Amendement n° 670 Sénat

L’amendement n° 1522 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac, Cabanel et Daubet, Mme N. Delattre, MM. Fialaire et Guiol et Mmes Jouve et Girardin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 8 à 10

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 162-14-6. – I. – La Caisse nationale d’assurance maladie évalue le niveau de rentabilité des secteurs, actes, prestations et produits de l’offre de soins. Elle s’attache particulièrement à déterminer si le niveau de rentabilité d’un secteur, d’un acte, d’une prestation ou d’un produit de l’offre de soins est manifestement disproportionné par rapport à celui des autres secteurs, actes, prestations et produits de l’offre de soins dont l’activité et les besoins d’investissement sont comparables.

II. – Alinéa 11

1° Première phrase

Supprimer les mots :

Pour l’application du présent article,

2° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les organisations représentatives des professions concernées sont associées aux évaluations mentionnées au I.

III. – Alinéa 17

Remplacer le mot :

deuxième

par le mot :

premier

rapporteure. Le dispositif de cet amendement justifie l’avis défavorable que j’ai émis précédemment sur les amendements de suppression de l’article.

Il s’agit en effet de supprimer la possibilité pour le directeur de l’Uncam de baisser unilatéralement les tarifs des actes et prestations en cas de rentabilité excessive d’un secteur. En revanche, nous proposons de conserver et de renforcer la mise en œuvre d’un mécanisme d’identification de ces situations, en y associant les professionnels, qui sont les premiers concernés.

La commission souhaite réitérer son attachement à la négociation conventionnelle. À titre d’exemple, dans le secteur de la biologie, les protocoles signés entre les partenaires conventionnels au cours des dix dernières années se sont révélés efficaces pour maîtriser les dépenses de biologie médicale.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 1522 rectifié bis.

Il est défendu, madame la présidente.

L’amendement n° 261 rectifié ter, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mmes Aeschlimann et F. Gerbaud, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 8

Supprimer les mots :

, et l’habilitent à y procéder, le cas échéant, dans les conditions prévues au présent I, de manière unilatérale

II. – Alinéa 9, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

L’article 24 représente une attaque majeure contre la médecine libérale, car il remet en cause la négociation équitable et la convention médicale. Son principe, inspiré par le rapport Charges et produits de la Cnam, cible initialement six spécialités bénéficiant de prétendues « rentes », mais pourrait s’étendre à l’ensemble des professionnels et des établissements de soins, malgré le consensus sur la sous-évaluation des tarifs d’actes en France. En somme, les représentants des professionnels de santé n’ont désormais plus que le droit d’être d’accord avec l’Uncam…

Pourtant, comme l’a souligné le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, Thibault Bazin, l’Uncam ne dispose pas d’une connaissance assez fine des secteurs pour déterminer précisément quelles économies l’on pourrait faire sans nuire à l’offre de soins dans les territoires. Le risque est fort que, en donnant à l’Uncam la possibilité de baisser unilatéralement les tarifs, l’on aboutisse à des rabots faciles à mettre en œuvre, mais qui renforcent en réalité les distorsions existant déjà dans le système de soins, en fragilisant les acteurs et les soins les moins rentables et en stimulant la financiarisation.

Bien que nous soyons favorables à la recherche d’économies et d’une meilleure dépense, la priorité devrait être donnée à la pertinence des prises en charge et des parcours de soins. Cette approche serait bien plus productive que les baisses tarifaires aveugles prévues à cet article.

Une telle politique exige une volonté forte et une coopération étroite, fondée sur la confiance, entre l’assurance maladie et les soignants.

Les médecins spécialistes appellent, via leurs syndicats de spécialité ou conventionnels, à la reprise de la négociation, mais celle-ci ne peut se conduire qu’entre partenaires de confiance.

Cet amendement de repli, déposé par M. Milon, tend donc à supprimer le point le plus critiquable du dispositif : le pouvoir unilatéral de l’Uncam de décider des baisses de tarifs. De telles décisions ne pourraient être prises que dans un cadre conventionnel.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 900 rectifié quater est présenté par Mmes Joseph, L. Darcos, Devésa et P. Martin, M. Lefèvre, Mme Evren, MM. Somon et Genet, Mme Belrhiti, M. J.B. Blanc, Mme Gosselin, M. Delia et Mme Demas.

L’amendement n° 1120 rectifié bis est présenté par Mme Havet, MM. Buis, Rambaud et Iacovelli et Mme Schillinger.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 11, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Il prend également en compte les objectifs définis en application du 2° de l’article L. 1434-3 du code de la santé publique ainsi que les spécificités des territoires de santé mentionnés à l’article L. 1434-9 du même code.

La parole est à Mme Brigitte Devésa, pour présenter l’amendement n° 900 rectifié quater.

Il est défendu.

L’amendement n° 1120 rectifié bis n’est pas soutenu.

L’amendement n° 1680 rectifié, présenté par M. Lurel, Mmes Conconne, Bélim et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et Artigalas, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 13, seconde phrase

Après le mot :

déterminé

insérer les mots :

chaque année

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

L’article 24 ouvre la voie à un mécanisme d’ajustement des tarifs en cas de rentabilité excessive de certains secteurs de soins.

Cet amendement de M. Lurel vise pour sa part à introduire un coefficient territorial pour les départements et régions d’outre-mer (Drom), afin de tenir compte des spécificités économiques et géographiques de ces territoires.

L’installation, l’exploitation et le fonctionnement d’une activité de soins en outre-mer coûte souvent beaucoup plus cher que dans l’Hexagone, en raison des forts surcoûts liés à l’éloignement, à la dépendance logistique, à l’insularité ou encore à la taille réduite des marchés.

Oui, certaines activités peuvent être très rentables, mais ces facteurs structurels influencent mécaniquement les niveaux de rentabilité observés ici ou là. L’évaluation qui doit être prévue via le nouvel article L. 162-14-6 du code de la sécurité sociale doit absolument tenir compte de cette spécificité territoriale ; sans cela, les baisses tarifaires décidées à l’échelle nationale risquent de fragiliser injustement l’offre de soins dans les outre-mer.

L’instauration d’un coefficient territorial réévalué chaque année permettrait de garantir une approche plus juste et plus adaptée aux réalités locales tout en préservant l’accès aux soins de la population ultramarine.

L’amendement n° 668, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 17

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – À la fin du E du VII de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, la date : « 1er octobre 2025 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2027 ».

II. – Alinéas 19 à 21

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Il s’agit de reporter l’entrée en vigueur de la réforme de la tarification de la radiothérapie et de la dialyse dans les établissements de santé, et de supprimer la baisse des tarifs en 2026.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 255 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Masset, Gueret et H. Leroy, Mmes Belrhiti et Micouleau et MM. Panunzi et Genet.

L’amendement n° 1676 est présenté par Mmes Poumirol, Féret et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès et Conconne, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 19, première phrase

Après le mot :

radiothérapie

insérer les mots :

réalisés en ville

L’amendement n° 255 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour présenter l’amendement n° 1676.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a acté le principe d’une forfaitisation des actes de radiothérapie.

La réforme du financement de cette activité est attendue de longue date. Sa mise en œuvre, prévue pour le 1er janvier 2027, repose sur l’homogénéisation des tarifs entre les secteurs de ville et hospitalier, fondée sur une grille tarifaire consolidée, elle-même adossée à une nouvelle nomenclature rénovée et fixée par arrêté ministériel.

Nous appelons l’attention sur les risques qu’une extension des baisses tarifaires des actes de radiothérapie ferait peser sur le secteur hospitalier. Cette mesure compromettrait notamment, au détriment des patients, la capacité des établissements à maintenir leur équilibre financier, à investir et à innover.

En soulignant que la baisse tarifaire transitoire ne concerne que les actes réalisés en ville, cet amendement vise à préserver l’équilibre économique des établissements hospitaliers, notamment des centres de lutte contre le cancer, et à garantir leur capacité d’investissement, dans l’attente de la mise en œuvre complète de la réforme.

Je précise que les dispositions de cet amendement ont été élaborées avec Unicancer.

Les deux amendements suivants sont également identiques.

L’amendement n° 262 rectifié bis est présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa, Mme Aeschlimann et M. J.P. Vogel.

L’amendement n° 1482 rectifié bis est présenté par MM. Longeot, Menonville et Dhersin, Mme Gacquerre, M. Anglars, Mme Perrot, MM. Mizzon, Bonneau, Bacci, Chatillon, S. Demilly et Laugier, Mmes Billon, Saint-Pé, Canayer, Antoine et Patru, MM. Fargeot, Duplomb et J.M. Boyer, Mmes Jacquemet et Malet et MM. Kern, de Nicolaÿ et Gueret.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 20, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 262 rectifié bis.

Cet amendement de repli tend à supprimer la mesure, ajoutée en première lecture par l’Assemblée nationale sur l’initiative du groupe écologiste, qui impose dès 2026 des baisses de tarifs de l’ordre de 100 millions d’euros aux secteurs de la biologie, de la radiologie, de la radiothérapie, de la médecine nucléaire et de l’anatomopathologie.

La parole est à M. Daniel Fargeot, pour présenter l’amendement n° 1482 rectifié bis.

Défendu !

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. La commission est favorable aux amendements identiques nos 900 rectifié quater et 1680 rectifié. En revanche, elle demande le retrait des amendements nos 474 rectifié et 261 rectifié ter, ainsi que des amendements identiques nos 262 rectifié bis et 1482 rectifié bis. Enfin, elle est défavorable à l’amendement n° 1676.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Les amendements nos 669 et 474 rectifié ont pour objet le forfait technique, qui porte sur l’amortissement des équipements.

Dans un rapport commun de mai 2025, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’inspection générale des finances (IGF) soulignent que l’imagerie bénéficie d’une surtarification de 170 % – rien de moins ! L’assurance maladie finance l’acquisition de machines sur la base d’une durée d’amortissement de cinq ans, alors qu’elles sont amorties en moyenne en trois ans. On constate donc un écart moyen de deux ans, période durant laquelle l’assurance maladie finance l’amortissement d’un équipement déjà amorti. Voilà ce que cet article cherche à réguler.

Ces amendements tendent à supprimer cette disposition ; le Gouvernement émet donc un avis défavorable à leur sujet.

Madame la rapporteure, je me tourne vers vous : si l’on observe, dans un secteur donné, une rentabilité excessive reconnue par les professionnels eux-mêmes, que fait-on en cas d’échec des négociations ? C’est ce qu’il s’est passé avec le secteur de la radiologie et avec d’autres. Après six mois de négociation, les professionnels ont refusé de baisser leurs tarifs.

Faut-il laisser perdurer des taux de rentabilité excessifs, alors même que tout le monde dresse le même diagnostic ? Selon moi, il faut bien que quelqu’un prenne la responsabilité de constater que les négociations n’ont pas abouti et de baisser les tarifs.

Dans le cas de la radiologie, le directeur de l’assurance maladie a précisément joué ce rôle.

Évidemment, ce dispositif n’est pas une fin en soi. Les radiologues peuvent revenir quand ils le veulent à la table des négociations. Au reste, il faut absolument que les discussions reprennent.

Quand une baisse des tarifs est décidée de façon unilatérale, il peut y avoir des effets de bord. Les professionnels ont donc tout intérêt à participer à ces négociations, et l’assurance maladie doit les faciliter.

Toutefois – j’y insiste –, il faut bien que quelqu’un, à un moment, prenne ses responsabilités ; ou alors on accepte de dire que, malgré un diagnostic partagé de rentabilité excessive, on n’a pas trouvé d’accord et que donc, tant pis, celle-ci demeure. Pour ma part, je ne crois pas qu’il faille s’y résigner.

Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements.

Les amendements nos 900 rectifié quater et 1680 rectifié ont plus spécifiquement pour objet les territoires ultramarins. Je vous le dis en toute transparence, nous appliquerons des coefficients spécifiques outre-mer, après comparaison avec les autres territoires. Nous pourrons tempérer les baisses de tarifs par des majorations spécifiques.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de ces amendements, qu’il considère comme satisfaits. À défaut, il émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 668 tend à reporter la baisse des tarifs de la radiothérapie, ce qui entraînerait la perte d’une économie de 100 millions d’euros en 2026. En outre, cette mesure converge avec la réforme de la radiothérapie. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

L’amendement n° 1676 est satisfait – c’est le sens même de la réforme du financement de la radiothérapie par forfait. Le Gouvernement émet donc, de même, un avis défavorable.

Enfin, le Gouvernement est favorable aux amendements identiques nos 262 rectifié bis et 1482 rectifié bis.

La parole est à M. Laurent Somon, pour explication de vote.

On entend donner au directeur de la Cnam la possibilité de fixer unilatéralement les tarifs.

Ce choix aurait une incidence, non seulement sur l’investissement des professionnels de santé, mais aussi sur l’installation des jeunes praticiens, par exemple les radiologues ou les rhumatologues.

J’ai rencontré des représentants des rhumatologues – spécialistes dont manquent de nombreux territoires. Je rejoins d’ailleurs M. Fichet à cet égard, il faut tenir compte des spécificités territoriales.

Un jeune rhumatologue y regarde aujourd’hui à deux fois, voire plus, avant de s’installer dans une structure privée, qui a un nombre important de diagnostics à faire.

M. Jomier l’a dit, on n’assiste pas seulement à un dérapage des dépenses de santé. Il y a également un besoin plus important d’examens, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de pathologies. Il faut donc être extrêmement prudent avec ces décisions unilatérales. (Mme la ministre acquiesce.)

Les professionnels de santé sont bien conscients de la nécessité de contrôler les dépenses de la sécurité sociale ; simplement, ils sont soumis à certaines obligations en matière d’accès aux soins et il y a de plus en plus de demandes.

Si les radiologues ne bénéficient plus de la même rentabilité, nous ferons face à de nouveaux problèmes, qu’il s’agisse des investissements ou des installations. Le nombre de radiologues baissera et les praticiens ne pourront plus satisfaire toutes les demandes. En résultera un déficit de soins dans certains territoires ; l’accès à la santé se dégradera.

Pour toutes ces raisons, je suis tout à fait hostile au fait que le directeur de la Cnam puisse décider unilatéralement un tarif. Il faut responsabiliser les deux parties.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Je suis d’accord avec vous, monsieur le sénateur : c’est pourquoi j’insiste sur le fait que ces négociations doivent absolument aboutir.

Les baisses de tarifs se font par paliers. Il faut absolument rouvrir ces discussions, notamment pour éviter les effets de bord dont vous parlez. Par exemple, les spécialistes qui pratiquent des échographies, mais qui ne sont pas dans un secteur bénéficiant de rentes excessives, comme les rhumatologues ou les cardiologues, seraient pénalisés par une baisse unilatérale des tarifs.

Néanmoins, je vous pose la question : comment faisons-nous si, au terme des négociations, aucun des professionnels n’accepte de baisser des tarifs ? Que fait-on dans ce cas ?

La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

Je souhaite vous faire part des inquiétudes de médecins vasculaires du département de l’Yonne. Ils considèrent que la pérennité de leur spécialité est en danger, en raison d’un effet de ciseau entre, d’une part, l’augmentation de leurs charges – un équipement permettant de faire des échographies Doppler peut coûter 50 000, 70 000, voire 100 000 euros – et, de l’autre, la baisse de leurs honoraires, qui ont déjà diminué de 7,5 % en 2015.

La profession, dont on ne saurait contester l’importance, subit de ce fait des problèmes d’attractivité et, in fine, ce sont les patients qui trinquent. Ces praticiens souhaitent donc que le dialogue avec l’Uncam se passe dans de meilleures conditions.

Ils s’inquiètent également des 100 millions d’euros d’économies évoqués ; mais certaines des dispositions proposées sont de nature à apaiser leurs craintes.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Madame la ministre, je reviens à la charge. Faire baisser les tarifs des activités trop lucratives est une bonne idée : c’est un moyen, pour la sécurité sociale, d’économiser un peu d’argent et d’enclencher un cercle vertueux. Mais je vois aussi se profiler un effet de bord : les dépassements d’honoraires risquent d’augmenter, certains professionnels étant incités à sortir de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).

Quelles mesures envisagez-vous de prendre pour éviter ces effets de bord et combattre plus efficacement la financiarisation ?

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Madame la ministre, si j’ai bien compris vos explications, la sécurité sociale finance l’amortissement d’un équipement sur cinq ans alors qu’il est en réalité amorti au bout de trois ans. Pendant deux ans, le professionnel de santé perçoit donc de l’argent indûment.

Sans doute ce constat vaut-il aussi pour l’investissement immobilier des cliniques privées.

Il ne me semble pas qu’une loi, ou même une négociation, soit nécessaire pour assurer la régulation qui s’impose. N’importe quel chef d’entreprise normal comprendrait immédiatement que ce dispositif n’est pas viable. Si l’équipement est amorti en trois ans, la société ne doit pas le financer sur cinq ans, un point c’est tout.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Madame Souyris, l’article 26 nous donnera bientôt l’occasion de débattre des dépassements d’honoraires. Nous pourrons alors examiner les mesures à mettre en œuvre pour s’en prémunir.

Mesdames, messieurs les sénateurs, que les choses soient bien claires : les établissements privés de santé affichent des taux de rentabilité de 5 % ou 6 %. Or nous parlons ici d’établissements dont le taux de rentabilité atteint 30 %.

Je mets aux voix l’amendement n° 669.

(L’amendement est adopté.)

En conséquence, l’amendement n° 474 rectifié n’a plus d’objet.