Amendement n° 451 rect. Sénat
LOI n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 (rectificatif)
Dispositif
Après l’article 20 octies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 161‑36‑3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi modifié :
a) La troisième phrase est ainsi modifiée :
– après la seconde occurrence du mot : « maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » ;
– les mots : « l’avant‑dernier alinéa de » sont supprimés ;
b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162‑15‑1. Ce décret détermine également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui‑ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. »
II. – L’article L. 871‑1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114‑9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162‑15‑1. »
Ce que ça change · analyse IA
Permet de suspendre le tiers payant dès l'enquête ou la notification de sanction pour contrer la fraude, au risque de fragiliser la présomption d'innocence.
Intention : Sécuriser les flux financiers des organismes de santé en anticipant la suspension des garanties de paiement dès le premier soupçon de fraude, quitte à assouplir les protections procédurales des professionnels.
L'amendement visait à durcir la lutte contre la fraude en santé en agissant de manière préventive et immédiate. Il proposait de déclencher la dérogation aux délais de remboursement dès l'ouverture d'une enquête (et non plus seulement après condamnation), de suspendre le tiers payant dès la notification d'un déconventionnement (pour éviter le délai de carence entre notification et effet), et d'harmoniser ces mesures avec les organismes complémentaires. Le rejet de l'amendement confirme la volonté du législateur de maintenir une séparation stricte entre la suspicion (enquête) et la sanction, privilégiant les principes de présomption d'innocence et de droit au recours sur l'efficacité immédiate de la récupération des fonds.
Objet
Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier. Mais il peut, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.
Cet amendement, travaillé avec la Mutualité française et l’UNIOPSS, renforce les outils de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie et des organismes complémentaires (OC) en ajustant trois points clés :
Garantie de paiement et contrôles : Aujourd’hui, l’Assurance Maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction/condamnation pour fraude ou après dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.Suspension du tiers payant en cas de déconventionnement/suspension d’urgence : Actuellement, la suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est prévu de permettre la suspension dès la notification (déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence), pour combler le “trou” de plusieurs semaines entre notification et prise d’effet.Parallélisme côté organismes complémentaires (OC) : le contrat responsable (art. L. 871‑1 CSS) impose aux OC de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’amendement autorise les OC à déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou notification de sanction (convergente avec l’AMO), pour éviter des versements indus.
Enfin, un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation.
Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraude en amont, assèchent les indus et harmonisent l’action AMO/AMC, sans entraver l’accès aux soins du patient (qui conserve le remboursement selon le droit commun).
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 23/11/2025 — 42 interventions · Compte rendu intégral ↗
L’amendement n° 451 rectifié bis est présenté par Mme Antoine, MM. Anglars et Bacci, Mme Canayer, M. Courtial, Mmes L. Darcos et Guidez, MM. Houpert, H. Leroy, Levi, Menonville et Mizzon, Mme Muller-Bronn, M. Panunzi et Mmes Perrot, Saint-Pé, Sollogoub et Vérien.
L’amendement n° 1479 rectifié bis est présenté par MM. Longeot, Dhersin, Khalifé, Bonneau, Chatillon, S. Demilly et Laugier, Mmes Billon et Patru, MM. Fargeot, Duplomb et J.M. Boyer, Mmes Jacquemet et Malet, MM. Kern, de Nicolaÿ, Gueret, Duffourg et Bleunven et Mme Gacquerre.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 20 octies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi modifié :
a) La troisième phrase est ainsi modifiée :
– après la seconde occurrence du mot : « maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » ;
– les mots : « l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;
b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. Ce décret détermine également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. »
II. – L’article L. 871-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114-9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. »
La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l’amendement n° 451 rectifié bis.
Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier, mais il peut aussi, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.
Cet amendement de notre collègue Jocelyne Antoine, élaboré avec la Mutualité française et l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), tend à renforcer les outils de lutte contre la fraude de l’assurance maladie et des organismes complémentaires, en ajustant trois points clefs.
Le premier est relatif aux garanties de paiement et aux contrôles. Aujourd’hui, l’assurance maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction ou condamnation pour fraude ou après un dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête, afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.
Deuxième point clef : la suspension du tiers payant en cas de déconventionnement. Actuellement, cette suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est proposé de permettre la suspension dès la notification – déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence – pour combler le délai de plusieurs semaines entre la notification et la prise d’effets.
Troisième point, nous proposons un parallélisme pour les organismes complémentaires : le contrat responsable impose à ces organismes de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’adoption de cet amendement permettrait aux complémentaires de déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou la notification d’une sanction pour éviter des versements indus.
Un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation.
Ces ajustements, ciblés et proportionnés, permettraient de prévenir la fraude en amont, d’assécher les indus et d’harmoniser l’action entre régimes obligatoires et organismes complémentaires, sans entraver l’accès aux soins du patient qui conserve le remboursement selon le droit commun.
Sommaire
Nous suivre sur les réseaux
Liens pratiques
Services
Nous contacter
© Sénat 2026. Tous droits réservés.
La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l’amendement n° 1479 rectifié bis.
Je le considère comme défendu, madame la présidente.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteure. Les auteurs de ces amendements identiques proposent de pouvoir déroger au délai de paiement maximal du tiers payant pour les professionnels de santé dès l’ouverture d’une enquête pour fraude et de suspendre le tiers payant dès la notification de la sanction de déconventionnement pour fraude, et non plus à la date d’effet du déconventionnement.
En allongeant les délais de remboursement du tiers payant dès l’engagement d’une enquête, cette disposition ne respecterait pas la présomption d’innocence des professionnels de santé.
Il revient à l’assurance maladie, après avoir prouvé l’existence d’une fraude, de sanctionner le professionnel de santé et de récupérer les indus, mais pas avant ; il faut que la fraude du professionnel de santé ait été reconnue.
Quant à la suspension du tiers payant dès la notification d’une sanction de déconventionnement, elle violerait le droit au recours ainsi que le principe du contradictoire.
Le Sénat avait rejeté, pour les mêmes raisons, un dispositif similaire lors de l’examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.
La commission a donc émis un avis défavorable sur ces amendements, mais je précise que, bien évidemment, toute fraude avérée d’un professionnel de santé doit être condamnée.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
ministre. Sur le fond, je vous rejoins, mesdames, messieurs les sénateurs, mais nous avons déjà eu ce débat lors de l’examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.
C’est pourquoi, par cohérence, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 451 rectifié bis et 1479 rectifié bis.