Amendement n° 2678

Très bien.

Le premier vise à garantir que les communautés professionnelles territoriales de santé seront membres de droit de France Santé, en évitant si possible toute dynamique de conventionnement trop bureaucratique. C’est assez simple et si j’en juge par les propos de Mme la ministre, ce devrait être possible.Le deuxième sous-amendement vise à préciser l’alinéa 17 de l’amendement gouvernemental concernant l’avenant à l’accord conventionnel interprofessionnel, en énonçant plus clairement qu’il a trait aux « maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnées à l’article L. 6323-3 du code de la santé publique », plutôt qu’aux « structures de santé pluriprofessionnelles ». Une telle précision me paraît essentielle car elle permettra de clarifier le périmètre du réseau France Santé.Quant au troisième sous-amendement, il prévoit que l’accord conventionnel conclu entre l’assurance maladie et France Santé soit soumis à la signature des organisations reconnues représentatives des maisons de santé.Ces trois sous-amendements me semblent relativement raisonnables : je pense que nous pouvons les adopter. J’en termine par une remarque concernant l’amendement du gouvernement : un des gros problèmes qu’il pose au groupe Écologiste et social, c’est que vous allez intégrer dans France Santé des structures publiques, mais aussi des structures privées, à but non lucratif comme à but lucratif. Je vous ai posé une question, tout à l’heure, à laquelle vous n’avez pas répondu : comment allez-vous faire pour que ces nouveaux dispositifs soient épargnés par la financiarisation du secteur, dont témoignent par exemple les activités du groupe Ramsay ?

Eh oui !

Les établissements gérés par Ramsay vont-ils pouvoir être labellisés France Santé ? Si vous répondez par l’affirmative, nous voterons contre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC.)

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et sur les sous-amendements ?

Cet amendement du gouvernement vient déployer dans le PLFSS ce qui avait été annoncé – à ma grande surprise – par le premier ministre, à savoir le projet de réseau France Santé. J’aurais aimé qu’il soit déposé plus tôt que mardi soir ; étant en séance avec vous tous du matin au soir, je n’ai pas eu le temps d’effectuer les concertations nécessaires, notamment avec les organisations représentatives des CPTS, et j’en suis désolé.Sur le principe, nous ne pouvons qu’être favorables au développement d’une offre de soins accessible, coordonnée et sans dépassements d’honoraires partout en France, surtout si elle s’appuie sur les acteurs et les structures existants, qui pourront bénéficier de financements complémentaires en contrepartie d’engagements pour assurer cette offre de soins. Cependant, je rebondis sur la mise en garde formulée par M. Davi pour dire que je veillerai moi aussi à ce que ce dispositif ne profite pas à des acteurs financiarisés, très éloignés des objectifs de santé publique qui sont les nôtres. Comme je l’avais indiqué en commission, je travaille de mon côté à une proposition de loi sur la financiarisation en santé ; certains députés ont déjà manifesté leur intérêt et il faudra que nous nous y attelions très vite, afin de contrecarrer les dérives en la matière.Il y a plusieurs points sur lesquels je souhaite insister, madame la ministre, et qui sont autant de questions pour vous. Vous évoquez des financements complémentaires pour les acteurs qui sont en mesure de proposer cette offre de services socle ; ma crainte est que cela laisse de côté ceux qui en ont le plus besoin,…

Oui, c’est vrai !

…dans les endroits où cette offre socle n’est déjà plus disponible. Je pense alors que nous manquerions l’objectif fixé. Par ailleurs, vous souhaitez donner un nouveau nom aux CPTS, qui deviendraient des communautés France Santé, appelées à animer le réseau éponyme. J’aimerais comprendre la portée exacte de ce nom :…

Mais oui !

…je vois bien l’enjeu sémantique (Mme Delphine Batho, M. Jean-Yves Bony, M. Marc Fesneau et M. Guillaume Garot applaudissent) mais je suis très attaché au caractère territorial de ces communautés, car qui dit « territoire » dit adaptation avec les professionnels implantés localement. Je crains que ce nom recouvre une logique d’uniformisation, ce qui serait à mon sens une erreur. Cela m’inquiète ! Je vois bien qu’il s’agit de marketing politique, mais ce qui m’intéresse, c’est que l’on règle les problèmes de santé publique auxquels nous sommes confrontés.

Très bien !

On a déjà parfois du mal à faire en sorte que les CPTS suscitent l’adhésion de l’ensemble des professionnels ; si elles deviennent des entités qui paraissent – en tout cas dans leur nom – déconnectées des territoires, je crains que nous manquions notre cible alors qu’il est indispensable qu’un maximum d’acteurs des territoires soient intégrés au nouveau réseau.Enfin, un dernier point mérite notre attention, même si vous ne l’avez pas évoqué – j’essaie de faire court mais ce sont des sujets importants. Vous valorisez le rôle des pharmaciens en matière d’analyse de la situation clinique et d’orientation des patients. Peut-être ne faut-il pas aller trop loin dans cette direction mais sur ce point précis, je veux moi aussi les mettre à l’honneur car il n’est pas rare qu’ils remplissent déjà ce rôle, parfois dans le silence et sans facturer quoi que ce soit. Les pharmaciens contribuent souvent à l’orientation des patients et je tiens à rendre hommage à leur action au quotidien, qui va dans le bon sens.La commission n’a pas examiné l’amendement gouvernemental puisqu’il ne faisait pas partie du texte initial ; je m’en remettrai donc à la sagesse de l’Assemblée. Viennent ensuite les trois sous-amendements de M. Raux, défendus par M. Davi. S’agissant du premier, je crois que l’esprit de l’amendement du gouvernement n’implique pas du tout une adhésion automatique : il s’agit de labelliser les structures qui répondent à un cahier des charges. J’y suis donc, à titre personnel, plutôt défavorable, mais si vous avez compris que la ministre y était favorable, je m’en remettrai là encore, par cohérence, à la sagesse de notre assemblée.L’adoption du deuxième sous-amendement conduirait à exclure les centres de santé du périmètre de la négociation, or il me semble qu’ils doivent absolument en faire partie. Dans les territoires périurbains où c’est le modèle des Sisa qui prévaut, il faut que les centres de santé soient autour de la table ! Je crois au dialogue conventionnel et je pense que nous raterions le déploiement du réseau s’ils ne participaient pas aux discussions. J’y suis donc plutôt défavorable, même si je m’en remets encore une fois à la sagesse de l’Assemblée.Enfin, le troisième sous-amendement vise principalement à demander un accord conventionnel distinct pour les maisons de santé…

Non, non !

…alors qu’actuellement, c’est un accord conjoint, concernant à la fois les MSP et les centres de santé, qui est prévu. Je comprends l’idée que vous cherchez à défendre, mais nous nous éloignons un peu du sujet. Sur ce sous-amendement, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. (« Enfin ! » sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis du gouvernement sur les sous-amendements ?

Je reviens rapidement sur le financement du dispositif, sachant que 130 millions d’euros y sont consacrés dans ce budget. Il se fera de deux façons : un centre de santé public bénéficiera plutôt de financements émanant du FIR, tandis que le financement d’une maison de santé pluriprofessionnelle, qui réunit des professionnels libéraux, dépendra des négociations conventionnelles qui auront lieu. Pour vous rassurer, monsieur le rapporteur général, puisque vous avez exprimé une crainte à ce propos, je précise que ce financement viendra en supplément ; il viendra renforcer des structures qui peuvent être fragiles financièrement.Le premier ministre s’est déplacé la semaine dernière à Carentan, en Normandie, pour la première labellisation d’une maison France Santé ; les nouveaux financements serviront à créer des locaux spécifiquement dédiés à l’accueil et à la prise en charge des jeunes, dans le cadre d’une offre de soins pluriprofessionnelle. Enfin, nous voulons en effet renommer les CPTS « communautés France Santé ». Faut-il les appeler « communautés territoriales France Santé » ? C’est une discussion que nous pourrons avoir au cours de la navette.Ce changement de nom vise à donner une visibilité au réseau, afin d’inciter encore davantage les territoires – nous en parlions tout à l’heure à propos des communautés professionnelles territoriales de santé – à se saisir de cet outil de coordination et d’échange pluriprofessionnel, qui permet d’améliorer l’accès aux soins. Cependant, comme nous l’avons dit précédemment, nous ne voulons contraindre personne : les maisons qui seront labellisées ne seront pas automatiquement intégrées dans une communauté France Santé, même si nous les y inciterons fortement.Sur les sous-amendements, mon avis est proche de celui du rapporteur général : défavorable au premier, favorable au deuxième et défavorable au troisième.

La parole est à Mme Chantal Jourdan.

Cet amendement regroupe un nombre significatif de dispositions. Je veux d’abord réagir à la labellisation « maison France Santé ». Nous avons bien compris que la création de ce label n’impliquait pas la création de nouveaux lieux de soins, puisque ce sont les structures existantes qui demanderont à être labellisées.En revanche, vous définissez un socle d’exercice : pour qu’une structure soit labellisée, elle doit regrouper au moins deux professionnels de santé sur un même site, ce qui peut être une bonne chose, susceptible de renforcer la qualité pluridisciplinaire de l’offre de soins. Cela ne fera toutefois pas venir de nouveaux professionnels de santé ; pour nous, c’est vraiment un problème majeur parce qu’il risque d’y avoir des coquilles vides. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe EcoS. – M. Jean-Yves Bony applaudit également.) Nous rappelons que notre proposition de loi transpartisane visant à lutter contre les déserts médicaux, qui a été signée par plus de 250 députés, apporte à ce problème des réponses réalistes qui passent par la régulation, la formation et la permanence de soins. Il faut donc absolument que nous revenions sur cet aspect.Ensuite, l’amendement transforme les missions des communautés professionnelles territoriales de santé. Or pour l’instant, il n’y en a pas partout ;…

Il faut conclure, chère collègue.

…le nouveau dispositif pourrait donc conduire à creuser davantage les inégalités. Là où des dynamiques sont en cours, elles vont se renforcer ; là où il n’y en a pas, que va-t-il se passer ? (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’oratrice. – Les députés du groupe SOC applaudissent cette dernière.)

La parole est à Mme Delphine Batho.

Quand j’ai vu que le premier déplacement et la première prise de parole du nouveau premier ministre avaient pour objet la question des déserts médicaux, je me suis dit qu’il avait pris la mesure de l’urgence absolue dans laquelle nous sommes. Le problème, c’est que ce qui est proposé est assez vide ! On change les mots mais pas les réalités. Chaque année, nous modifions les dispositifs censés lutter contre les déserts médicaux, et voilà que nous nous apprêtons à renommer les CPTS alors que la loi Valletoux…

Excellente loi Valletoux !

…commence à peine à être appliquée sur le terrain. L’amendement du gouvernement prévoit des avenants aux conventions existantes, ce qui obligera à rediscuter de tout ce qui était en train de se déployer. On ne sait pas comment va s’articuler l’aide de 50 000 euros, qui est certes bienvenue, avec la rémunération forfaitaire de 70 000 euros dont bénéficient déjà les maisons de santé. Enfin, et c’est pour moi le point le plus inquiétant – même si je précise que nous sommes pour l’intégration des pharmaciens –, l’amendement laisse à penser que pourrait être labellisée France Santé une téléconsultation,…

Non !

…c’est-à-dire que l’accession à une offre de santé à moins de 30 minutes reviendrait en fait à se connecter à un écran. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. Yannick Monnet.

Je me demande si un jour, dans ce pays, on va apprendre à travailler sérieusement. Il faut sortir de la communication politique ! La santé n’a pas besoin de slogans ; vous pouvez changer l’emballage, ça ne va changer ni le goût du bonbon ni l’efficacité du médicament. C’est terrible de travailler de cette manière ! Vous nous avez fait le même coup avec France Travail en nous expliquant que ça allait régler la question du chômage, or le chômage a augmenté de 1,6 % au troisième trimestre et France Travail est une catastrophe.Et comme si ce n’était pas suffisant, vous créez des illusions : vous expliquez que vous voulez un « choc d’accès aux soins ». Sérieusement ? Croyez-vous qu’un seul homme, fût-il Superman, puisse régler le problème de l’accès aux soins en un seul déplacement, par une déclaration ? Ce n’est pas sérieux ! Quant à votre promesse d’obtenir une réponse sous quarante-huit heures, comment va-t-elle se traduire ? On répondra qu’il n’y a pas de spécialiste disponible ! Voilà la réponse que les gens obtiendront sous quarante-huit heures. Vous parlez d’un progrès ! S’il doit y avoir une priorité en matière d’accès aux soins, c’est le renforcement des moyens pour l’hôpital public, à qui il manque 2,8 milliards alors qu’il est structurant y compris pour la médecine de ville. Arrêtez de nous distraire avec des déclarations politiques qui ne servent qu’à faire de la communication ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS.)

La parole est à Mme Geneviève Darrieussecq.

Je soutiens cette initiative, tout simplement parce que nous avons besoin de visibilité, de simplification et de souplesse. Dans les territoires, personne n’y comprend rien : il existe la PDSA, le SAS, les CSNP, les CLS – contrats locaux de santé –, les CPTS… Pour l’habitant qui a besoin d’un accès aux soins, c’est illisible ! Ce qu’il veut, c’est voir un médecin, un infirmier ou un pharmacien.La labellisation France Santé et l’adoption d’un vocable unique vont dans le bon sens. Il s’agit de construire ensemble un véritable service public de santé ; ce serait un grand progrès pour notre pays. Bien sûr, il n’y a pas assez de médecins, il faut continuer d’en former et il faut qu’ils soient mieux répartis sur le territoire. En tout cas, je le répète, nous avons besoin de simplification, de lisibilité et de souplesse.

Tout cela, c’est ton bilan !

On a besoin de médecins !

La parole est à Mme Annie Vidal.

Cet amendement me fait penser à une structure de ma circonscription, le centre de renfort de Gournay-en-Bray. C’est un secteur très rural qui a perdu la moitié de ses médecins, partis à la retraite. Il y a quelques années, deux jeunes médecins s’y sont installés et ont créé une organisation que le ministre de la santé Yannick Neuder, qui l’a visitée récemment, a qualifiée d’innovante.Je les soutiens depuis 2019. Ils ont beaucoup de difficultés à consolider leur structure. Ils se sont engagés à prendre en charge dans les quarante-huit heures tous les patients qui n’ont pas de médecin. Ils ont aussi réussi à faire venir des spécialistes, qui font des vacations plusieurs demi-journées par semaine.Si cette structure est labellisée, elle gagnera en visibilité pour la population et en attractivité pour les médecins. L’aide financière va permettre aux médecins de la consolider, sachant qu’elle joue un rôle indispensable dans ce secteur très rural. Je vous remercie donc, madame la ministre, pour cette proposition.

La parole est à M. Matthias Renault.

Notre groupe votera pour cet amendement, ne serait-ce que parce qu’il est assorti d’une enveloppe supplémentaire de 130 millions d’euros. De plus, la démarche pluridisciplinaire est toujours intéressante.Néanmoins, ce projet suscite plusieurs interrogations. Premièrement, à quoi est destiné le soutien de 50 000 euros ? A-t-il vocation à financer des frais de fonctionnement ? D’autres frais ? En outre, je suppose qu’il ne s’agit pas d’argent « gratuit », d’autant que seront négociés des avenants aux conventions. Quelles seront les servitudes à accepter pour recevoir ces 50 000 euros ?Deuxièmement, abstraction faite de la communication politique, nous comprenons qu’il s’agit de labelliser 5 000 sites existants, non pas de construire 5 000 nouveaux sites.Troisièmement, ce dispositif nous expose effectivement à davantage de bureaucratie : il y aura certes une labellisation, de nouvelles conventions et toute une communication à ce sujet, mais le risque est que, du point de vue du patient, il ne se passe rien de nouveau.Quatrièmement, d’autres orateurs l’ont relevé, il existe un risque que des acteurs financiarisés soient labellisés. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Éric Michoux.

On va inventer France Santé ? Très bien. On s’y perd dans les « France quelque chose » : il y a France Services et France Travail ; il y aura désormais France Santé. De ce qu’on en comprend, c’est une méthode marketing pour ripoliner des organisations dont on ne sait plus très bien ce qu’elles font. Il y a un problème avec les pharmacies ? On va créer France Pharmacies ! Il y a un problème avec l’industrie ? On va créer France Industrie !

France Industrie existe déjà !

En réalité, il y a besoin de médecins.

Il faut créer France Médecins !

Le problème est simple : s’il y avait des médecins, il ne serait pas nécessaire de créer tous ces systèmes, toutes ces organisations. Plutôt que de s’attaquer au problème, on crée des « fonctionnaires » – au demeurant, je les adore ! – pour gérer le vide. Remarquez : à l’Assemblée nationale, pour faciliter les relations entre les socialistes et la Macronie, on pourrait inventer France Magouilles ! (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN. – Exclamations sur divers bancs.)

Là, il dérape…

On est au bon niveau !

Mais c’est un autre sujet. Toutes ces structures que l’on met en route, c’est autant de sclérose pour notre pays. J’ai parlé de marketing ; en fait, on est en train de réinventer le communisme ! (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)

La parole est à M. Paul-André Colombani.

Je partage les préoccupations du rapporteur général : nous avons du mal à expertiser cet amendement, qui nous a été communiqué très tardivement. Je relaie les inquiétudes de ceux qui ont organisé les CPTS dans les régions : on vient à peine de s’approprier ce système, qui est très compliqué à mettre en œuvre – telles sont les remontées du terrain. S’il s’agit simplement d’un changement de nom, à quoi cela servira-t-il ? S’il s’agit d’un changement de fond, ne va-t-on pas en profiter pour raboter les moyens ? Au moment où nous parlons, nous ne sommes pas à même d’expertiser le projet. À ce stade, je n’y suis pas très favorable.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Nous sommes appelés à discuter du réseau France Santé dans l’hémicycle de France 49.3 ! En effet, il a été acté, délibérément, que nous n’aurions pas le temps d’aller au bout de l’examen du texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)Quoi qu’il en soit, cet amendement vise à labelliser des structures existantes. Dès lors, on ne résout pas le problème des déserts médicaux. Les soignants, ce n’est pas comme les champignons : il ne suffit pas d’arroser pour que ça pousse ! C’est à la fois différent et un peu plus compliqué : il faut les recruter, les payer, orienter leur installation.Une chose est claire : vous comptez faire des soignantes et des soignants les exécutants de la politique d’État dans les territoires. Très attentif moi aussi à tout ce qui libère l’énergie des territoires – bla bla bla –, je me suis intéressé à ce que les professionnels disent de votre proposition. Ainsi, MG France dénonce dans un communiqué, en des termes assez pondérés, une manœuvre « subreptice » qui « signe la mainmise de l’État » pour « masquer l’incurie des gouvernements successifs ». Et ce sont les plus modérés du lot : je vous épargne les propos de ceux qui sont un peu plus énervés contre vous.Tout cela pour une politique qui vise à remettre en cause les CPTS, qui existent depuis moins de dix ans – si vous voulez juste jouer au Meccano ou aux Lego, faites-le dans votre chambre ! –, et pour intégrer au système des groupes financiarisés. Dans cette proposition, rien ne va ! Donc, c’est non. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à Mme la ministre.

Vous vous posez à juste titre des questions sur le dispositif que je présente. Il est important d’y répondre et d’apporter des précisions, notamment pour les professionnels qui suivent nos débats.Plusieurs d’entre vous ont dit que France Santé n’allait pas faire venir davantage de personnel. Je regrette que, sur un sujet aussi important, on se livre à de la politique un peu politicienne. (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Certes, France Santé ne va pas fabriquer un médecin en deux jours ! Mais ce dispositif de financement vise précisément à apporter de l’accès aux soins.Prenons l’exemple d’une pharmacie implantée dans un territoire rural dépourvu de médecins, mais où il y a des infirmières et, un peu plus loin, une communauté professionnelle territoriale de santé qui commence à s’organiser. La pharmacie, qui ne faisait pas partie jusque-là de la CPTS, pourra s’en rapprocher – la CPTS prenant alors le nom de « communauté France Santé ». Le financement dédié permettra, par exemple, d’installer dans la pharmacie une cabine de téléconsultation, et le patient pourra accéder aux professionnels de santé de la communauté. On créera ainsi une organisation qui répond à la demande de soins de nos concitoyens.Ce sera à l’image des maisons France Service : vous entrez dans un lieu bien identifié, où vous savez que vous obtiendrez une réponse.

Non, on n’y obtient pas de réponse !

Vous n’aurez peut-être pas directement accès au service dont vous avez besoin, mais quelqu’un vous répondra et vous orientera vers ce service.Certes, ce dispositif ne créera pas de médecins du jour au lendemain, mais il apportera une réponse à la demande de nos concitoyens – l’absence de réponse induit chez eux une grande solitude, contre laquelle nous devons agir.J’en viens au soutien financier. Il importe de souligner qu’il s’agira d’un financement pérenne, de 50 000 euros en moyenne. Vous avez raison, monsieur Renault, ce financement ne sera pas « gratuit » : en échange, un accès aux soins devra être garanti dans les quarante-huit heures, à moins de trente minutes, avec un professionnel sans dépassement d’honoraires, cinq jours sur sept. Ce socle minimal, qui figurera dans le cahier des charges, permettra de répondre à la demande de soins.Ce modèle n’est pas à lui seul une révolution, mais il va rendre lisibles nos organisations – qui ont évolué ces dernières années au point que nous sommes nous-mêmes parfois perdus. Chaque Français pourra pousser la porte d’un endroit où il obtiendra une réponse à sa demande de soins.Il me semble très important que nous manifestions ensemble notre adhésion à ce dispositif qui est en construction avec les professionnels.

Les avis étant divergents, je vais soumettre chacun des trois sous-amendements à un scrutin public. Je mets aux voix le sous-amendement no 2677.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        249        Nombre de suffrages exprimés                245        Majorité absolue                        123                Pour l’adoption                170                Contre                75

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        249        Nombre de suffrages exprimés                179        Majorité absolue                        90                Pour l’adoption                158                Contre                21