voie à la réforme du financement de la radiothérapie en ville, que souhaitent les professionnels et qu’il est important d’adopter.

Pour ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer ces amendements de suppression. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Il me semble très important de ne pas supprimer cet article : nous ne pouvons pas dénoncer la financiarisation et, en même temps, laisser filer les rentes.

Ce ne sont pas des rentes !

ministre. L’article 24 porte sur les rentes excessives. Je ne cherche à stigmatiser aucun secteur ou aucun acteur ; mais il s’agit de secteurs dont la rentabilité est deux fois plus élevée que celle des entreprises marchandes, avec des taux situés entre 20 % et 30 %. Nous proposons de les regarder à la loupe, à l’aide d’un observatoire au sein duquel les syndicats professionnels interviendront pour examiner eux-mêmes la rentabilité, en fonction des secteurs et des types d’acteurs, en faisant en particulier attention aux grands groupes.

S’il apparaît clairement que certains secteurs bénéficient d’une rentabilité excessive, des négociations s’ouvriront entre les professionnels et la Cnam afin de prendre les mesures correctrices qui s’imposent. Et si les négociations n’aboutissent pas, le directeur de la Cnam pourra prendre la responsabilité de baisser les tarifs.

Il s’agit d’une mesure très concrète de lutte contre la financiarisation. Certains redoutent qu’elle ne soit contre-productive. À ce titre, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’inspection générale des finances (IGF) ont rendu en juillet dernier un rapport sur la baisse des tarifs de biologie. Ce travail souligne que les plus petites structures sont, en réalité, celles qui résistent le mieux à une baisse des tarifs. Celles qui sont rattachées à des groupes sont plus en difficulté, parfois au point de devoir fermer. Nous pouvons donc être rassurés à cet égard.

Il ne s’agit pas de stigmatiser : il s’agit de regarder, avec les professionnels eux-mêmes, les secteurs où les rentes sont excessives – j’y insiste, les taux sont très élevés, de l’ordre de 25 % ou de 30 % – et d’engager des négociations qui permettront, je l’espère, d’assurer une régulation.

Le Gouvernement émet donc un avis très défavorable sur ces amendements de suppression.

La parole est à Mme Micheline Jacques, pour explication de vote.

Madame la ministre, je suis rassurée de vous entendre affirmer qu’il faut travailler territoire par territoire et secteur par secteur. (Mme la ministre le confirme.)

Il faudra faire très attention : dans de petits territoires ultramarins isolés comme Saint-Barthélemy, la réforme de la tarification des laboratoires de prélèvement d’analyses médicales s’est révélée très lourde de conséquences.

Nous avons reculé de vingt-cinq ans. Notre laboratoire, qui fait pourtant partie des petites structures que vous mentionnez, n’a pas pu supporter plus longtemps les coûts liés aux analyses. De fait, il a dû être racheté par un grand groupe. Il est devenu un simple pôle de prélèvement à partir duquel les échantillons partent être analysés en Guadeloupe. Les résultats arrivent une semaine plus tard, ce qui est extrêmement dommageable pour les habitants de Saint-Barthélemy.

C’est sûr !

Je songe également à un scanner, offert à la collectivité et refusé dans un premier temps au motif que son utilisation aurait été déficitaire de 50 000 euros. La collectivité s’est alors engagée dans un partenariat public-privé et, depuis lors, cet équipement n’a jamais été déficitaire. Il a même permis à la sécurité sociale de réaliser des économies : les habitants de Saint-Barthélemy n’ont plus besoin de prendre l’avion pour aller à Saint-Martin faire un simple scanner, ce qui impliquait d’importants surcoûts.

Il faudra donc faire un travail de dentelle en se montrant très attentif à ces questions. Comme nous le disions au sujet de l’amendement de M. Buval, nous devons travailler territoire par territoire.