Amendement n° 24

Il rétablit l’article 24 dans une version amendée pour tenir compte des débats que nous avons eus, notamment des sous-amendements du rapporteur général à l’amendement gouvernemental proposé en première délibération.Le présent amendement vise, je le rappelle, à lutter contre les rentes et la financiarisation. Il rétablit le mécanisme d’identification et de réduction des situations de sur-rentabilité. Je le répète, une analyse sera menée avec les professionnels afin d’identifier précisément les secteurs concernés. L’amendement exclut les dispositions initialement défendues par le gouvernement sur les forfaits techniques – nous avons eu le débat vendredi – et réintroduit les négociations sans que la décision finale revienne au directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) – cette disposition a été retirée.L’amendement conserve donc l’ambition partagée, je le crois, de lutte contre la financiarisation, tout en préservant le dialogue conventionnel, sans aucune décision unilatérale.

La version initiale de l’article 24 qui nous avait été transmise mi-octobre était inacceptable sur la méthode. Elle octroyait un pouvoir unilatéral à la Cnam et ne respectait pas les négociations conventionnelles. Le Sénat n’a pas supprimé cet article, contrairement à d’autres, mais a proposé une rédaction différente.Le gouvernement nous propose en seconde délibération de rétablir l’article 24 dans une rédaction totalement modifiée pour tenir compte des débats qui se sont tenus en commission et dans l’hémicycle. Je vous rappelle, chers collègues, ce qui s’est passé vendredi, dans une certaine confusion – peut-être du fait de l’heure tardive : l’article a été supprimé d’un commun accord en vue d’une seconde délibération parce que nous avions adopté des dispositions contradictoires, qui ne permettaient pas d’exprimer clairement la volonté du législateur.Le gouvernement nous propose une version de compromis : soit nous l’adoptons, soit il n’y a pas d’article 24. Cette version supprime les dispositions polémiques relatives à la fixation des forfaits techniques – dans le texte initial, celle-ci devenait une compétence exclusive de l’assurance maladie. Autrement dit, les forfaits techniques restent dans le champ conventionnel et il n’y a pas de décision unilatérale et arbitraire de la Cnam.La négociation conventionnelle sera donc préservée pour la détermination de ces tarifs, qui, je le rappelle, rémunèrent aussi les petits cabinets de radiologie, dont la rentabilité est de 2 %, les hôpitaux, les groupements de coopération sanitaire (GCS) et les groupements d’intérêt économique (GIE) public-privé – ces partenariats dont nous avons tant besoin, avec des professionnels qui jouent le jeu de la permanence des soins, le soir et le week-end, dans les territoires, et dont je tiens à saluer le rôle essentiel dans l’accès au diagnostic. Cette suppression in fine des dispositions sur les forfaits techniques – cela nous a valu des discussions un peu tendues, madame la ministre – est un geste de compromis.La rédaction du gouvernement supprime aussi toute décision tarifaire unilatérale de la Cnam. Lorsque la négociation conventionnelle ne permet pas de parvenir à un accord, la décision est renvoyée à un arbitre, conformément à une procédure bien établie dans les relations conventionnelles. C’est une garantie d’objectivité : cela permet d’éviter qu’un des partenaires conventionnels soit juge et partie. La rédaction proposée confie les évaluations à un observatoire indépendant, ce qui offre là encore une garantie d’objectivité, alors que les études par la Cnam ont pu sembler critiquables sur certains points. Je vous avais alertée à ce sujet ; je suis ravi que vous ayez fini par entendre mes arguments.De plus, nos amendements en première lecture et en nouvelle lecture, visant à prendre en compte les besoins territoriaux du point de vue de l’accès aux soins et les éléments de comparaison pour les besoins d’investissement, de même que ceux relatifs à la concertation avec les organisations représentatives des professionnels de santé, ont été intégrés. Cette dernière mesure que je souhaitais avait été refusée en nouvelle lecture, or la concertation est fondamentale quand on veut construire avec les professionnels de santé et pas contre eux.L’amendement n’a pas été examiné en commission. Je m’en remettrai donc à la sagesse de l’Assemblée. J’ai décrit les différentes modifications qui sont intervenues par rapport au texte initial et à celui du Sénat ; à vous de déterminer votre vote.

Ce sujet très important est emblématique de l’ensemble du PLFSS. Au début de la discussion, vous vouliez surtout faire payer les plus pauvres, les assurés sociaux et les malades mais il y avait aussi quelques mesures comme celle-là. Elle vise à encadrer les situations de rente dans le secteur libéral, comme celles des cliniques de dialyse ou des radiothérapeutes, dont les taux de profit sont passés de 15 à 25 %, payés par tous ceux qui cotisent. L’argent des cotisations enrichit les cliniques privées et les spécialistes privés, c’est absolument inadmissible !Par cet amendement, le gouvernement revoit à la baisse les ambitions initiales de l’article 24, mais nous allons malgré tout le voter, car il vaut mieux avoir un article 24 ainsi rédigé que pas d’article du tout. Je m’inscris complètement en faux par rapport aux propos de Laurent Wauquiez : s’il y a besoin de faire quelques économies sur la santé, c’est bien sur les professions libérales qui usent et abusent des cotisations sociales. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.)

Je pensais qu’en reprenant le contenu des sous-amendements à l’amendement du gouvernement à l’article 24 dont nous avons débattu vendredi, cet amendement proposait un compromis. Il n’est pas question avec cette nouvelle rédaction de l’article d’aller contre les professionnels, qui ont manifesté pour exprimer leur mécontentement, ni d’aller contre le Parlement.En raison de l’heure tardive vendredi, j’ai sûrement mal compris. Je retire donc l’amendement pour que nous poursuivions le travail. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR et sur quelques bancs du groupe RN.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 24 tendant à la suppression de l’article.

Sur le fondement de l’article 100.L’amendement n° 20 rectifié du gouvernement à l’article 24, qui prévoyait une économie de 200 millions, n’a pas été adopté. Or nous avons voté la trajectoire de l’Ondam avant la deuxième délibération ; avec le rejet de cet amendement, cette trajectoire est donc devenue insincère et il faut organiser une seconde délibération sur l’Ondam. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)