Amendement n° 2334

La parole est à Mme Clémentine Autain.

Vous êtes en train de transformer l’hôpital en entreprise avec des normes de gestion issues du privé ! Pourtant, ce qui garantit l’universalité, l’égalité et la qualité des soins, c’est le service public. Un hôpital ou un centre de santé n’a pas vocation à être rentable, ni à chercher en permanence à faire des économies ;…

C’est d’efficacité que nous parlons !

…sa vocation est de répondre aux besoins de la population – de toute la population.Notre système est confronté à un manque de moyens et je regrette, à ce titre, que la partie recettes du budget de la sécurité sociale ait été amputée de 80 milliards d’euros du fait de l’explosion des exonérations de cotisations sociales.Notre système souffre d’un autre genre de mal qui touche tous les services publics : la critérisation et le reporting – une bureaucratisation infernale qui, à l’hôpital, prend la forme de la tarification à l’acte. C’est par elle que le loup de la rentabilité est entré dans la bergerie du service public !L’article 27 propose de moduler les dotations des établissements de santé en fonction d’indicateurs de pertinence, de qualité de soins et de prescription. Des hôpitaux et des centres de santé qui soignent correctement : tout le monde partage cet objectif. Votre approche, toutefois, est une approche comptable, voire punitive. Ces critères de financement ne visent à rien d’autre, en réalité, qu’à raboter les budgets de notre système de santé.Ce seront aussi de nouveaux dossiers à traiter, quand les personnels prennent déjà de plus en plus de temps à remplir des fiches, au détriment du temps consacré à l’exercice de leur métier : telle est l’absurdité de ce système.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Cet article est essentiel. Quel est notre objectif, madame Autain ? Que nos concitoyens se portent mieux. Il faut donc trouver comment mieux favoriser les hôpitaux et les établissements de santé – publics ou privés – dont les bénéfices sur la santé de la population sont les plus importants.Toute la question, madame la ministre, est alors celle des critères d’évaluation. La santé de la population en est un : si la santé de la population s’améliore, il faut récompenser les personnels. Il n’y a aucune honte à cela, quand les gens vont mieux, quand il y a moins de diabètes, moins de pathologies et moins de réhospitalisations. Madame Autain, vous ne voyez que les côtés négatifs de ces incitations ; pour ma part, j’en vois les côtés positifs. Pourriez-vous cependant, madame la ministre, nous en dire plus sur les indicateurs qui seront utilisés ?

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Nous avons abordé la partie consacrée aux dépenses de ce PLFSS avec la volonté de nous assurer que chaque euro dépensé par l’assurance maladie permettait d’améliorer l’accès aux soins, ainsi que la qualité et la pertinence des soins. Nous savons tous qu’il existe, du côté de l’efficience, une marge de progression.

Ah !

Nous n’avons jamais été opposés à la recherche d’économies dans les dépenses de l’assurance maladie, mais avec une ligne rouge infranchissable.

On les connaît vos lignes rouges !

Cette ligne rouge est de ne pas pénaliser les assurés sociaux, qu’il s’agisse de leur reste à charge – raison pour laquelle nous sommes opposés aux franchises médicales – ou de toute forme de pénalisation s’agissant du niveau de prestation.Comme il est possible de réaliser des gains d’efficience à l’hôpital, la philosophie de cet article 27 nous intéresse tant qu’il ne verse pas dans les excès de « l’hôpital entreprise » ou de la rentabilité à tout prix. Ainsi, nous sommes toujours opposés aux abus de la tarification à l’activité, qui n’inclut d’ailleurs pas la dimension de l’efficience.Les acteurs de l’hôpital public eux-mêmes revendiquent un souci de l’efficience.

Eh oui !

La Fédération hospitalière de France, sollicitée à propos de cette mesure, indique soutenir ce type de dispositif d’incitation collective à la pertinence sur la base d’objectifs partagés et d’un mécanisme individuel pour les établissements dont les pratiques présentent les écarts les plus importants. Ceux-là, indique-t-elle, contribuent directement à une meilleure prise en charge des patients.Ainsi les acteurs hospitaliers eux-mêmes, attachés à la défense du service public, reconnaissent-ils qu’il y existe des disparités de fonctionnement. Quand on aime le service public, on n’est pas conservateur s’agissant de son mode de fonctionnement ; quand on aime le service public, on cherche à améliorer son efficacité, son efficience, sa pertinence et sa justesse. Chaque euro dépensé utilement dans le service public préserve la sécurité sociale dans son ensemble. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – MM. Cyrille Isaac-Sibille et Jean-François Rousset applaudissent également.)

La parole est à M. Yannick Monnet.

Je trouve quant à moi très curieux de distinguer les hôpitaux entre eux. Dans tous les hôpitaux de France, le personnel souffre. Un système de sanction pénalisant les hôpitaux qui ne seraient prétendument pas vertueux dans leur gestion se répercutera sur le personnel. Plutôt que de tenter de faire croire que l’hôpital public souffre d’un problème de gestion, il vaudrait mieux regarder la réalité en face : avec la tarification à l’activité, nous l’avons abandonné. Si les hôpitaux sont aujourd’hui en difficulté, c’est du fait de cette tarification.J’ai déposé une proposition de loi, l’an dernier, tendant à instaurer une tarification pluriannuelle – on n’en a pas voulu. Les hôpitaux souffrent du manque de lisibilité de leur budget et d’un manque de moyens – 2,8 milliards de déficit pour l’hôpital public. N’essayons pas de nous dédouaner de nos responsabilités politiques vis-à-vis de l’hôpital public en cherchant à faire croire que tout n’est qu’un problème de gestion.Je n’ai aucune difficulté à envisager les questions de gestion, mais je vois bien que les personnels, qui font tenir debout l’hôpital public, sont en grande souffrance. Nous devons les soutenir !

Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 979, 1107 et 1144, tendant à supprimer l’article 27. La parole est à Mme Clémentine Autain, pour soutenir l’amendement no 979.

Introduire ce nouveau système de modulation conduira nécessairement à un accroissement des inégalités entre les territoires et les établissements. Les établissements qui ont le plus de moyens sont souvent ceux qui ont la meilleure offre de soins : les bonifier, c’est nourrir un cercle vicieux qui creusera les écarts. Vous me faites penser à Diafoirus, le médecin de Molière dont les remèdes aggravent le mal. Cette logique conduira à creuser le fossé entre le privé et le public et empêchera le service public de relever le défi de l’augmentation des besoins.Si j’évoquais tout à l’heure une approche punitive, c’est que votre dispositif peut conduire à supprimer jusqu’à 2 % du financement d’un établissement. C’est dire la gravité de cet article !

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1107.

Sous couvert d’incitation financière, l’article 27 instaure une logique particulièrement perverse pour notre système de soins. Des établissements qui choisiraient de ne pas répondre à certains besoins bénéficieraient ainsi de moyens supplémentaires au titre des économies qu’ils permettraient du même coup à l’assurance maladie de réaliser. Les établissements qui, eux, refuseraient votre logique, se verraient pénalisés financièrement.Derrière l’affichage de l’efficience et de la pertinence, nous voyons une gestion du système de santé par la pénurie. L’idée qui sous-tend cet article est que les médecins sont des surprescripteurs multirécidivistes et que les assurés sociaux sont des surconsommateurs irrationnels.Cette mesure est dangereuse, en particulier pour les hôpitaux publics déjà gravement sous-financés. Nous proposons de supprimer l’article, qui constitue une nouvelle attaque frontale contre l’hôpital public et donc contre les patients et les personnels qui y travaillent. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

L’amendement no 1144 de M. Yannick Monnet est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?

Je vous ai tous écoutés avec attention. Je ne crois pas que l’efficience et la pertinence des soins soient contradictoires avec leur qualité et leur humanité – au contraire. Je ne nie pas les problèmes budgétaires structurels que rencontre le système hospitalier. La question des moyens est fondamentale. Travailler à la pertinence des soins, cependant, c’est éviter la iatrogénie médicamenteuse, les examens inutiles ou redondants, qui n’ont rien d’agréable pour le patient, et privilégier les soins les moins invasifs et les prises en charge les plus légères. Comprise ainsi – pas dans la logique d’un rabot financier –, la pertinence est véritablement un bon objectif pour les hôpitaux – et le chantier n’est pas moins considérable en médecine de ville. Je suis donc favorable à ce que nous valorisions la pertinence, comme le propose l’article 27.Jérôme Guedj l’a rappelé tout à l’heure : lors de leur audition dans le cadre de la préparation du budget de la sécurité sociale, les fédérations hospitalières m’ont toutes dit qu’elles voyaient cet article d’un très bon œil. Elles estiment que c’est une démarche positive, susceptible d’apporter des moyens complémentaires – je dis bien complémentaires – aux hôpitaux.

Exactement !

Cela étant, madame la ministre, je crains aussi que les dispositifs de financement de la pertinence et de la qualité ne se transforment en usines à gaz, comme cela a déjà été le cas avec l’Ifaq – l’incitation financière à l’amélioration de la qualité. Nous devrons veiller, lors de leur mise en œuvre, à ne pas trop les alourdir. La commission a rejeté ces amendements de suppression ; je leur donne également, à titre personnel, un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je ne suis pas du tout favorable à ces amendements de suppression. Depuis que nous avons commencé à examiner la partie recettes du PLFSS, nous avons établi que, dans ces efforts nécessairement partagés, chaque euro de l’assurance maladie devait être dépensé à bon escient. Parce qu’il s’agit de l’hôpital public, nous n’aurions pas le droit de nous en inquiéter ?Les fédérations hospitalières sont favorables à ce mécanisme, d’autant plus qu’elles vont récupérer la moitié des gains liés à l’efficience. Ce n’est pas rien : c’est aussi un moyen de mieux financer l’hôpital. Je rappelle que ce budget prévoit une augmentation de 2,3 milliards d’euros pour l’hôpital public.Ces dernières années, nous avons demandé aux professionnels de ville de maîtriser leurs dépenses et d’améliorer leurs prescriptions. Pourquoi ne pourrions-nous pas appliquer la même logique à l’hôpital ? Le dispositif permettra, par exemple, d’examiner les prescriptions qui sortent de l’hôpital et de les améliorer, que ce soit du point de vue de la quantité, de la qualité ou de la pertinence. Ce n’est pas honteux : il s’agit simplement de dépenser correctement chaque euro de l’assurance maladie. Avis très défavorable.

Sur les amendements identiques nos 979, 1107 et 1144, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Annie Vidal.

Nous soutenons cet article car l’incitation à la pertinence est un bon moyen de réduire les dépenses sans affecter la prise en charge des patients. Des indicateurs existent déjà ; ce ne sont ni des indicateurs financiers, ni des indicateurs de gestion, comme dans une entreprise. Ce sont par exemple ceux de la Fédération des médecins de France, qui concernent la lutte contre l’antibiorésistance – on sait que les antibiotiques sont encore trop souvent prescrits, avec un taux de surprescription estimé entre 20 % et 30 %.Ces indicateurs concernent aussi les personnes âgées qui entrent en Ehpad : elles arrivent souvent avec des ordonnances comprenant vingt-cinq molécules ! Or tous les pharmaciens le disent : au-delà de six ou sept molécules, on ne maîtrise plus les interactions. Autre exemple : les inhibiteurs de la pompe à protons, largement surprescrits. L’incitation à la pertinence est donc bien un moyen de dépenser moins tout en soignant aussi bien. C’est pourquoi il ne faut pas supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Lorsqu’il évoquait le budget de son ministère, très affecté par les coupes budgétaires, un récent ministre des affaires étrangères parlait d’« un budget à l’os, sans gras ni muscle ». N’avez-vous pas, vous aussi, l’impression que l’hôpital public est aujourd’hui à l’os ? Depuis trente ou quarante ans, il subit des économies, des réorganisations et des transformations de ses services. Et la variable d’ajustement, ce sont trop souvent les conditions de travail des personnels hospitaliers. Cela ne peut plus durer !On vous dit qu’il manque de l’argent : commencez par donner à l’hôpital public les moyens financiers nécessaires ! Ensuite, lorsque vous aurez remis les compteurs à zéro, vous pourrez, si vous le souhaitez, l’organiser différemment, dans l’intérêt du patient. Je partage votre objectif mais pour l’instant, je le répète, ceux qui souffrent, et qui souffrent énormément, ce sont les personnels, à cause de toutes les optimisations, réorganisations et autres mots en -tion ! (M. Yannick Monnet et Mme Danielle Simonnet applaudissent.)

La parole est à Mme la ministre.

Je ne suis pas d’accord. C’est justement parce que nous pensons aux professionnels de ces établissements que nous devons utiliser les euros de la sécurité sociale à bon escient. Quand les ordonnances qui sortent de l’hôpital sont préremplies, quand on coche des cases parce qu’on est pressé, sans forcément se demander si c’est utile, cela génère des dépenses pour l’assurance maladie que nous ne pouvons pas réinvestir dans l’hôpital public.

Et pour quelle raison est-on pressé ?

Il n’est donc pas honteux de se demander si toutes les dépenses issues des prescriptions qui sortent de l’hôpital sont utiles, ou pertinentes.

Quand on ferme un service, on ne se pose pas la question de savoir si c’est pertinent !

Nous allons mener ce travail avec les établissements et les fédérations hospitalières, qui l’approuvent. C’est précisément parce que nous pensons aux professionnels qui travaillent à l’hôpital que nous devons veiller à ce que l’argent de l’assurance maladie soit dépensé le plus efficacement possible.

Je mets aux voix les amendements identiques de suppression nos 979, 1107 et 1144.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        186        Nombre de suffrages exprimés                131        Majorité absolue                        66                Pour l’adoption                56                Contre                75

L’amendement no 2538 rectifié de M. le rapporteur général est un amendement de coordination juridique.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 2191 rectifié.

Il vise à préciser que les actions de pharmacie clinique contribuent au dispositif d’incitation à l’efficience, à la pertinence et à la qualité des soins. La pharmacie clinique joue un rôle essentiel : elle génère des économies estimées à 1 milliard d’euros par an sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville. Il serait donc pertinent de l’intégrer dans le dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Vidal, je suis sensible au sujet que vous évoquez : les enjeux liés à la pharmacie clinique sont très importants. Néanmoins, si nous commençons à égrener les indicateurs dans la loi, je crains que nous n’alourdissions les dispositifs, qui risqueraient de devenir des usines à gaz sans cohérence d’ensemble. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

C’est par la voie réglementaire que nous préciserons ces indicateurs. Je vous rejoins sur l’intérêt de la pharmacie clinique, mais comme nous voulons associer l’ensemble des acteurs à la définition des indicateurs, je vous propose de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.

La parole est à Mme Annie Vidal.

J’entends ces arguments, mais j’insiste sur l’importance de la valorisation de la pharmacie clinique.

Les amendements nos 2540, 2541, 2542, 2543, 2547 rectifié, 2545, 2548 et 2550 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.

Les amendements nos 1116 de Mme Ségolène Amiot et 837 de Mme Marie Pochon sont défendus.

Il propose de décaler l’entrée en vigueur des pénalités financières applicables aux établissements de santé. Je suis convaincue que ce type de financement, fondé sur l’incitation à la performance, est tout à fait vertueux, car il valorise les bonnes pratiques. Toutefois, les établissements n’ont pas tous le même niveau de maturité face à une telle approche. C’est pourquoi il faudrait leur accorder un délai pour intégrer ces nouvelles pratiques avant de leur appliquer la pénalité. Il leur permettrait de s’adapter progressivement au nouveau dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez de reporter l’entrée en application des pénalités financières prévues dans le cadre du dispositif d’intéressement à la pertinence et du dispositif de mise sous surveillance au 1er janvier 2028. Je partage votre scepticisme quant à notre capacité à mettre en œuvre ce dispositif dès 2026 compte tenu de la nécessité d’adopter les textes réglementaires, de s’accorder sur les indicateurs et de définir les modalités de recueil et d’analyse. Cependant, le 1er janvier 2028 me paraît une échéance trop lointaine au regard de l’importance des impératifs de pertinence. J’aurais préféré que vous reteniez une date intermédiaire. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. Demande de retrait.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Mais c’est bien, 2028 ! Ça nous permettra d’abroger la disposition !

Il est maintenu, madame Vidal ?

Oui, madame la présidente.

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Il me paraît utile de repousser la date d’application de la disposition pour certains hôpitaux afin de tenir compte de leurs difficultés et de permettre à chacun d’évoluer.S’agissant des indicateurs, je voudrais insister sur un point. Depuis longtemps, nous évoquons le lien ville-hôpital, mais ce lien est encore très ténu dans de nombreux territoires. Beaucoup d’hôpitaux ne font pas l’effort nécessaire pour se rapprocher de la médecine de ville et cette dernière est fortement pénalisée par ce manque de coopération. À l’avenir, ce lien mériterait de devenir un indicateur majeur.

La parole est à Mme la ministre.

Madame Vidal, avant ce dispositif, il existait des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes), signés avec les caisses d’assurance maladie locales, soit une forme de contractualisation destinée à améliorer les prescriptions. Avec la crise du covid, la contractualisation s’est arrêtée. En réalité, nous ne faisons que réintroduire un dispositif qui existait déjà, dans sa philosophie, au sein des établissements. Et cette fois, ils pourront récupérer les gains d’efficience qu’ils vont obtenir. C’est pourquoi je ne suis pas favorable à un recul de la date d’entrée en vigueur des pénalités financières, même si je reconnais que le déploiement de tels indicateurs peut être long. Reste que nous devons envoyer un signal clair : les établissements attendent cela et les équipes qui travaillent déjà sur la pertinence au sein des hôpitaux veulent récupérer concrètement les gains d’efficience.