Amendement n° 819 rect. Sénat

Après l’article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rétabli :

« III. – Le financement par les organismes de sécurité sociale des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du présent code ainsi que des établissements d’accueil du jeune enfant mentionnés au chapitre IV du titre II du livre III de la deuxième partie du code de la santé publique peut être modulé, dans des conditions fixées par décret, afin d’assurer la maîtrise des dépenses d’assurance maladie et médico-sociales et de garantir une affectation proportionnée des ressources à l’amélioration de la qualité de l’accompagnement. Cette modulation peut tenir compte notamment du ratio entre les dépenses consacrées aux soins, à l’accompagnement et aux personnels, et les dépenses consacrées à la rémunération du capital. »

La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte.

Le présent amendement vise à améliorer le pilotage des financements de sécurité sociale versés aux établissements et services sociaux et médico-sociaux en instaurant une modulation de ces financements selon des indicateurs d’efficience.

En effet, la Cour des comptes constate que les dépenses médico-sociales ont fortement augmenté, notamment dans le cadre de l’Ondam, et souligne, dans son bilan annuel sur la branche autonomie, la nécessité d’une transformation durable des établissements.

Par ailleurs, des contrôles menés par la DGCCRF dans les Ehpad privés à but lucratif ont mis en lumière des anomalies dans la gestion financière et une faible transparence en matière d’affectation des ressources.

Le mécanisme de modulation proposé permettrait ainsi de recadrer les financements vers les activités prioritaires – soins, accompagnement et soutien aux professionnels –, tout en offrant un cadre plus rationnel et plus transparent pour l’allocation des ressources.

L’objectif est de garantir que les financements publics servent directement la qualité de l’accompagnement des personnes vulnérables, plutôt que d’être dispersés ou affectés à des usages secondaires.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 1341 est présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

L’amendement n° 1669 est présenté par Mmes Conconne et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rétabli :

« III. – Le financement des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du présent code ainsi que des établissements d’accueil du jeune enfant mentionnés au chapitre IV du titre II du livre III de la deuxième partie du code de la santé publique qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est conditionné au respect par les opérateurs dont le statut est privé à but lucratif d’une recherche raisonnable du bénéfice. Un décret pris en Conseil d’État pris après avis du Conseil national de l’économie sociale et solidaire détermine les modalités d’application du présent alinéa. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 1341.

Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 56 % des Ehpad privés à but lucratif sont aujourd’hui sous la houlette de cinq grands groupes – en voilà, une belle concentration ! Parmi eux, DomusVi, valorisé à plus de 4 milliards d’euros, a vu son chiffre d’affaires progresser de 10 % en un an, entre 2022 et 2023.

Le groupe Domidep, lui, affiche un résultat net de 28 millions d’euros, tandis que le groupe Colisée, qui prétend avoir des difficultés, se fend d’un taux de rendement de 5,5 %…

Bref, l’« or gris », accumulé par ces grands groupes à grand renfort de fonds publics, est une réalité.

L’ensemble de ces données doivent nous conduire à encadrer et à réguler la financiarisation de ces structures.

Les acteurs non lucratifs, qui consacrent chaque euro à l’exercice de leur mission de service public, peinent, eux, à atteindre le simple seuil d’équilibre. Ils ne peuvent durablement coexister avec des modèles où prime la rentabilité, donc le refus de prendre en charge les personnes les plus en difficulté, les moins « rentables », celles qui n’ont pas de pouvoir d’achat. Dans ces modèles, les établissements dégagent des profits, entre autres, par le tri des usagers, via des prix d’hébergement quasi libres.

En conséquence, cet amendement vise à encadrer en toute urgence la financiarisation d’un secteur dont la vocation, je le répète, est d’accueillir des publics vulnérables. Les grands groupes profitent de la crise de l’offre pour capter la demande la plus solvable, celle qui peut payer, faisant de ce service – par principe non lucratif – un marché.

Car c’est bien de cela qu’il s’agit : nous avons marchandisé l’accompagnement des personnes en situation de vulnérabilité !

Très bien !

La parole est à Mme Corinne Féret, pour présenter l’amendement n° 1669.

Cet amendement vise à encadrer la financiarisation des établissements accueillant des publics fragiles – qu’il s’agisse des Ehpad, des crèches ou de toute autre structure privée à but lucratif –, en conditionnant leur financement public au respect d’une recherche raisonnable du bénéfice.

Les faits récents ont montré que certains acteurs privés à but lucratif mettaient la rentabilité du capital avant la qualité du service rendu, parfois au détriment de la dignité des personnes âgées ou des enfants. Je ne reviendrai pas sur le scandale Orpea, qui a éclaté en 2022…

Dans ce secteur, l’économie sociale et solidaire (ESS) joue un rôle protecteur, en plaçant l’intérêt des bénéficiaires au cœur de son modèle et en garantissant un service de qualité.

Face aux dérives constatées, nous proposons une mesure immédiate d’encadrement. Dans un premier temps, le financement public ne pourra bénéficier qu’aux opérateurs respectant le principe de lucrativité raisonnable. Dans un second temps, nous pourrons réfléchir à réserver ces filières aux acteurs engagés, c’est-à-dire relevant du secteur public ou de l’ESS, afin de garantir pleinement les droits et la protection des personnes vulnérables.

Le Conseil supérieur de l’économie sociale et solidaire (CSESS) serait saisi afin de définir les modalités concrètes de ce conditionnement et de construire un cadre clair et opérationnel avec tous les acteurs concernés.

En somme, cet amendement a pour objet de protéger à la fois les publics fragiles et l’intérêt général, tout en reconnaissant et en soutenant le rôle exemplaire de l’économie sociale et solidaire.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteur. La commission partage l’objectif de notre collègue Lermytte, qui est de garantir l’efficience de la dépense dans les structures médico-sociales. Néanmoins, le dispositif proposé serait source d’une certaine insécurité pour ces structures, qui demandent de la visibilité concernant leur financement, d’autant que certaines d’entre elles sont en grande difficulté.

Ma chère collègue, la rédaction de votre amendement est très large : il est prévu que le financement des prestations dans les ESMS puisse être modulé pour assurer la maîtrise des dépenses, selon des conditions fixées par décret.

Dans le cas où les financements publics sont utilisés à mauvais escient, voire détournés dans le cadre d’une fraude, c’est au moyen des contrôles réalisés par les inspections et par la DGCCRF, qui disposent d’un pouvoir de sanction, qu’il convient d’agir.

Dans le cas où le manque d’efficience de la dépense provient d’une organisation inefficace de la structure, les corrections ont vocation à intervenir dans une logique incitative et concertée, notamment par le biais des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).

Quant aux amendements identiques nos 1341 et 1669, ils visent à conditionner le versement des prestations de sécurité sociale aux ESMS privés à but lucratif à une recherche raisonnable du bénéfice. Le Sénat s’est déjà opposé à cette mesure l’année dernière.

Il me semble qu’il faut cesser de dresser les différents secteurs les uns contre les autres. (Mme Raymonde Poncet Monge ironise.) Nous avons besoin du privé à but lucratif pour répondre à la demande.

Je rappelle qu’environ 80 % des établissements privés sont aujourd’hui en difficulté financière. Si nous coupons le financement des prestations dans ces établissements, ce sont les résidents qui en pâtiront les premiers. Je ne vois pas en quoi une telle mesure permettra de lutter efficacement contre la financiarisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre déléguée. Madame Lermytte, nous partageons entièrement votre objectif, qui est d’encourager l’efficience de ces établissements. Simplement, nous proposons une autre méthode de mise en œuvre des indicateurs d’efficience.

De tels indicateurs doivent être utilisés avec précaution. Si nous n’en retenions qu’un, à l’exclusion des autres, certains établissements pourraient très bien s’organiser pour s’y conformer, sans être efficients eu égard à d’autres critères. Bref, un travail en profondeur doit être mené à bien sur les indicateurs.

Du reste, nous proposons d’élaborer des standards de gestion, afin d’accompagner les établissements dans la recherche de performance et d’efficience. Vous l’aurez compris, nous sommes favorables à une approche par l’accompagnement des établissements.

Sur les amendements identiques nos 1341 et 1669, j’émets un avis défavorable, comme Mme la rapporteure, dont je partage l’argumentaire : elle a notamment rappelé l’ensemble des dispositions qui existent d’ores et déjà pour garantir le bon contrôle des établissements.

Ça ne marche pas très bien !

Ne vous inquiétez pas, le Gouvernement « partage notre intention »…

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Nous arrivons à un moment intéressant de ce projet de loi. Vous avez allongé le temps de travail et augmenté les franchises médicales, vous allez geler les prestations de solidarité, comme le RSA. Jamais les profits, eux, ne sont gelés…

La financiarisation de la santé et du médico-social est un fait si objectif, si évident, que vous ne pouvez pas le nier : vous êtes bien obligés d’en accepter le constat. Cela ne vous empêche pas de refuser toutes nos propositions en matière de lutte contre cette financiarisation, cette lutte qui, aujourd’hui, telle qu’elle est menée, ne permet pas de récupérer le moindre euro. Il y a là, pourtant, un gisement de recettes considérable, mais vous préférez balayer tous nos amendements.

Exactement !

Je le rappelle, nous visons en tout et pour tout cinq groupes qui, comme chacun le sait, se gavent – ce n’est pas pour rien que l’on parle d’« or gris » –, grâce à des mécanismes de profitabilité que vous ne voulez pas enrayer !

La profitabilité de ces groupes n’est pas simplement excessive, elle est carrément indigne et inacceptable et sera un jour reconnue comme telle.

Oui, je le maintiens, madame la présidente.