Amendement n° 718 Sénat

L’amendement n° 1788 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

rapporteure. Avant de vous présenter cet amendement de suppression, je veux m’associer à tous nos collègues qui ont défendu le thermalisme ce soir : je suis à vos côtés.

Des études cliniques montrent en effet les bienfaits du thermalisme. L’Académie nationale de médecine considère que les cures thermales sont un traitement médical. En outre, nous savons tous que des médecins sont présents dans les stations thermales. Aussi, en tant que sénatrice d’un département qui comporte plusieurs établissements de cette nature, je ne peux que soutenir la médecine thermale.

Cela dit, vous ne serez pas surpris de la position de la commission sur l’Ondam tel qu’il est prévu à l’article 49, car je l’ai exposée à la fois en commission et lors de mon intervention en discussion générale. La commission estime que le montant de l’Ondam qui nous est présenté est en hausse de 2 % seulement par rapport à 2025. Il apparaît donc intenable, incohérent et globalement insincère.

Ah !

rapporteure. Intenable, car il repose sur des économies substantielles à hauteur de 7,1 milliards d’euros, mais qui sont pour partie insuffisamment étayées. C’est le constat de la Cour des comptes, du Haut Conseil des finances publiques et du comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie.

Incohérent, car il ne répond ni aux besoins de santé de la population ni aux réalités des professionnels, qu’ils exercent en ville ou à l’hôpital. Les patients subiront les conséquences directes des économies envisagées quand ils seront accueillis dans des hôpitaux de plus en plus en difficulté ou que leurs frais de santé augmenteront.

Insincère, enfin, car, avec un montant aussi restreint, l’Ondam sera nécessairement dépassé. Et s’il ne l’est pas, c’est seulement qu’il en aura été de même que cette année. Il faut en effet reconnaître que l’Ondam 2025 a été pratiquement tenu, mais c’est seulement parce que le comité d’alerte a enjoint le Gouvernement à prendre des mesures à marche forcée pour assurer le respect de cet objectif.

Dans une telle hypothèse, les mesures seront prises par le Gouvernement, et lui seul, sans associer le Parlement. Elles remettront en cause les engagements pris lors de la construction de l’Ondam et porteront ainsi atteinte à la prévisibilité nécessaire aux professionnels – je pense notamment aux accords conventionnels, dont la mise en œuvre pourrait être reportée.

Afin d’exprimer ces préoccupations, la commission vous invite donc à rejeter l’Ondam pour 2026.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1788.

Je rejoins tout à fait les propos de Mme la rapporteure.

Permettez-moi cependant, pour commencer, de revenir sur les cures thermales. Je ne comprends pas pourquoi nous avons encore une fois débattu de ce sujet, alors que nous y avons déjà consacré une heure et demie il y a trois jours. Il est question de la quasi-faillite des hôpitaux dans cet article, et vous ne parlez que des cures thermales… Il y a de quoi s’étonner. Même si les cures thermales peuvent être considérées comme une forme de prévention, ce n’est pas la seule mesure qui y participe. Dans la situation actuelle, cela me paraît totalement incompréhensible.

Mon amendement vise à supprimer l’Ondam pour 2026. Comme je l’ai déjà évoqué à plusieurs reprises, cet objectif constitue notre ligne rouge.

Alors que sa croissance par rapport à 2025 était fixée à 1,6 %, le Gouvernement a proposé d’augmenter l’Ondam de 1 milliard d’euros, portant son évolution à 2 %. Comme je l’ai précisé tout à l’heure, cette rallonge reste insuffisante.

En effet, la croissance des dépenses de santé découle de facteurs structurels – vieillissement de la population ; hausse des maladies chroniques ; inflation ; innovations technologiques. Par ailleurs, selon la Cour des comptes, les dépenses de santé augmenteraient de 3,2 % en 2026 – au minimum.

Si l’Ondam proposé est si bas, c’est qu’il est insincère – Mme la rapporteure l’a elle-même souligné. Cet objectif ne pourra pas être tenu, malgré toute la casse sociale, la mise à mal de nos hôpitaux et de l’ensemble de nos structures de santé qu’il implique. La charge pèsera de plus en plus lourdement sur les ménages. Et à la fin, il faudra réaliser des arbitrages entre nos services publics, y compris les Ehpad,…

Il faut conclure, ma chère collègue.

… et tout ce qui permet à notre système de santé de tenir.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Monsieur le président, je prendrai un peu de temps pour répondre aux propos qui viennent d’être tenus, et je conclurai mon intervention sur le sujet des cures thermales. Ainsi serez-vous tenus de m’écouter, mesdames, messieurs les sénateurs… (Sourires.)

Comment construit-on un Ondam, madame Poncet Monge ? Tout d’abord, on ne peut dépenser que ce que l’on a. Ensuite, on regarde la courbe des besoins, car l’Ondam a été créé pour maîtriser les dépenses d’assurance maladie.

Cette année, il a été bâti, comme tous les ans ou presque, sur un effort partagé entre les salariés – je rappelle le sujet des franchises –, les organismes complémentaires, l’industrie pharmaceutique et les professionnels. Telle était en tout cas la copie initiale du Gouvernement.

Vous dites que le projet de loi de financement de la sécurité sociale acte un budget d’austérité. Or les crédits sont en hausse de 6 milliards d’euros par rapport à 2025. On ne peut donc pas parler d’austérité.

Vous dites aussi que l’Ondam pour 2026, qui limite à 1,6 % la croissance des dépenses de santé, n’a jamais été aussi bas. Il est vrai que cet objectif est, facialement, à 1,6 %. Mais si l’on ne tient pas compte des transferts au bénéfice des organismes complémentaires et des salariés, effectués au titre de l’effort partagé que j’évoquais, il s’élève en réalité à 2,9 %. Et si l’on y ajoute la rallonge de 1 milliard d’euros, que vous avez votée en adoptant mon amendement, alors il s’établit, hors transferts, à 3,3 %.

Cet Ondam correspond donc à l’objectif qui était prévu dans la loi de programmation des finances publiques (LPFP). Je ne vous dis pas que je n’aimerais pas qu’il soit un peu plus élevé, je vous dis ce qu’il est.

Vous m’avez demandé comment ce milliard d’euros supplémentaire serait réparti.

Les établissements de santé bénéficieront de 850 millions d’euros, ce qui permet de travailler sur les tarifs hospitaliers. Vous le savez, le Gouvernement s’est engagé à ce que les tarifs des hôpitaux soient arrêtés début janvier, et non plus en avril ou mai, afin que les établissements puissent se projeter sur l’année. Cette augmentation de crédits permettra, en outre, d’établir des tarifs plus corrects.

Sur le caractère pluriannuel de l’Ondam, je ne peux que vous rejoindre, madame la sénatrice Poumirol. J’ai d’ailleurs annoncé que je pourrai indiquer avant la fin de l’année, et pour les dix ans qui viennent, les dépenses relatives aux investissements des établissements. Il est très important – j’y insiste – que les établissements puissent se projeter dans l’avenir et que les équipes puissent bâtir des projets de soins pour les prochaines années.

Vous avez affirmé, madame la sénatrice Poncet Monge, que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne comportait aucune mesure nouvelle. Ce n’est pas vrai : sur les 6 milliards d’euros de crédits supplémentaires pour 2026, les mesures nouvelles représentent 3 milliards d’euros.

Madame Gréaume, le budget consacré aux personnes en situation de handicap est en augmentation de 2,5 % par rapport à 2025, ce qui permet le remboursement à 100 % des fauteuils roulants et la poursuite de la mise en œuvre du plan de création de 50 000 nouvelles solutions et de transformation de l’offre médico-sociale à destination des personnes en situation de handicap 2024-2030. Là encore, loin de moi l’idée de vous dire que tous les problèmes seront réglés demain pour l’ensemble des personnes en situation de handicap. Je vous indique simplement que ce projet de budget permet de respecter cette trajectoire.

Bien sûr, monsieur Vallet, nous vous recevrons avec plaisir au ministère.

Merci !

ministre. Comme beaucoup d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis interpellée sur le terrain à propos de tel ou tel établissement. Il s’agit souvent de sujets ponctuels, mais nous pouvons être utiles pour débloquer certaines situations.

Je sais que nombre d’établissements doivent faire face à des difficultés. Leur déficit total s’élève cette année à près de 3 milliards d’euros. La question du financement se pose donc. Je l’ai dit, j’espère que nous aurons dans les mois à venir un débat sur les moyens de financer notre système de santé, dans la perspective de l’élection présidentielle.

Sur la dermopigmentation, madame Romagny, je ne vous donnerai peut-être pas la réponse que vous attendez, mais je vous renvoie à la loi, que le Sénat a votée, visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein par l’assurance maladie.

Cette loi prévoit en effet, pour les femmes atteintes d’un cancer du sein, un remboursement de la dermopigmentation lorsque cet acte est pratiqué par une infirmière ou un infirmier. Les arrêtés y afférents seront bientôt publiés.

Il existe en effet deux types d’encres permettant de pratiquer la dermopigmentation, l’une étant plus satisfaisante que l’autre. Je propose que nous revenions sur ce sujet ultérieurement.

J’en viens à la question des cures thermales.

Je me suis dit tout à l’heure que si j’arrivais à négocier une cure thermale pour chaque personne m’ayant interrogée à ce sujet, j’aurais droit, au minimum, à une cure annuelle pendant dix ans. (Sourires.)

Plus sérieusement, je sais quelles sont les retombées économiques des cures thermales et je puis vous dire, pour avoir été rapporteure générale de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, que nous avons ce débat tous les ans.

Pour autant, on peut s’interroger : revient-il à la sécurité sociale de financer une activité économique ? (Protestations sur des travées du groupe Les Républicains.)

Exactement !

ministre. Je pose simplement la question ; ce n’est pas un tabou…

Un avis de la Haute Autorité de santé (HAS) serait utile pour trancher le débat scientifique sur les cures thermales ; or nous n’en disposons pas.

L’inscription des 200 millions d’euros d’économies nous permet de débattre démocratiquement de ce sujet ; à défaut, les amendements que nous allons examiner n’auraient pas été recevables.

Je le dis depuis le début de notre discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sur ce point comme sur celui des franchises, lesquels font l’objet de deux mesures réglementaires dont le montant est exprimé en chiffres dans l’Ondam : nous verrons au cours de la navette parlementaire, après la première puis la nouvelle lecture, à combien s’élèvera in fine le déficit global de la sécurité sociale.

Sera-t-il de 20 milliards d’euros, conformément à l’objectif que nous nous sommes fixé ? S’il pouvait se situer en deçà, ce serait mieux. Un déficit à hauteur de 20 milliards pour 2026, ce n’est pas rien… Si nous parvenons, à la fin de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, à rendre une copie qui comporte suffisamment de mesures d’économies, alors je n’aurai pas besoin de prendre le décret relatif aux cures thermales, pas plus que celui relatif aux franchises.

J’y insiste, je ne signerai pas de décret sur les cures thermales tant que nos échanges ne seront pas terminés. Nous devons débattre.

J’entends bien tous les parlementaires qui, à l’Assemblée nationale et au Sénat, disent ne pas vouloir de cette mesure. Pour autant, je le répète, ce sujet n’est pas tabou.

Je rappelle que nous proposons non pas de dérembourser totalement les cures, comme cela avait été prévu par le passé, mais de diminuer le taux de remboursement par l’assurance maladie, ce qui n’empêche pas un remboursement par les organismes complémentaires. En cas de déremboursement total, lesdits organismes n’auraient pas la possibilité de prendre en charge ces dépenses des patients.

Le décret est donc prêt, mais s’il paraît, ce ne sera pas avant la fin de nos débats.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous venez de nous confirmer que l’Ondam était une construction : on part des dépenses de l’année dernière, on regarde combien il y a d’argent pour cette année, et on essaie de faire rentrer des rectangles dans des carrés, en forçant pour y arriver. Il s’agit donc d’un exercice purement comptable…

Nous aurions aimé, pour notre part, examiner un projet structurel sur cinq ans, voire sept, huit ou dix ans, afin d’avoir une vision à long terme de ce que doit être l’offre de soins et, aussi, de retrouver l’équilibre budgétaire.

Car, nous aussi, nous souhaitons que les comptes soient équilibrés, parce que la sécurité sociale est une conquête formidable et qu’il faut la défendre. Nous savons également que, pour parvenir à cet équilibre, il nous faut faire des économies en réfléchissant aux questions de pertinence des soins et d’efficience ; nous en sommes tous conscients, du moins, il me semble.

Pour autant, on ne résoudra pas le problème de l’Ondam avec des petites recettes de cuisine. Il s’agit d’un problème de fond.

Quel projet veut-on mettre en place pour préserver la santé de nos concitoyens ? Nos collègues écologistes ont insisté sur la nécessité de disposer, pour le XXIe siècle, d’un véritable projet de prévention, qui tienne compte de l’ensemble des facteurs et permette d’avoir une autre vision de la santé. À défaut, seul demeurerait le sentiment que l’on cherche à tuer la sécurité sociale… Les assureurs privés sont aux aguets, prêts à prendre le relais.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Madame la ministre, la réponse que vous venez de donner sur les mesures nouvelles qui seraient prévues par le texte accroît l’insincérité de ce budget.

D’ailleurs, je n’ai pas dit qu’il n’y avait pas de mesures nouvelles dans ce texte – ou alors, je me suis mal exprimée – ; j’ai indiqué que ce projet de budget, hors mesures nouvelles, tendait mécaniquement à augmenter de près de 4 %. Cela fait consensus.

Vous m’avez répondu que des mesures nouvelles étaient bien prévues.

Je rappelle que, dans les précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale, les mesures nouvelles étaient toujours financées par les mesures d’efficience des dépenses relatives aux achats, à la mutualisation, au virage ambulatoire, etc. Or les dispositions nouvelles que vous annoncez pour 2026 ne sont pas financées puisque, en l’occurrence, les mesures d’efficience sont surévaluées… En réalité, ces dernières mesures financent l’évolution de l’Ondam de 4 % à 1,6 %, laquelle constitue une diminution factice.

S’il est bien vrai que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient autant de mesures nouvelles que vous le dites, le niveau de l’Ondam devrait être encore plus élevé.

La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn, pour explication de vote.

Madame la ministre, en février dernier, ma collègue Corinne Féret et moi-même étions rapporteures de la proposition de loi pour améliorer la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique – dite maladie de Charcot – et d’autres maladies évolutives graves, déposée par Gilbert Bouchet, Philippe Mouiller et plusieurs de leurs collègues.

Je vous avais interpellée il y a quelques semaines pour savoir où en étaient les arrêtés d’application de cette loi ; il s’agit en effet d’arrêtés, et non de décrets, comme vous me l’avez confirmé. Qu’en est-il ?

Je souhaite rappeler, en outre, que le Sénat avait voté à l’unanimité pour que les malades atteints de cette maladie bénéficient d’une prise en charge spécifique. Il s’agit d’une urgence.

La parole est à M. Jean-Marc Boyer, pour explication de vote.

J’ai eu le plaisir d’organiser, au cours des deux dernières années, les journées parlementaires du thermalisme, lesquelles ne s’étaient plus tenues depuis très longtemps.

Madame la ministre, nous ne demandons pas de financer, avec les 230 millions d’euros que vous prévoyez d’économiser, toute une activité économique, mais de faire en sorte que les soins dispensés lors des cures thermales soient remboursés.

La réalité de ce service médical rendu (SMR) a été attestée au travers d’une soixantaine d’études cliniques. Aussi le curiste est-il considéré, dans nombre de stations thermales, non pas comme un touriste qui viendrait s’amuser pendant trois semaines, mais comme un patient. Ces semaines de cure ne sont pas des vacances à la charge du contribuable. Il est dommage de devoir préciser cela aujourd’hui…

Vous nous avez dit par ailleurs, dans la nuit de samedi à dimanche dernier, que la France était le dernier pays à rembourser les cures thermales. C’est totalement faux ! (Mme Anne-Sophie Romagny et M. Olivier Rietmann s’impatientent.) Plusieurs pays – notamment l’Italie et l’Autriche – font de même. En Allemagne, 250 stations thermales sont fréquentées par 5 millions de curistes, dont les soins sont remboursés.

Il est inutile d’énoncer des contrevérités pour justifier une décision que l’on souhaite prendre.

Une tribune visant à dénoncer le déremboursement des cures thermales a été signée par plus de 110 000 personnes, parmi lesquelles figurent des maires et des responsables de station thermale, qui sont vent debout contre cette décision. S’y exprime non pas seulement un sentiment d’inquiétude, mais bien une colère.

La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

Madame la ministre, même si l’heure est tardive, nous avons un beau débat de fond (M. Olivier Rietmann s’agace.), qui permet de revenir à l’essentiel.

Nous pouvons dire, à la suite de nombre de nos collègues, que le système est à bout de souffle. Vous n’en portez certes pas la responsabilité, puisque vous n’êtes ministre que depuis peu de temps.

Ce pilotage par la dépense, de façon comptable, de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, est arrivé à son terme. Nous devons travailler à l’élaboration d’une autre solution – c’est le message que les divers orateurs vous ont adressé.

Le système actuel maltraite tout le monde.

Il maltraite d’abord les professionnels de santé, qui n’ont pas les moyens d’agir. En effet, lorsque l’on dit que les dépenses ont dépassé les objectifs, on laisse à penser qu’ils n’ont pas bien travaillé, alors que c’est tout l’inverse : ils font face à d’importants besoins de santé auxquels ils essaient de répondre.

Il maltraite aussi les équipes de direction qui, pour une très grande partie d’entre elles, font le maximum alors qu’elles sont déjà à l’os.

Avec mon collègue Dany Wattebled, rapporteur de la commission d’enquête sur les coûts et les modalités effectifs de la commande publique, que je préside, nous avons rencontré des responsables de groupement hospitalier de territoire (GHT) et d’établissement hospitalier : ils nous ont dit qu’ils ne pouvaient pas faire plus. Ils en sont réduits à décaler le paiement des fournisseurs pour payer les salaires.

Nous devons changer de système, madame la ministre, travailler sur des objectifs nationaux de santé publique et nous fixer un cap. Il s’agit de se mettre d’accord sur une trajectoire, puis de définir les moyens adéquats.

Chacun devra faire des efforts, bien évidemment. Mais si nous sommes d’accord sur les objectifs, alors les sacrifices à consentir, notamment en renonçant à des exonérations et en recherchant des recettes supplémentaires, seront justifiés.

Dans cet hémicycle, comme dans le pays, il y a un consensus sur les objectifs à atteindre, et ce travail devra être conduit sur le moyen et le long terme. Il nous semblait important de rappeler ces défis. (M. Mickaël Vallet applaudit.)