Amendement n° 1746

Il est dû au groupe transpartisan contre les déserts médicaux,…

Transpartisan sans le RN…

…dont font partie MM. Garot, Philippe Vigier, Marion, Sansu, Clouet, Favennec-Bécot et d’autres encore. Madame la ministre, nous voudrions bien une réponse concernant l’inscription de notre proposition de loi à l’ordre du jour du Sénat. Quant aux PTMA, instaurés en 2015, ils ont été supprimés en 2020, leur inefficacité ayant été mise en évidence par un rapport sénatorial de 2017. Privilégier des aides individuelles temporaires est également moins efficace que de travailler à l’organisation collective, territoriale, de l’offre de soins.En outre, la nouvelle convention médicale visait plutôt à simplifier les dispositifs d’aide existants. Enfin, le statut de PTMA, trop médicocentré, est contraire à l’esprit de la loi dont vous êtes l’autrice, madame la ministre, et qui promouvait une approche pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Mmes Runel et Batho, ainsi que tous ceux qui entourent M. Garot au sein du groupe transpartisan, veulent supprimer les PTMA. Je suis d’accord avec eux sur un point : ce dispositif ne réglera pas les problèmes à lui seul, car pour tenter de remédier au manque de médecins, nous avons besoin d’un ensemble d’outils. Néanmoins, il ne me paraît pas opportun de le supprimer. Son objectif est limité ; surtout, il rassure les jeunes qui songent à s’installer et craignent de n’avoir pas une file active suffisante. Le contrat sécurise leurs débuts, c’est tout ! Je le répète, il ne constitue pas l’alpha et l’oméga de ce qu’il faut faire, mais le supprimer nous priverait de la possibilité d’offrir une forme d’assurance aux jeunes médecins.Madame la ministre, nous sommes nombreux ici à mesurer les difficultés que rencontrent certains de nos territoires. Quel que soit le sort des propositions de loi en la matière, il faut s’attaquer à la question du zonage établi par les ARS, qui pose un vrai problème. Les données ne sont pas actualisées, les éléments pas dynamiques – ni transparents, me souffle le président de la commission. Si c’est là un outil destiné à piloter et améliorer les choses, il doit être pertinent, actualisé.

Il a raison !

Je ne prendrai pas le temps de citer tous les exemples que j’ai en tête, mais il faut vraiment s’y atteler ! Quant aux amendements, la commission ne les a pas étudiés ; à titre personnel, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, nous sommes tous convaincus de la difficulté que posent ces zonages, qui entraînent systématiquement des effets de bord. Au-delà de la mission en cours à ce sujet, je tiens à ce qu’ils soient examinés avec les élus locaux et les professionnels, qui sont les plus à même de suivre une évolution souvent très rapide – il suffit d’un départ ou d’une arrivée.Les amendements visent à supprimer un mécanisme susceptible de rassurer les jeunes – ou moins jeunes – qui viendraient s’installer dans des zones sous-dotées en garantissant leur revenu dans le cas où ils n’auraient pas assez de consultations. Je ne comprends donc pas le sens d’une telle suppression. Défavorable.

La parole est à M. Jean-François Rousset.

Je répète ce qu’a dit Michel Lauzzana : 3 700 docteurs juniors s’installeront très prochainement dans nos territoires, ce qui rend un peu obsolètes des propositions comme les vôtres. S’agissant des aides à l’installation, Yannick Monnet et moi avons rédigé un rapport dans le cadre de la Mecss et conclu – pour faire simple – que tout en constituant un plus, elles ne facilitaient pas l’installation des médecins dans les territoires où il en manque. C’est facile à comprendre : en pareil cas, lorsque la patientèle est nombreuse, à peine arrive-t-il un médecin que son planning de consultations est plein, si bien que dès le mois suivant, les revenus estimés sont là.Il ne s’agit donc pas d’un problème financier, mais d’un problème d’attractivité lié au besoin de personnels de santé, de CPTS qui fonctionnent. Nous avions donc préconisé que ces aides transitent par l’ARS et le fonds d’intervention régional (FIR) vers des structures comme la CPTS en vue de développer des projets de soins, des parcours particuliers ou encore la prise en charge de matériel numérique.

La parole est à M. Guillaume Garot.

Monsieur le rapporteur général, madame la ministre, ce dispositif est parfaitement daté et s’est déjà révélé inopérant par le passé. Vous déclarez qu’il faut rassurer, en leur garantissant un revenu, les jeunes médecins qui hésitent à s’installer dans une zone sous-dotée : je peux vous assurer qu’en s’établissant dans n’importe quel désert médical de France, ils ont tout de suite un carnet de rendez-vous rempli pour des jours, des semaines, des mois ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Philippe Vigier applaudit également.)

Absolument !

C’est vital !

Il n’y a donc aucun problème de revenu, de fins de mois. J’ajoute que, comme l’ont très bien dit Delphine Batho et Sandrine Runel, le statut de PTMA est centré sur le médecin – le médecin seul. Or quelle est désormais l’attente des médecins, des jeunes en particulier ? Pouvoir travailler en équipe, en réseau, aspiration à laquelle ce dispositif ne répond nullement. Nous considérons donc, dans une approche transpartisane, qu’il s’agit là d’argent gâché : consacrer 32 millions à un mécanisme dont on sait déjà qu’il sera inefficace, c’est faire fausse route. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS. – M. Philippe Vigier applaudit aussi.)

Je mets aux voix les amendements identiques nos 596 et 1872.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        198        Nombre de suffrages exprimés                194        Majorité absolue                        98                Pour l’adoption                79                Contre                115

M. Maudet incriminait tout à l’heure les propos de notre collègue Sandrine Dogor-Such touchant la régulation de l’installation des médecins. Cher collègue, à aucun moment Mme Dogor-Such n’a évoqué la possibilité d’une coercition : nous y sommes opposés. Nous avons tous voté contre la proposition de loi de M. Garot,…

Vous n’étiez pas là !

…et nous n’étions pas les seuls ; beaucoup de députés du bloc central en ont fait autant. Quant à l’amendement, il vise à transférer aux préfets délégués à la santé les compétences des ARS, pires instances qui soient lorsqu’il s’agit de piloter des politiques d’accès aux soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.) À mon niveau, c’est quasiment un amendement de coordination ! Ces politiques devraient au contraire reposer sur un partenariat entre préfectures départementales et collectivités territoriales. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Bentz, je vous reconnais une certaine constance.

Merci, monsieur le rapporteur général !

Vous ne croyez pas aux agences régionales de santé.Cela nous renvoie à la question de la déconcentration de l’État en matière de gestion et de pilotage des politiques de santé.Votre amendement propose de transférer les compétences des ARS aux préfets délégués à la santé ; si on suivait sa logique, il faudrait aussi leur transférer les moyens, notamment le fonds d’intervention régional. En l’état des choses, si nous adoptions votre amendement, les préfets délégués à la santé auraient les compétences sans les moyens.L’amendement a été rejeté en commission. Je vous invite à le retirer ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Il est toujours intéressant de débattre des rapports entre les ARS, les élus locaux et les préfectures et de la coordination de l’activité sur le territoire. Dans la plupart des cas, cette coordination a bien lieu. Bien sûr, la situation peut être améliorée dans certains territoires, je ne le nie pas, mais ce n’est pas en changeant le titre, le nom ou la personne qui dirige qu’on y parviendra. Il faut identifier ce qui ne fonctionne pas et agir en conséquence. Je suis tout à fait prête à l’entendre.Au passage, je voudrais remercier tous les professionnels qui travaillent dans ces agences. Nous entendons régulièrement dire dans cet hémicycle qu’il faut supprimer les ARS, qu’elles ne servent à rien, mais n’oublions pas que nous parlons là de personnes qui s’engagent tous les jours auprès des acteurs de santé, des associations et de nos concitoyens malades. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.) Il faut les soutenir.

Nous supprimons simplement l’instance !

Certes, des améliorations sont nécessaires, notamment en ce qui concerne la coordination avec les préfectures, mais l’utilité des ARS est incontestable.D’autre part, il faut un lien direct entre le ministère de la santé et les agences régionales de santé. Son intérêt avait d’ailleurs été démontré par un rapport de la commission des affaires sociales après la crise du covid.Encore une fois, je ne dis pas que tout est parfait. Il faut évidemment de la coordination avec les préfectures et les élus locaux, puisque cela concerne les territoires. Je vous demande cependant de retirer cet amendement, pour les mêmes raisons que le rapporteur général.

Je vais donner la parole à un orateur par groupe. Nous commençons par M. Philippe Vigier.

Le sujet des ARS revient régulièrement dans cet hémicycle depuis de longues années.Madame la ministre, j’ai entendu ce que vous venez de dire : l’important n’est pas de changer le titre, mais de faire évoluer le fonctionnement et l’organisation au quotidien.Avant d’être ministre et, avant cela, députée, vous êtes médecin dans le département du Loiret. Vous savez donc combien cette organisation doit être fluidifiée, simplifiée.Vous voulez labelliser des maisons France Santé. J’ai eu l’occasion de vous parler de ce dossier. Je vous demande vraiment d’essayer de simplifier et de débureaucratiser afin que nous puissions retrouver de la fluidité dans le fonctionnement.Au cours de la crise sanitaire, les préfets ont repris la main précisément parce qu’il y avait un sentiment d’éloignement des ARS, et parce qu’il s’agissait d’assurer la protection des individus. Vous avez l’occasion de le faire de manière pérenne ; vous êtes attendue sur le terrain sur ce point. Le modèle actuel ne peut pas perdurer. Il ne servirait à rien de supprimer les ARS maintenant, mais il faut agir pour qu’il y ait un avant et un après dans les relations avec les ARS. Tout le monde y gagnera, en particulier les patients.

Très juste !

La parole est à M. Dominique Potier.

L’obsession du Rassemblement national à démonter toutes les agences de l’État n’a pas de limite. Cette semaine, en commission des finances, vous avez osé proposer la suppression de l’Anses.

Scandaleux !

Hier, vous avez combattu le principe même de la vaccination. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)

Scandaleux !

Je voudrais le dire avec force : derrière vos propos, derrière votre vision d’un préfet tout-puissant, il y a la vision d’un État autoritaire qui nie la démocratie. (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)Et derrière cette vision, il y a un affaiblissement de la puissance publique et de la science ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EPR et sur quelques bancs des groupes Dem, EcoS et GDR. – Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Charles Sitzenstuhl.

Je ne voterai pas pour cet amendement, car ce n’est pas dans un PLFSS qu’il faut régler cette question. Néanmoins, en tant que parlementaire et élu local, j’estime qu’il est urgent d’ouvrir un débat sérieux sur l’organisation territoriale de notre système de santé. Je fonde des espoirs dans le projet de loi de décentralisation que le gouvernement devrait présenter dans quelques semaines.Madame la ministre, on ne peut pas continuer ainsi. L’organisation actuelle du système de santé doit être réformée. Elle est devenue trop complexe et fragmentée entre plusieurs décideurs : l’État, à travers le ministère de la santé, les agences dans les départements, les préfets, les conseils régionaux, et même les conseils départementaux pour une petite partie de la politique de santé. Ce n’est plus tenable : avec autant d’acteurs, personne n’est responsable ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et LIOT.)Il faut que le gouvernement prenne ses responsabilités en proposant au Parlement des décisions fortes visant à simplifier l’organisation de la santé dans notre pays. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et LIOT.)

La parole est à Mme Anchya Bamana.

Madame la ministre, je souhaite appeler votre attention sur la situation de Mayotte, qui est le plus grand désert médical de la nation.À Mayotte, il n’y a pas de parcours d’accès spécifique santé – le fameux PASS. J’ai eu l’occasion d’échanger très régulièrement avec le directeur de l’ARS Mayotte sur ce sujet qui préoccupe les Mahorais. J’en ai également parlé avec votre prédécesseure afin de concrétiser le projet de première année de médecine à Mayotte. Je profite donc de cet instant pour évoquer à nouveau ce projet très important, qui permettrait aux Mahorais d’être soignés à Mayotte au lieu d’être contraints, faute d’une offre de soins suffisante et fonctionnelle, de s’expatrier vers La Réunion dans le cadre du dispositif d’évacuation sanitaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Matthieu Bloch.

Je soutiens l’amendement de notre excellent collègue Christophe Bentz, qui tire les conséquences de la gestion désastreuse de la crise sanitaire par les ARS. Dans nos territoires, nous avons tous été témoins de cette situation. Les médecins comme les établissements de santé s’en sont plaints. (« C’est faux ! » sur les bancs des groupes EPR et SOC.) Et pendant qu’on tergiversait dans les ARS, qui était sur le terrain ? Les préfets.Simplifions la chaîne de décision de notre système de santé. On ne peut pas continuer ainsi : il faut avoir le courage de mettre fin à ce qui ne fonctionne pas. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)

La parole est à M. Yannick Monnet.

Cet amendement ne me surprend pas, parce que vous avez une obsession,…

De la constance !

…celle du coupable. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe EPR.) Plutôt que de traiter les vrais problèmes, il faut trouver des coupables sur tous les sujets !Je suis désolé, mais je ne vois pas pourquoi on ferait davantage confiance à un préfet qu’à un directeur d’ARS. (M. Gabriel Attal applaudit.)

Avant la réforme, c’était le cas.

En revanche, madame la ministre, il y a derrière tout cela de vraies questions que vous ne faites qu’effleurer : la décentralisation et les moyens dédiés aux territoires pour l’organisation de la santé, la démocratie sanitaire, la prévisibilité des financements pour les hôpitaux.Nous avons montré, dans le cadre de la mission flash sur les hôpitaux de proximité, que ces derniers fonctionnaient parce qu’ils bénéficient de financements pluriannuels et peuvent ainsi s’organiser. Comment règle-t-on la question du financement de l’hôpital public ? C’est plutôt sur ces sujets-là qu’il faudrait se mobiliser. (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

Nous avons des solutions !

Vive les ARS !

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        210        Nombre de suffrages exprimés                207        Majorité absolue                        104                Pour l’adoption                76                Contre                131