Amendement n° 1998

Le II de l’article L. 315‑1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226‑1 du code du travail conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail, il transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. »

2° Les deux derniers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« La caisse suspend alors le versement des indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret

« Lorsque le contrôle fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, cette information est précisée dans le rapport transmis au même service. Au vu de ce rapport, ce service :

« 1° Soit demande la suspension des indemnités journalières, selon les modalités prévues au premier alinéa ;

« 2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit. »

Cet amendement du groupe UDR s'inscrit dans la lutte contre la dérive des arrêts-maladie et a été travaillé avec le MEDEF.

Cette disposition vise à reconnaître une portée effective aux contrôles médicaux diligentés par l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, lorsqu’ils concluent à l’absence de justification d’un arrêt de travail.

Actuellement, ces contre-visites peuvent conduire à la suspension des indemnités complémentaires versées par l’employeur, mais elles ne produisent aucun effet automatique sur les indemnités journalières versées par l’assurance maladie. Cette dissociation est source d’incompréhension, y compris lorsque le rapport médical est clair et motivé.

Cette mesure propose de rendre effectif la suspension des indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) sur la base du rapport du médecin mandaté par l’employeur, dans les cas où l’examen a pu être réalisé et conclut à un arrêt non justifié. Cette évolution permet de renforcer la cohérence et l’efficacité du dispositif de lutte contre les arrêts de travail injustifiés. Dans un souci d’équilibre, le dispositif garantit à l’assuré un droit de recours : celui-ci peut solliciter un réexamen par le service du contrôle médical dans un délai fixé par décret.

En cas d’impossibilité de procéder à l’examen, le rapport du médecin en informe le service médical de la caisse, qui peut alors soit diligenter un contrôle propre, soit suspendre les indemnités journalières dans les mêmes conditions. Ce traitement différencié permet de tenir compte des cas d’évitement du contrôle tout en maintenant les garanties nécessaires pour l’assuré.

C’est en ce sens qu’il est proposé d’intégrer un article additionnel visant à renforcer la crédibilité et la cohérence des contrôles, en rendant opposable à la sécurité sociale un constat médical dûment établi, tout en préservant le droit à un recours effectif.