Amendement n° 1609 Sénat

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’intitulé du chapitre 6 est ainsi rédigé :

« Dispositions applicables aux praticiens et auxiliaires conventionnés » ;

2° L’article L. 646-1 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent chapitre sont applicables : » ;

b) Au 2° , les mots : « de la convention mentionnée au 1° et » sont supprimés et les mots : « l’absence de la convention mentionnée au 1° » sont remplacés par les mots : « l’absence d’une telle convention » ;

3° L’article L. 646-2 est abrogé ;

4° Au sein du chapitre mentionné au 1° , il est créé une section 1 intitulée : « Régime maternité – décès » , dans laquelle sont insérés les articles L. 646-3 et L. 646-4 ;

5° L’article L. 646-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le taux : « 3,25 % » est remplacé par le taux : « 5 % » ;

b) Au 2° , les mots : « et à l’exception » sont remplacés par les mots : « , des forfaits et suppléments versés au titre des soins de médecine d’urgence en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2 et » ;

6° Le chapitre 5 du titre IV du livre VI devient la section 3 du chapitre 6 du même titre, intitulée : « Prestations complémentaires de vieillesse » et, en son sein les articles L. 645-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 645-3, L. 645-4 et L. 645-5 deviennent respectivement les articles L. 646-5, L. 646-6, L. 646-7, L. 646-8, L. 646-9 et L. 646-10 ;

7° Aux articles L. 646-6, L. 646-8 et L. 646-9 tels qu’ils résultent du 6° , la référence : « L. 645-1 » est remplacée par la référence : « L. 646-5 » et aux articles L. 646-7 et L. 646-8, la référence : « L. 645-2 » est remplacée par la référence : « L. 646-6 » ;

II. – Les dispositions du présent article s’appliquent aux cotisations dues au titre des périodes courant à compter du 1er janvier 2026.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Je reviens avec cet amendement sur les dépassements d’honoraires, que nous avons commencé à évoquer.

Cet amendement vise à rétablir l’article 26 du présent projet de loi dans une version légèrement modifiée par rapport au texte initial, qui mettait en place une surcotisation sur les dépassements d’honoraires pour inciter les professionnels à moins les pratiquer.

Rendons-nous compte : en dix ans, le montant total des dépassements a grimpé de 1 milliard d’euros. Plus encore, ces dépassements réduisent l’accès aux soins, notamment dans les quatre spécialités qui les concentrent : la chirurgie, l’ophtalmologie, l’anesthésie, le radiodiagnostic et l’imagerie médicale.

Nos collègues députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset l’ont montré, les dépassements d’honoraires ont aussi des effets délétères pour les soignants. Ils creusent les écarts de revenus entre les spécialités et entre praticiens d’une même spécialité. Les députés appellent ainsi à plafonner les dépassements d’honoraires. Là encore, l’article 26 fait moins que cela : il les autorise toujours, mais réduit leur attractivité.

Nous souhaitons donc rétablir cet article. Là où le Gouvernement se réservait le droit de fixer par voie réglementaire le taux de cette surcotisation, nous proposons de la fixer dans la loi à 5 %.

L’amendement n° 1692, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – L’article L. 646-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépassements d’honoraires facturés par les praticiens conventionnés en secteur à honoraires libres n’étant pas adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée font l’objet d’une cotisation supplémentaire dont le taux est fixé par décret, qui ne peut être inférieur à 1 %. »

II. – Le présent article s’applique aux cotisations dues au titre des périodes courant à compter du 1er janvier 2026.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Il s’agit d’instaurer une surtaxe sur le secteur 2 hors Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée). Madame la ministre, je me réjouis de votre garantie de ne pas taxer finalement les praticiens du secteur 2 ayant adhéré à cette option, comme vous l’aviez prévu lors du dépôt du présent projet de loi.

Par cet amendement, le groupe socialiste propose de réintroduire l’article 26, mais en limitant donc la taxation au secteur 2 hors Optam, autrement dit aux praticiens qui refusent d’appliquer des tarifs maîtrisés.

En effet, la proposition initiale avait le défaut de « désinciter » les médecins à pratiquer des dépassements raisonnables.

Dans notre proposition, la surtaxe inciterait justement à entrer dans ce dispositif de l’option pratique tarifaire maîtrisée, car la proportion du secteur 2 augmente, de même que le montant des dépassements. Le poids du secteur 2 est également très variable selon les territoires et croît avec le niveau de vie sur place. Le taux moyen des dépassements atteint 109 % à Paris, contre 10 % dans l’Aveyron. Le dépassement par patient dans la capitale y est quatre fois plus élevé que la moyenne nationale. En Seine-Saint-Denis, la situation est paradoxale : la densité médicale est faible, mais plus de la moitié des médecins exercent en secteur 2.

« Au global, les dépassements guident les choix d’installation toujours vers les zones solvables », constate le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), concluant : « Cela accentue la fracture entre métropoles et territoires modestes. »

En 2024, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes libéraux ont atteint 4,3 milliards d’euros, confirmant le constat du Haut Conseil. La progression de la liberté tarifaire hors médecine générale, dont l’adhésion au secteur 2, présentée comme résiduelle, est particulièrement marquée depuis 2019 avec 5 % d’évolution par an en valeur réelle, après une décennie 2010-2020 plus modérée, puisque l’évolution était en proportion inférieure de moitié.

Cette croissance s’explique par deux dynamiques convergentes, à commencer par la nette hausse des effectifs médicaux en secteur 2. Ainsi, trois quarts des nouveaux spécialistes qui s’installent optent désormais pour cet espace de liberté tarifaire, contre seulement deux tiers en 2027.

C’est la raison pour laquelle nous proposons une telle taxe.

Quel est l’avis de la commission ?

J’aurai trois observations à formuler.

Premièrement, augmenter la cotisation de tout le secteur 2 conduirait sans doute à une augmentation proportionnelle des dépassements pratiqués par les professionnels de santé pour compenser le poids de cette taxe. Ce n’est pas souhaitable.

Deuxièmement, au lieu de pénaliser tous les professionnels du secteur 2, il est plus opportun de travailler à une surtaxation des seuls dépassements d’honoraires jugés excessifs ou abusifs.

Ils existent donc bien !

rapporteure. Je n’ai pas dit qu’ils n’existaient pas. Mais doit-on punir toute une classe ou seulement les mauvais élèves ? Voilà le sujet.

Troisièmement, il faut avoir une approche nuancée des dépassements d’honoraires. Une part de la hausse constatée tient à l’absence de revalorisation de certains actes techniques depuis vingt ans et à l’augmentation des charges que supportent les professionnels de santé, et vous en conviendrez. En outre, aucun taux n’a été indiqué, ce qui n’a pas permis d’apprécier les conséquences de cette mesure pour les médecins à l’échelle individuelle.

L’amendement n° 1692 vise à instaurer une taxation complémentaire sur les honoraires des praticiens conventionnés hors Optam, ce que j’ai bien noté.

Là encore, plutôt que de diaboliser les professionnels de santé, il faut essayer de comprendre les données du débat. Surtaxer le secteur 2 hors Optam ne permettra pas de réguler les dépassements d’honoraires et n’apportera de solution ni aux professionnels de santé ni aux patients.

Il serait donc plus opportun de travailler à une surtaxation des seuls dépassements d’honoraires jugés excessifs ou abusifs. Sauf erreur de ma part, quatre spécialités concentrent une grande majorité des dépassements d’honoraires excessifs.

Sur cet amendement également, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Notre pays compte 25 000 spécialistes en secteur 2, soit à peu près 8 sur 10. La moitié d’entre eux pratiquent des dépassements d’honoraires, et 50 % dans le cadre de l’Optam. Voilà pour le contexte.

En 2024, les dépassements d’honoraires s’élevaient à 4,5 milliards d’euros, d’où cette question : à quel niveau se situent le tact et la mesure ? D’autant que le pouvoir d’achat de nos concitoyens s’affaisse depuis plusieurs années.

Il n’est pas question de dire que tous les professionnels et tous les spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires déraisonnables. Néanmoins, j’imagine que, comme moi, vous avez reçu des concitoyens venus vous dire qu’ils se faisaient opérer pour des sommes dont on peut se demander si elles étaient justement fixées avec tact et mesure.

Le Gouvernement avait donc décidé d’inscrire dans ce texte, à l’article 26, une taxation de l’ensemble du secteur 2. Puis, au fil des discussions, notre intention n’étant pas de pénaliser les spécialistes ni le secteur 2, l’objectif a été de renforcer ce lien conventionnel de l’Optam, qui permet de maîtriser ces dépassements d’honoraires, lesquels, jusqu’à ces dernières années d’ailleurs, étaient plutôt maîtrisés, avec des montants fixés avec tact et mesure.

Nous sommes à un moment où il faut vraiment tout remettre à plat. D’ailleurs, les rapports récents, notamment ceux des parlementaires Rousset et Monnet, montrent à l’évidence que nous devons réexaminer ce sujet des dépassements d’honoraires.

J’ai demandé que des discussions puissent avoir lieu dès maintenant, sans attendre, avec la Cnam, les usagers et, bien évidemment, les professionnels, pour voir comment améliorer la situation.

Cela pourrait passer par un plafonnement. Du reste, il faut que les professionnels puissent aussi nous dire quel montant envisager, s’il faut prévoir des dérogations pour certains praticiens qui, parce qu’ils sont seuls au monde à pratiquer tel geste, ont la possibilité de faire des dépassements. Cette discussion doit avoir lieu.

Il s’agit non pas de stigmatiser, mais de regarder la réalité, tant l’augmentation des dépassements d’honoraires est très importante. Améliorer la situation passe par des discussions, des négociations et une remise à plat.

Pour ma part, en l’état, je m’en remettrai à la sagesse du Sénat sur ces amendements.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Madame la rapporteure, je veux expliquer pourquoi j’ai réagi de façon quelque peu spontanée à vos propos. Vous nous dites qu’on ne peut pas, au motif qu’il y aurait des abus pratiqués par une grosse minorité de mauvais élèves, taxer tout le monde. Cela peut s’entendre.

Tout à l’heure, il vous a été proposé de lutter contre la rentabilité excessive en radiothérapie. Or qui en est à l’origine, sinon ceux que vous venez d’appeler les « mauvais élèves » ?

Dans les quatre spécialités en question, le taux de rentabilité peut atteindre entre 20 % et 25 %. Lorsque les responsables de l’assurance maladie affichent leur volonté d’agir, on les rend impuissants, on les menotte en quelque sorte, en leur enjoignant de laisser faire. C’est comme pour l’Unédic : au motif que les discussions n’aboutissent pas, il ne faudrait rien faire. Eh bien non ! L’État intervient quand les négociations n’aboutissent pas.

Tout à l’heure, ce sont bien ces taux de 20 % à 25 % qu’il s’agissait de taxer. Dire qu’il y a une rentabilité excessive ne signifie pas que le secteur entier n’est composé que de rentiers. Personne ne l’a dit, personne n’a individualisé, personne n’a stigmatisé l’ensemble de la profession.

Je voudrais également évoquer les conséquences d’une telle situation, ayant un petit-fils qui suit des études de médecine. Personne ne veut s’orienter vers certaines spécialités. Nous ferions mieux de taxer les rentabilités excessives sur ces quatre secteurs et de revaloriser la gériatrie, la pédiatrie et la psychiatrie. Comme le dit mon petit-fils, « je suis le seul à vouloir être pédiatre ». Ses camarades estiment que ce n’est pas assez rentable. Les étudiants en médecine se positionnent par rapport aux quatre ou cinq secteurs très rentables ou, du moins, ils fuient les secteurs qui ne le sont pas, comme la psychiatrie.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Les dépassements excessifs peuvent être sanctionnés par l’assurance maladie. C’est une disposition qui, certes, n’est pas souvent appliquée, mais elle existe.

La parole est à Mme la ministre.