Amendement n° 719 Sénat

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Au 1° du I de l’article 95 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025, le montant : « 523 millions » est remplacé par le montant : « 463 millions ».

La parole est à Mme la rapporteure générale.

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Avec l’article 3, nous terminons l’examen de la première partie de ce PLFSS, qui concerne l’année 2025.

L’article 3, qui a été supprimé par l’Assemblée nationale, concernait le FMIS, qui est alimenté par des contributions venant en majorité de l’assurance maladie et, dans une moindre mesure, de la branche autonomie et dont il a fallu – vous le savez – réduire quelque peu les dépenses à la suite de l’avis du comité d’alerte au mois de juillet dernier.

Cet amendement vise à rétablir l’article 3, afin de réduire les dépenses de santé de 60 millions d’euros pour parvenir à un montant susceptible de convenir au Haut Conseil des finances publiques.

Le sous-amendement n° 1488, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Amendement 719

Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

….- Au premier alinéa du III de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, après le mot : « familles », sont insérés les mots : « , à l’exclusion des établissements privés à but lucratif, ».

La parole est à Mme Anne Souyris.

Ce sous-amendement a pour objectif de réserver le bénéfice du FMIS aux établissements publics ou privés à but non lucratif.

En effet, le FMIS est un outil majeur. Il finance la modernisation, les restructurations et les investissements de l’ensemble des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des structures d’exercice coordonnées et, depuis 2024, des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Or, actuellement, 70 % des bénéficiaires de ce fonds sont des établissements privés lucratifs, et les montants qui leur sont attribués ne cessent d’augmenter. Par rapport à 2024, cela représente une hausse de 40 %, soit un montant total de 202 millions d’euros.

Dans un contexte, encore une fois, de financiarisation croissante de la santé, où des acteurs financiers tirent profit de l’assurance maladie et engrangent des bénéfices considérables, nous considérons qu’il est essentiel de réserver l’argent public au service public, ainsi qu’aux structures non lucratives.

Les travaux des chercheurs Daniel Benamouzig et Yann Bourgueil, publiés en 2023, sont très clairs : pour préserver notre système de santé, il faut investir massivement dans le secteur public et limiter les mécanismes qui encouragent la financiarisation. Dans cette logique, nous proposons que les établissements privés à but lucratif deviennent inéligibles au FMIS.

L’adoption de notre sous-amendement permettrait de réaffirmer ce qui doit constituer une priorité : les fonds publics doivent soutenir en premier lieu les acteurs qui servent l’intérêt général, et non les logiques de profit.

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 1488 ?

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. N’oublions pas que, dans nos territoires – les exemples sont multiples –, des établissements privés à but lucratif complètent l’offre du service public. Or ils peuvent être confrontés aux mêmes problèmes que les établissements publics : vétusté des locaux, manque d’investissement dans le numérique, etc.

C’est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur ce sous-amendement.

Plus généralement, je tiens à rappeler que le FMIS finance un certain nombre de projets sur vos territoires. La plupart du temps, il s’agit des crédits pour des investissements des établissements de santé, mais aussi en faveur du médico-social.

Le dispositif est aux mains des agences régionales de santé (ARS), mais celles-ci sont souvent consultées par les élus locaux.

C’est de cette manière qu’un certain nombre d’investissements peuvent être financés. C’est peut-être insuffisant, mais on ne peut pas dire que telle ou telle catégorie soit favorisée ou lésée. Dans nos territoires, des délégations de service public, il y en a tous les jours, et c’est le privé qui les assure. Par exemple, en 2025, il s’est agi d’établissements pour les accidentés de la route ; une autre année, il pourra s’agir d’autres sujets.

En tout état de cause, il y a aujourd’hui des établissements à but lucratif qui remplissent des missions particulières que le service public n’assure pas. (Mme Sophie Primas applaudit.)

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. L’adoption du sous-amendement n° 1488 n’aurait pas beaucoup de sens.

Aujourd’hui, 30 % de l’offre de soins de type hospitalier est proposée par des établissements privés pour à peu près 20 % des coûts. Je ne souhaite donc pas que l’on dise que la médecine privée est une médecine parallèle, non coordonnée.

Dans le territoire où j’ai été élue, à Massy, il y a au cœur de la ville une structure privée qui assure les urgences, dispose d’un service de cardiologie de très bon niveau, reconnu mondialement, et fait de la recherche. Je ne vois pas pourquoi on déciderait, par une décision verticale, que l’ARS ne peut plus encourager tel ou tel projet.

Qu’il faille ensuite organiser les choses dans chaque territoire et contrôler un certain nombre de tarifs, j’en suis convaincue. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle je pense qu’il faut soutenir les dispositions sur la modération de certains tarifs dans des secteurs très spécifiques.

Mais la proposition des auteurs du sous-amendement est radicale et, de mon point de vue, assez déconnectée de la réalité de l’offre de soins. En Nouvelle-Aquitaine, il y a un réseau de santé qui est aujourd’hui très largement soutenu par le secteur privé lucratif et non lucratif. Cela ne signifie pas que nous ayons abandonné nos concitoyens de Nouvelle-Aquitaine en matière de santé. Simplement, l’organisation est différente, pour des raisons culturelles et historiques.

Contrairement à ce que l’on entend, la diminution de 60 millions d’euros n’est pas un abandon de l’investissement.

Je rappelle simplement les chiffres. En 2018 et 2019, l’investissement courant des établissements de santé était de 2 milliards d’euros par an. Il est passé à 3 milliards en 2024. Et l’investissement total est passé de 3,8 milliards d’euros à 5,6 milliards d’euros. Nos hôpitaux et nos établissements de santé investissent, et nous les soutenons.

La diminution de 60 millions d’euros correspond simplement au recalage des calendriers. Comme vous le savez tous, quand on a des projets d’investissement, il y a parfois des retards.

Mais que l’on ne dise pas que nous serions en train de réduire le soutien. Pour l’investissement, le Ségur, c’est 19 milliards d’euros de soutien. D’ailleurs, d’aucuns trouveront peut-être que c’est trop et s’interrogeront sur la pertinence de soutenir autant de projets au regard de nos capacités et des besoins. Et il se peut que certains projets méritent d’être revus.

Mais je ne veux pas entendre que nous ne soutiendrions pas l’investissement. C’est l’inverse. Les chiffres le montrent.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Soyons logiques : puisque nous nous rejoignons tous sur l’utilité du FMIS, il ne faut pas en réduire les crédits !

Madame la ministre, lorsque vous affirmez que 30 % de l’offre de soins est assurée par des établissements privés pour 20 % des coûts, ce n’est pas sérieux ! Il ne s’agit pas, et vous le savez très bien, de la même activité.

Par exemple, on n’oriente pas de la même manière vers les urgences de l’hôpital public et des établissements privés. Un vieillard polypathologique pauvre et ayant des difficultés de retour à domicile parce qu’il est isolé ira aux urgences publiques, pas aux urgences privées. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de la complémentaire santé solidaire (C2S) vont dans le public, pas dans le privé.

Même en matière de chirurgie, puisque cet exemple a été mentionné, le privé lucratif ne fait pas la même chose que le public. Je vous renvoie à nos travaux de commission ; lors d’une audition, nos interlocuteurs ont montré qu’il y avait un profilage des patients. (Mmes Brigitte Bourguignon et Frédérique Puissat protestent.) Et c’est vrai aussi en réanimation. (Mêmes mouvements.)

Évitons donc les raccourcis !

Oui, justement !

La parole est à M. le vice-président de la commission.

vice-président de la commission des affaires sociales. Madame Poncet Monge, les établissements privés qui acceptent d’assurer la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pratiquent un tarif opposable, sans quoi ils n’auraient pas le droit de le faire.

Par ailleurs, je souhaite revenir sur un point qui me semble important. J’ai le sentiment très net que votre amendement va à contresens de votre idéologie : si, comme vous le demandez, les établissements privés ne sont plus subventionnés pour le développement des outils numériques, entre autres, les fonds en question profiteront certes au secteur public.

Quels établissements pourront s’équiper, si ce n’est ceux qui ont des capitaux ? En définitive, ce sont eux que vous favorisez. (Mme Anne Souyris proteste.) Ce faisant, vous supprimez toutes les petites cliniques privées appartenant à des médecins ou des familles de médecins qui n’auront pas les moyens de s’équiper et seront, en conséquence, rachetées par des capitaux.

J’insiste, votre amendement va à l’encontre de ce que vous recherchez. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe UC.)

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1488.

(Le sous-amendement n’est pas adopté.)