Amendement n° 1487 Sénat

Alinéa 3, tableau, seconde colonne,

1° Troisième ligne

Remplacer le montant :

109,7

par le montant :

110,5

2° Avant-dernière ligne

Remplacer le montant :

3,1

par le montant :

2,1

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à rectifier à la hausse le sous-objectif de l’Ondam pour 2025 qui est relatif aux établissements de santé.

Globalement, la rectification proposée par le Gouvernement n’est pas du tout à la hauteur des difficultés financières auxquelles font face les hôpitaux publics. Madame de Montchalin, comme vous n’êtes pas aveugle, vous vous serez aperçue que le budget rectificatif proposé est stable, alors que l’inflation devrait s’élever à 1 % en 2025, selon les prévisions de l’Insee.

Alors que leur déficit global a atteint 2,9 milliards d’euros et que leur dette s’élève à 30 milliards d’euros selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), comment les hôpitaux publics sont-ils censés améliorer la situation, alors que leur budget n’est même pas suffisant pour suivre l’inflation ?

Comment peuvent-ils assurer leur mission de manière pérenne, s’adapter aux innovations technologiques et maintenir leur attractivité ? Quand un hôpital manque d’argent, les patients attendent, les soignants s’épuisent et la qualité de soins s’effrite.

Sachant que la majeure partie des problèmes auxquels est confronté le personnel hospitalier sont causés par un manque de financement, nous souhaitons donc rectifier à la hausse le budget hospitalier pour 2025.

Le sous-amendement n° 1808, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Amendement 587, alinéa 3, tableau, seconde colonne

1° Troisième ligne

Remplacer le montant :

109,7

par le montant :

110,6

2° Avant-dernière ligne

Remplacer le montant :

3,1

par le montant :

2

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Le groupe CRCE–K et moi-même souhaitons, par le biais de ce sous-amendement à l’amendement n° 587 de la commission des affaires sociales, majorer le sous-objectif de l’Ondam relatif aux établissements de santé pour 2025.

La commission propose une majoration de 200 millions d’euros, ce qui nous semble largement insuffisant pour terminer l’année. En effet, nous connaissons tous les difficultés que rencontrent les hôpitaux dans nos départements. En outre, nous entrons dans une période marquée par des épidémies de grippe, de bronchiolite et d’autres maladies.

Pour notre part, nous proposons de relever de 900 millions d’euros le budget des hôpitaux pour 2025, afin que ceux-ci puissent terminer l’année. Selon le collectif Inter-Hôpitaux, plus des deux tiers des hôpitaux publics ont actuellement des recettes inférieures à leur coût de fonctionnement. Par ailleurs – faut-il le rappeler ? –, leur déficit est passé de 415 millions d’euros en 2019 à 2,8 milliards d’euros en 2024.

Ce déficit est donc le reflet d’un sous-financement chronique. Il résulte d’une inadéquation entre les tarifs et le coût réel des soins du non-financement des revalorisations salariales du Ségur de la santé et de l’inflation.

Les conséquences de ce déficit sont connues. Nous les mesurons tous lorsque nous nous rendons dans un hôpital. Les soignants et les usagers les subissent chaque année : dégradation des conditions de travail, fuite des personnels, fermeture de lits, manque de médecins…

À ce sujet, Céline Brulin faisait remarquer hier que les urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen ont annoncé, à la fin du mois d’octobre, qu’elles ne pourraient plus accueillir d’étudiants internes au prochain semestre. Heureusement, le Gouvernement a promis des renforts, mais nous considérons que l’effort, à ce stade, reste insuffisant.

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. En cohérence avec les propos que j’ai tenus en présentant l’amendement n° 587, j’émets un avis défavorable sur ces deux sous-amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Il est évidemment indispensable de rétablir cet article 2, sans quoi ce PLFSS n’en serait plus un.

Toutefois, j’émettrai une petite réserve sur votre amendement, madame la rapporteure générale : la majoration que vous proposez pour les établissements de santé est gagée sur une diminution de 200 millions d’euros des crédits du fonds d’intervention régional (FIR). Or cette somme a déjà été dépensée. Le gage est donc en quelque sorte fictif.

Les sous-amendements visent à modifier des dépenses déjà observées. Je ne suis pas favorable à une telle logique.

Je vous propose donc, mesdames, messieurs les sénateurs, de rétablir l’article 2 en adoptant l’amendement de la commission, étant entendu que ses dispositions devront être révisées au cours de la navette parlementaire, par souci de sincérité comptable. À ce stade de l’année, en effet, je ne puis réaffecter à l’investissement 200 millions d’euros d’aides qui ont d’ores et déjà été dépensés.

J’aurais aimé pouvoir vous annoncer que je dispose de 200 millions d’euros supplémentaires pour les établissements de santé, mais, hélas, ce n’est pas le cas… Par honnêteté, je me dois donc de vous dire qu’il nous faudra retravailler les chiffres au cours de la navette pour les rendre les plus conformes possible à la réalité des dépenses.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

En ce début de discussion, il me semble nécessaire de poursuivre nos échanges quant au cadre général dans lequel s’inscriront tous nos débats à venir.

Madame la ministre, à vous entendre, la dépense ne peut pas progresser, comme l’année dernière, de 3,4 %, quand la richesse du pays augmente de 1,7 %.

Il y a un décalage : cela n’a échappé à personne. Mais la progression de notre dépense de santé tient principalement à notre démographie – notre population prend de l’âge, ce qui signifie davantage de maladies chroniques – et au coût des innovations. Quoi que vous fassiez, elle sera supérieure à 1,7 %.

Quelles mesures proposez-vous pour la maîtriser ? Depuis huit ans que vous gouvernez, a-t-on pris le virage de la prévention ? Quel est le ministère qui s’oppose chaque année à une mise à contribution des secteurs de l’alcool, du tabac et de l’industrie agroalimentaire ?

Cette année encore, le PLFSS reste muet sur ces questions. On refuse une nouvelle fois de prendre le virage de la prévention, grâce auquel les coûts se réduiraient pourtant en l’espace de quelques années.

Vous ne menez pas les réformes structurelles qui nous permettraient de mieux maîtriser la dépense ; et que dire des charges que je qualifierai d’inutiles, notamment celles qui résultent de l’irruption d’acteurs financiers, lesquels détournent une part des sommes que paient les Français pour financer le système de sécurité sociale ? En la matière, votre ministère n’a rien fait non plus. Il bloque même les rares initiatives qui émergent.

Si vous ne mettez pas de solution sur la table pour réduire la dépense de santé, il faut bien prévoir des recettes en conséquence ; sinon, l’on ne fera que perpétuer le déséquilibre et, en l’occurrence, je vous rejoins pour dire que ce n’est pas souhaitable. Il faut que l’assurance maladie revienne à l’équilibre.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

J’approuve bien sûr les observations formulées par M. Jomier.

Madame la ministre, je tiens à vous faire remarquer que dans beaucoup de pays d’Europe, confrontés au vieillissement et à la dégradation des mêmes déterminants de santé, la part des dépenses de santé dans le PIB tend également à augmenter. À ce titre, c’est à tort que l’on parle d’effet de richesse : pour notre part, nous refusons d’employer ces termes.

Vous ne nous avez pas répondu quant à la ventilation de la rétrocession. J’espère que vous nous donnerez, à tout le moins, ces éléments par écrit.

Pour l’heure, je tiens surtout à réagir au satisfecit auquel vous vous êtes livrée au titre de l’année 2025. Vous vous félicitez de l’absence de dépassement ; mais, pour arriver à ce résultat, il a fallu que, en juin 2025, devant un risque sérieux de dépassement – on parle quand même de 1,3 milliard d’euros –, vous soyez alertée par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie, qui, pour le coup, est investi d’un vrai rôle, d’un rôle tout à fait utile.

À la suite de ces alertes, vous avez procédé à l’annulation de crédits mis en réserve. Bien sûr, le Parlement n’aura rien à en dire : en l’occurrence, vous avez totalement la main…

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Pas totalement !

C’est formidable de pouvoir établir des budgets sur la base d’un Ondam insincère. Il me semble d’ailleurs bien qu’un de nos collègues de la commission des finances a également parlé d’« insincérité » de l’Ondam.

De votre seule initiative, vous avez supprimé un certain nombre de crédits pour 2025, et le fonds d’intervention régional (FIR) s’en trouve pénalisé.

Les besoins de modernisation se font sentir de toutes parts, y compris en matière d’organisation, même si personne ne le dit. Or le FIR est une variable d’ajustement laissée à votre seule main ; vous avez décidé de prélever sur ce fonds en juin dernier, après que l’on vous a alertée d’un dépassement de 1,3 milliard d’euros. Si, en définitive, le budget de cette année n’est pas déficitaire, c’est grâce au comité d’alerte et non à vos prévisions.

La parole est à M. Mickaël Vallet, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous le savez, le budget de la sécurité sociale, ce ne sont pas seulement de chiffres ou des questions comptables ; ce sont des réalités de terrain.

On dit et on répète un peu complaisamment dans cet hémicycle que le Sénat est la « chambre des territoires », en tout cas des collectivités territoriales. Or, dans les territoires, on se sent complètement écrasé entre, d’une part, cette vision comptable, ces questions de PIB et de sincérité budgétaire, et, de l’autre, la vision des agents hospitaliers eux-mêmes.

Cela fait dix-huit ans que je siège au conseil de surveillance de l’hôpital de ma commune. Auparavant, cette instance s’appelait conseil d’administration : les élus locaux avaient encore un rôle à y jouer, ce qui n’est absolument plus le cas aujourd’hui, les directions ayant désormais tout pouvoir, bien qu’elles aient peu de moyens.

Au fil des années, on le constate de manière extrêmement concrète – je vous le dis sans pathos –, in fine c’est toujours grâce aux efforts des agents que l’on maintient la qualité du service rendu, en tout cas jusqu’au moment où les structures sont à l’os. Dès lors, tous ces impératifs comptables deviennent parfaitement inadmissibles.

Savez-vous comment l’agence régionale de santé (ARS) appelle la suppression de treize à dix-sept équivalents temps plein (ETP) dans l’hôpital de ma commune ? Ce « plan de retour à l’équilibre », impliquant la réduction de la masse salariale, est baptisé « plan de performance ».

Ah !

Les représentants de l’ARS expliquent aux agents hospitaliers qu’il ne faut pas s’inquiéter ; que l’on va faire beaucoup mieux avec beaucoup moins.

Voilà !

Ces discours ne sont plus acceptables pour des gens qui, du matin au soir, s’occupent de patients ; qui ne peuvent pas laisser leur poste d’une minute à l’autre, pour la simple et bonne raison qu’ils ont des humains en face d’eux.

De même, dans l’hôpital de ma commune, on a supprimé les jours de réduction du temps de travail (RTT) il y a une dizaine d’années, et l’on m’explique qu’il est impossible de les rétablir. Un appel à la grève y a été lancé pour mardi prochain, et les grévistes auront bien raison – encore faut-il pouvoir se passer d’une journée de salaire…

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Vous devez le comprendre : de tels discours, dominés par l’aridité budgétaire, finissent par percuter les gens avec une infinie violence.

La parole est à Mme la rapporteure générale.

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, avant tout, je tiens à vous remercier de vos interventions. S’arrêter sur l’article 2, c’est en effet s’arrêter sur un sujet important : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, dont il faut bien avoir en tête la progression générale.

En 2019, l’Ondam était d’un tout petit peu plus de 200 milliards d’euros. Aujourd’hui, il atteint 267 milliards d’euros. Cette forte inflation est effectivement due au contexte démographique, mais nous pouvons tous admettre que la dérive n’a que trop duré.

Les intérêts d’emprunt que nous payons sont de plus en plus lourds…

Que fait la majorité au pouvoir depuis huit ans ?

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. J’aimerais beaucoup que l’on puisse restituer les montants évoqués au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), comme au fonds d’intervention régional. Mais, je le répète, nous croulons sous la dette.

C’est pour cette raison que nous devons apporter aujourd’hui un certain nombre de réponses purement comptables. C’est bel et bien malheureux – je suis même la première à le déplorer –, mais il faut désormais que l’on arrive à réduire ce déficit : sinon, c’est l’ensemble de notre protection sociale qui s’écroulera. (M. Vincent Delahaye applaudit.)

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Ce débat, assez éclairant, me semble nécessaire avant que nous n’entrions dans le détail des articles.

Chacun le dit à sa manière : finalement, il n’y a pas de dérapage des dépenses d’assurance maladie.

ministre. Nous sommes d’accord !

Or nombre de mesures de ce PLFSS visent précisément à réduire nos dépenses de santé, pour les malades notamment.

Chacun à sa manière dit aussi non seulement qu’une grande part des dépenses de santé sont incompressibles, mais que le vieillissement de la population et l’amélioration des techniques de santé vont encore les accroître.

Face à ce contexte, il faudrait s’efforcer de trouver de nouvelles sources de financement. On devrait cesser de s’entêter, PLFSS après PLFSS, dans une logique qui, loin d’inverser la tendance,…

L’aggrave !

… creuse encore les déficits.

On nous dit qu’il faut continuer avec les mêmes méthodes, avec les mêmes solutions,…

Qui ont les mêmes effets !

… qui n’en sont pas, en martelant : « La dette, la dette, la dette ! »

Comment les personnels de santé peuvent-ils entendre un tel discours ? Ce sont eux qui, en bout de chaîne, gèrent les problèmes au quotidien de manière tout à fait concrète. J’ajoute qu’ils doivent faire face à un certain nombre de situations insupportables.

On l’a dit, le CHU de Caen, comme d’autres, d’ailleurs, ne va pas pouvoir prendre d’internes dans les services d’urgence cet automne. Chacun d’entre nous pourrait multiplier les exemples de situations insupportables constatées dans nos départements.

Chacun a ses options, j’en conviens. Mais il y a quand même un vrai changement de logique à opérer…

Veuillez conclure, ma chère collègue.

Sinon, je ne vois pas comment nous allons y arriver.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

Madame la ministre, à mon tour, je tiens à insister sur la situation dans laquelle nous nous trouvons.

Nous avons alerté vos prédécesseurs, PLFSS après PLFSS, quant au manque de moyens consacrés à la santé et, plus particulièrement, aux établissements hospitaliers.

Les débats qu’au travers de cet article nous consacrons à l’Ondam le montrent bien : nous n’arrivons pas à nous faire entendre. Comme l’ont déjà dit un certain nombre de mes collègues, nous relayons pourtant ce que vivent les soignants dans tous nos territoires. Il est véritablement urgent d’agir pour prendre en considération ce que nous vous disons, ce qui se passe dans nos départements.

En ce sens, je souscris totalement aux sous-amendements déposés par nos collègues. Non seulement la faible augmentation de l’Ondam consentie via cet article n’est pas consacrée aux établissements de santé, comme vous semblez le dire, mais elle ne reflète pas la réalité de la situation.

Cette hausse est insuffisante pour faire face aux besoins, d’autant qu’elle va de pair avec l’augmentation des cotisations employeur à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, la fameuse CNRACL. (Marques d’approbation sur les travées du groupe CRCE-K.) Pour un quart, la progression annoncée doit permettre de faire face à cette charge supplémentaire. En l’occurrence, il ne s’agit pas de ressources nouvelles.

La progression de l’Ondam, d’un niveau historiquement bas, ne permettra en aucun cas de répondre aux besoins croissants de nos concitoyens en matière de santé. Elle est insuffisante pour couvrir la progression naturelle des dépenses de nos établissements.

Je le souligne à mon tour, notre population est vieillissante, les maladies chroniques sont très présentes et l’inflation est là. Nous sommes dans l’absolue nécessité de consacrer davantage de moyens aux politiques de santé : il y va de la dignité de nos concitoyens.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, ce débat montre que nous sommes tous conscients des enjeux.

Bien sûr, je suis ministre de l’action et des comptes publics, mais je reste une citoyenne comme les autres et j’observe, comme vous, les difficultés de notre système de santé.

Ma mère est infirmière, ma sœur est sage-femme, plusieurs de mes belles-sœurs sont médecins. Comme beaucoup de Français, vous et moi sommes entourés de ceux et de celles qui font vivre le système de santé. Nous entendons, nous connaissons évidemment leurs difficultés, que l’on peut résumer de la manière suivante.

Grâce à son système de santé, la France a longtemps été l’un des meilleurs pays, peut-être même le meilleur au monde, pour traiter la maladie aiguë. Elle a su se doter de CHU et de centres de recherche de pointe. Or, aujourd’hui, 15 millions de Français se trouvent en affection de longue durée (ALD). Notre médecine doit faire face aux enjeux de la maladie chronique. Tout en restant très performant, notre système de santé se révèle donc très décalé par rapport à certains besoins.

Je tenais à dresser ce constat en préambule. Sinon, l’on risque de me faire dire ce que je ne dis pas, pour me faire porter le chapeau d’une politique que j’estime moi-même nécessaire de réformer en profondeur.

Je reviens maintenant au présent article. Nous vous proposons, à ce titre, une photographie de ce qui a été fait en 2025.

Pour 2026, le Gouvernement a de lui-même proposé, à l’article 49 du présent texte, de renforcer de 850 millions d’euros les crédits des établissements de santé. (Exclamations sur les travées du groupe CRCE-K.)

Cela ne couvre même pas la CNRACL !

ministre. Si, madame la sénatrice !

Nous avons bien conscience des difficultés, mais nous ne pouvons pas laisser filer la dette indéfiniment. Nous ne pouvons pas proposer à notre pays une équation financière reposant sur la création de dette.

Il faut donc de nouvelles recettes !

ministre. Nous renforçons ce budget de 850 millions d’euros, mais je ne souhaite pas que l’on aboutisse à 850 millions d’euros de dégradation du déficit.

Voilà pourquoi il faut équilibrer les comptes. À cet égard – j’y reviendrai au cours de ces débats –, j’ai une ligne rouge absolue, que je vous indique dès à présent : nous ne pouvons pas imaginer un déficit supérieur à 20 milliards d’euros avant nouveaux transferts.

Nous devons garder un certain nombre de points fixes. Madame la sénatrice, vous insistez sur les 3 milliards d’euros, et je l’entends. Nous en débattrons et nous pourrons évidemment nous demander comment les répartir entre branches. Toujours est-il que, avant transferts, le Gouvernement a proposé un déficit de 17 milliards d’euros. Or je ne souhaite pas que l’on aille au-delà de 20 milliards d’euros.

Ce n’est pas une lubie de ma part ! Simplement, les déficits doivent être financés sur les marchés. Ils nous imposent d’aller chercher des personnes qui nous font confiance.

La dépense publique représente aujourd’hui, dans notre pays, près de 57 % du PIB : on ne saurait prétendre que ce ratio peut être augmenté indéfiniment.

Non, il faut augmenter le PIB !

ministre. Tout à fait, madame la sénatrice ! Il faut donc prendre des décisions cohérentes pour que nos entreprises, nos investisseurs, nos créateurs d’emplois, tous ceux qui créent notre richesse nationale soient réellement soutenus. (Exclamations sur les travées des groupes Les Républicains et UC.)

Nous nous retrouvons sur ce point : il faut accroître le PIB. Mais il est plus facile de créer des impôts que de créer du PIB… (Exclamations sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

Voilà huit ans que vous êtes au pouvoir !

Oui !

ministre. Il faut être raisonnable sur ce point.

Je demande la parole, monsieur le président !

Chère collègue, vous vous êtes déjà exprimée sur ce sous-amendement. (Mme Raymonde Poncet Monge proteste.) Jusqu’à preuve du contraire, c’est moi qui préside ! (Applaudissements sur des travées des groupes UC et Les Républicains.)