Amendement n° 1999
LOI n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 (rectificatif)
Dispositif
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 161‑36‑3 est ainsi modifié :
a) L’avant-dernière phrase du premier alinéa est ainsi modifiée :
– après la seconde occurrence du mot : « maladie », sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » ;
– les mots : « l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;
b) Après le même premier alinéa, est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Ce décret détermine également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162‑15‑1. Ce décret précise également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;
c) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. » ;
2° L’article L. 871‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114‑9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162‑15‑1. »
Ce que ça change · analyse IA
Suspension du tiers payant pour les professionnels soupçonnés de fraude, entre lutte contre les indus et maintien de l'accès aux soins.
Intention : L'auteur cherche à transformer le tiers payant d'un droit automatique en un privilège conditionné à l'intégrité du professionnel, afin de protéger les finances de la Sécurité sociale contre les fraudes massives des praticiens. La tension réside dans l'arbitrage entre la protection des deniers publics (argument des auteurs) et le risque de rupture de l'accès aux soins ou de complexité administrative (argument du gouvernement).
L'amendement vise à durcir la réponse à la fraude en permettant de suspendre la garantie de paiement automatique dès l'ouverture d'une enquête, de couper le tiers payant dès la notification d'un déconventionnement (plutôt qu'à sa prise d'effet) et d'imposer ce même droit de dérogation aux organismes complémentaires. Le rejet de cet amendement, bien que soutenu en commission, révèle une volonté du gouvernement de ne pas fragiliser le mécanisme du tiers payant, considéré comme un pilier de l'accès aux soins, et de préférer un cadre législatif futur plus global et mieux coordonné avec les caisses.
Exposé sommaire
Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier. Mais il peut, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.
Le présent amendement renforce les outils de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie et des organismes complémentaires (OC) en ajustant trois points clés :
- Garantie de paiement et contrôles : aujourd’hui, l’Assurance Maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction/condamnation pour fraude ou après dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.
- Suspension du tiers payant en cas de déconventionnement/suspension d’urgence : actuellement, la suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est prévu de permettre la suspension dès la notification (déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence), pour combler le “trou” de plusieurs semaines entre notification et prise d’effet.
- Parallélisme côté organismes complémentaires (OC) : le contrat responsable (art. L. 871-1 CSS) impose aux OC de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’amendement autorise les OC à déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou notification de sanction (convergente avec l’AMO), pour éviter des versements indus.
Enfin, un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation.
Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraude en amont, assèchent les indus et harmonisent l’action AMO/AMC, sans entraver l’accès aux soins du patient (qui conserve le remboursement selon le droit commun).
Cet amendement est issu des propositions de la Mutualité Française.
Le débat en séance (compte rendu)
2 séance du 08/11/2025 — 24 interventions · Compte rendu intégral ↗
Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 1060, 1224, 1999, 1226, 1323 et 2000, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 1060, 1224 et 1999 sont identiques, tout comme les amendements nos 1226, 1323 et 2000.Sur ces deux séries d’amendements, je suis saisie par le groupe Rassemblement national de demandes de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement no 1060.
Nous passons à un autre sujet puisque cet amendement traite de la fraude au tiers payant, que nous souhaitons combattre. Il a été adopté en commission.Il s’agit de suspendre la garantie automatique de paiement dont bénéficient les professionnels quand il y a enquête pour fraude, de suspendre le tiers payant dès la notification du déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence, et d’aligner également les règles des organismes complémentaires sur celles de l’assurance maladie obligatoire afin d’éviter tout versement indu. Nous voulons prévenir plutôt que réparer.
La parole est à M. Laurent Croizier, pour soutenir l’amendement no 1224.
Je défendrai également par avance l’amendement no 1226 parce qu’ils sont complémentaires. Frauder la sécurité sociale, c’est trahir la solidarité nationale, c’est détourner l’argent consacré aux malades et aux hôpitaux, c’est voler les Français. À ce titre, nous devons légiférer avec la plus grande fermeté. Celui qui a tenté de duper la solidarité nationale doit en assumer les conséquences.Pour que la lutte contre la fraude soit dissuasive, celle-ci doit coûter plus cher à ceux qui la commettent qu’à ceux qui en sont victimes. Il est proposé d’autoriser l’assurance maladie à suspendre, pour une durée déterminée, le bénéfice du tiers payant aux assurés ou aux professionnels sanctionnés ou condamnés pour fraude. Cette proposition est issue d’un rapport de la Caisse nationale d’assurance maladie et elle a été travaillée avec la Mutualité française.
La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement no 1999.
L’assurance maladie indique qu’en 2024, les professionnels de santé ont été responsables de 27 % des fraudes détectées et stoppées mais de 68 % des montants des fraudes. En comparaison, seuls 18 % de ces mêmes montants tiennent aux assurés. Par logique envers ces chiffres, mon amendement vise à lutter contre la fraude au tiers payant commise par les professionnels de santé, notamment en mettant fin à la garantie automatique de paiement dès qu’il y a un soupçon.
Dans la discussion commune, nous en venons à la seconde série d’amendements identiques. L’amendement no 1226 de M. Laurent Croizier a déjà été défendu.La parole est à M. Hubert Ott, pour soutenir l’amendement no 1323.
Ces dernières années, les techniques de fraude se sont diversifiées, notamment avec la production de faux documents par certains assurés pour obtenir indûment des prestations. Aucun moyen ciblé n’existe actuellement pour décourager les assurés à se livrer à de telles pratiques. Mon amendement vise donc à autoriser l’assurance maladie à suspendre temporairement le bénéfice du tiers payant pour les assurés sanctionnés pour fraude. Il s’agit d’un outil gradué, proportionné et temporaire, destiné à prévenir la réitération des fraudes et à protéger l’intégrité des dépenses de santé sans remettre en cause l’accès aux soins. Le remboursement demeure en effet possible selon les règles de droit commun. Cette mesure reprend une proposition émise par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) dans son rapport « Charges et produits pour 2026 ».
L’amendement no 2000 de M. Christophe Marion est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Il y a deux séries d’amendements identiques sur lesquelles j’aurai des avis différents. Ceux de la première série visent à suspendre temporairement le bénéfice de la garantie de paiement pour les professionnels de santé sanctionnés pour fraude ou contre lesquels une procédure de déconventionnement pour fraude a été lancée. L’idée est d’éviter le versement de sommes indues. Je suis favorable à ces amendements qui ont été adoptés en commission, d’autant que le dispositif prévu est très précis.Il en va différemment des amendements de la seconde série, qui concernent les assurés. Je comprends et je partage l’intention mais il y a un problème de rédaction. En commission, j’avais indiqué à leurs auteurs qu’ils ne pouvaient se contenter de renvoyer à un simple décret car un cadre législatif précis était nécessaire. Malheureusement, rien n’a été modifié pour la séance. Je suggère donc le retrait des amendements nos 1226, 1323 et 2000 ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Ces amendements visent à lutter contre la fraude, objectif auquel nous pouvons tous souscrire car les pratiques frauduleuses entament la confiance de nos concitoyens envers la sécurité sociale. Le sujet est important et c’est pourquoi nous présenterons ici, au cours de la première semaine de décembre, un projet de loi dédié à la lutte contre la fraude.Je vous invite donc à retirer tous les amendements très techniques et complexes pour qu’on puisse travailler sur leur rédaction ensemble et avec les caisses afin de les rendre les plus efficaces possible.Sur le fond, je soutiens dans l’ensemble les mesures proposées, sauf celle qui concerne le tiers payant car il s’agit d’un moyen de garantir l’accès aux soins, qu’il est primordial de conserver. Je suis tout à fait disposée à les revoir avec vous pour pouvoir les intégrer au véhicule législatif qui arrive. À défaut de retrait, mon avis sera défavorable.
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Les deux dispositifs qui nous sont proposés n’ont pas beaucoup plus de sens l’un que l’autre. Tous deux visent à suspendre le tiers payant, mais dans deux circonstances différentes.Les auteurs du premier dispositif proposent de suspendre le tiers payant pour les assurés qui iraient voir un praticien ou une praticienne coupable d’un acte de fraude. Autrement dit, si votre médecin fraude, vous serez obligé d’avancer les frais. Excusez-moi, mais c’est du délire : vous voulez sanctionner un assuré parce que son soignant aurait fraudé ! Quel est le sens politique d’une telle idée, à part augmenter le non-recours aux droits et priver les gens d’accès à des soins ?L’autre proposition consiste à retirer le tiers payant aux assurés convaincus de fraude. Vous n’êtes pourtant pas sans savoir que les enfants d’un assuré figurent sur sa carte Vitale. Cela signifie que, faute de tiers payant, vous privez des gosses d’accès aux soins parce que leur parent a fraudé… (Exclamations et sourires sur les bancs du groupe RN.)Ça doit être très marrant !
Ça en fait rire certains en plus !
J’ai entendu sur les bancs d’en face dire que c’était monstrueux : vous avez bien raison. Les gens qui nous écoutent doivent savoir que Marine Le Pen ricane à l’idée que des gosses n’aient pas accès à des soins. La réalité du débat actuel est la suivante : l’extrême droite trouve hypermarrant que des gamins de personnes à bas salaire se voient privés… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur. – Les députés du groupe LFI-NFP ainsi que M. Benjamin Lucas-Lundy applaudissent ce dernier.)
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Tout le monde parle de la fraude, il est temps qu’on s’en occupe. (« Au Parlement européen ? » sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Seuls 700 millions d’euros sont recouvrés sur un total de 15 milliards. (« Et vos 4 millions ? » et « Rendez l’argent ! » sur les mêmes bancs.)
Merci d’écouter l’oratrice !
Que je sache, la Cnam n’est pas revenue sur sa décision aboutissant au démembrement – à la décomposition, devrais-je dire – du service du contrôle médical, qui regroupait ses médecins-conseils. De plus, l’an dernier, nous n’avons pas pu obtenir la transmission des données entre l’assurance maladie et les assurances complémentaires. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1060, 1224 et 1999.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 226 Nombre de suffrages exprimés 225 Majorité absolue 113 Pour l’adoption 93 Contre 132
(Les amendements identiques nos 1060, 1224 et 1999 ne sont pas adoptés.)