Amendement n° 669 Sénat

Dans un rapport commun de mai 2025, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’inspection générale des finances (IGF) soulignent que l’imagerie bénéficie d’une surtarification de 170 % – rien de moins ! L’assurance maladie finance l’acquisition de machines sur la base d’une durée d’amortissement de cinq ans, alors qu’elles sont amorties en moyenne en trois ans. On constate donc un écart moyen de deux ans, période durant laquelle l’assurance maladie finance l’amortissement d’un équipement déjà amorti. Voilà ce que cet article cherche à réguler.

Ces amendements tendent à supprimer cette disposition ; le Gouvernement émet donc un avis défavorable à leur sujet.

Les amendements identiques nos 670 et 1522 rectifié bis, ainsi que l’amendement n° 261 rectifié ter, tendent à supprimer la possibilité, pour le directeur général de l’assurance maladie, de fixer les tarifs quand les négociations ont échoué.

Madame la rapporteure, je me tourne vers vous : si l’on observe, dans un secteur donné, une rentabilité excessive reconnue par les professionnels eux-mêmes, que fait-on en cas d’échec des négociations ? C’est ce qu’il s’est passé avec le secteur de la radiologie et avec d’autres. Après six mois de négociation, les professionnels ont refusé de baisser leurs tarifs.

Faut-il laisser perdurer des taux de rentabilité excessifs, alors même que tout le monde dresse le même diagnostic ? Selon moi, il faut bien que quelqu’un prenne la responsabilité de constater que les négociations n’ont pas abouti et de baisser les tarifs.

Dans le cas de la radiologie, le directeur de l’assurance maladie a précisément joué ce rôle.

Évidemment, ce dispositif n’est pas une fin en soi. Les radiologues peuvent revenir quand ils le veulent à la table des négociations. Au reste, il faut absolument que les discussions reprennent.

Quand une baisse des tarifs est décidée de façon unilatérale, il peut y avoir des effets de bord. Les professionnels ont donc tout intérêt à participer à ces négociations, et l’assurance maladie doit les faciliter.

Toutefois – j’y insiste –, il faut bien que quelqu’un, à un moment, prenne ses responsabilités ; ou alors on accepte de dire que, malgré un diagnostic partagé de rentabilité excessive, on n’a pas trouvé d’accord et que donc, tant pis, celle-ci demeure. Pour ma part, je ne crois pas qu’il faille s’y résigner.

Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements.

Les amendements nos 900 rectifié quater et 1680 rectifié ont plus spécifiquement pour objet les territoires ultramarins. Je vous le dis en toute transparence, nous appliquerons des coefficients spécifiques outre-mer, après comparaison avec les autres territoires. Nous pourrons tempérer les baisses de tarifs par des majorations spécifiques.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de ces amendements, qu’il considère comme satisfaits. À défaut, il émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 668 tend à reporter la baisse des tarifs de la radiothérapie, ce qui entraînerait la perte d’une économie de 100 millions d’euros en 2026. En outre, cette mesure converge avec la réforme de la radiothérapie. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

L’amendement n° 1676 est satisfait – c’est le sens même de la réforme du financement de la radiothérapie par forfait. Le Gouvernement émet donc, de même, un avis défavorable.

Enfin, le Gouvernement est favorable aux amendements identiques nos 262 rectifié bis et 1482 rectifié bis.

La parole est à M. Laurent Somon, pour explication de vote.

On entend donner au directeur de la Cnam la possibilité de fixer unilatéralement les tarifs.

Ce choix aurait une incidence, non seulement sur l’investissement des professionnels de santé, mais aussi sur l’installation des jeunes praticiens, par exemple les radiologues ou les rhumatologues.

J’ai rencontré des représentants des rhumatologues – spécialistes dont manquent de nombreux territoires. Je rejoins d’ailleurs M. Fichet à cet égard, il faut tenir compte des spécificités territoriales.

Un jeune rhumatologue y regarde aujourd’hui à deux fois, voire plus, avant de s’installer dans une structure privée, qui a un nombre important de diagnostics à faire.

M. Jomier l’a dit, on n’assiste pas seulement à un dérapage des dépenses de santé. Il y a également un besoin plus important d’examens, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de pathologies. Il faut donc être extrêmement prudent avec ces décisions unilatérales. (Mme la ministre acquiesce.)

Les professionnels de santé sont bien conscients de la nécessité de contrôler les dépenses de la sécurité sociale ; simplement, ils sont soumis à certaines obligations en matière d’accès aux soins et il y a de plus en plus de demandes.

Si les radiologues ne bénéficient plus de la même rentabilité, nous ferons face à de nouveaux problèmes, qu’il s’agisse des investissements ou des installations. Le nombre de radiologues baissera et les praticiens ne pourront plus satisfaire toutes les demandes. En résultera un déficit de soins dans certains territoires ; l’accès à la santé se dégradera.

Pour toutes ces raisons, je suis tout à fait hostile au fait que le directeur de la Cnam puisse décider unilatéralement un tarif. Il faut responsabiliser les deux parties.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Je suis d’accord avec vous, monsieur le sénateur : c’est pourquoi j’insiste sur le fait que ces négociations doivent absolument aboutir.

Les baisses de tarifs se font par paliers. Il faut absolument rouvrir ces discussions, notamment pour éviter les effets de bord dont vous parlez. Par exemple, les spécialistes qui pratiquent des échographies, mais qui ne sont pas dans un secteur bénéficiant de rentes excessives, comme les rhumatologues ou les cardiologues, seraient pénalisés par une baisse unilatérale des tarifs.

Néanmoins, je vous pose la question : comment faisons-nous si, au terme des négociations, aucun des professionnels n’accepte de baisser des tarifs ? Que fait-on dans ce cas ?

La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

Je souhaite vous faire part des inquiétudes de médecins vasculaires du département de l’Yonne. Ils considèrent que la pérennité de leur spécialité est en danger, en raison d’un effet de ciseau entre, d’une part, l’augmentation de leurs charges – un équipement permettant de faire des échographies Doppler peut coûter 50 000, 70 000, voire 100 000 euros – et, de l’autre, la baisse de leurs honoraires, qui ont déjà diminué de 7,5 % en 2015.

La profession, dont on ne saurait contester l’importance, subit de ce fait des problèmes d’attractivité et, in fine, ce sont les patients qui trinquent. Ces praticiens souhaitent donc que le dialogue avec l’Uncam se passe dans de meilleures conditions.

Ils s’inquiètent également des 100 millions d’euros d’économies évoqués ; mais certaines des dispositions proposées sont de nature à apaiser leurs craintes.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Madame la ministre, je reviens à la charge. Faire baisser les tarifs des activités trop lucratives est une bonne idée : c’est un moyen, pour la sécurité sociale, d’économiser un peu d’argent et d’enclencher un cercle vertueux. Mais je vois aussi se profiler un effet de bord : les dépassements d’honoraires risquent d’augmenter, certains professionnels étant incités à sortir de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).

Quelles mesures envisagez-vous de prendre pour éviter ces effets de bord et combattre plus efficacement la financiarisation ?

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Madame la ministre, si j’ai bien compris vos explications, la sécurité sociale finance l’amortissement d’un équipement sur cinq ans alors qu’il est en réalité amorti au bout de trois ans. Pendant deux ans, le professionnel de santé perçoit donc de l’argent indûment.

Sans doute ce constat vaut-il aussi pour l’investissement immobilier des cliniques privées.

Il ne me semble pas qu’une loi, ou même une négociation, soit nécessaire pour assurer la régulation qui s’impose. N’importe quel chef d’entreprise normal comprendrait immédiatement que ce dispositif n’est pas viable. Si l’équipement est amorti en trois ans, la société ne doit pas le financer sur cinq ans, un point c’est tout.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Madame Souyris, l’article 26 nous donnera bientôt l’occasion de débattre des dépassements d’honoraires. Nous pourrons alors examiner les mesures à mettre en œuvre pour s’en prémunir.

Mesdames, messieurs les sénateurs, que les choses soient bien claires : les établissements privés de santé affichent des taux de rentabilité de 5 % ou 6 %. Or nous parlons ici d’établissements dont le taux de rentabilité atteint 30 %.