Amendement n° 1448

En 2024, le coût des arrêts de travail a atteint 16,6 milliards d’euros, soit une hausse de 60 % par rapport à 2010, autrement dit une augmentation régulière de 3,8 % par an, sans explication probante. L’amendement vise à mieux maîtriser cette augmentation des arrêts, donc de leur coût pour les finances publiques, en luttant plus efficacement contre les abus et les fraudes. Pour ce faire, la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail ne pourrait être délivré lors d’un acte de télémédecine.

Déjà qu’on n’a plus de médecins, si on ne peut plus faire de télémédecine…

Le montant des dépenses de sécurité sociale liées aux arrêts de travail dépasse 15 milliards par an, dont une grande partie pour des arrêts de courte durée. Depuis le 1er janvier 2024, la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail par téléconsultation ne peut porter sur plus de trois jours : si cette mesure a permis de limiter les abus favorisés par des plateformes spécialisées et constatés par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) comme par l’assurance maladie, la Cour des comptes indique dans un rapport consacré aux téléconsultations, publié en avril, que les pratiques frauduleuses touchant la délivrance en ligne de ces arrêts persistent.Cet amendement vise donc à interdire qu’un arrêt de travail soit prescrit ou renouvelé en téléconsultation, sauf auprès du médecin traitant ou si le patient, en raison de son incapacité physique ou de sa résidence dans un territoire sous-doté, justifie de l’impossibilité de consulter autrement.

Sur l’amendement no 1234, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Nathalie Colin-Oesterlé, pour soutenir l’amendement.

Il prévoit d’encadrer plus strictement la prescription d’arrêts de travail par téléconsultation en la réservant au médecin traitant ou à la sage-femme référente. Bien évidemment, il serait fait exception à cette règle lorsque le patient ne dispose pas d’un médecin traitant. L’explosion du recours aux téléconsultations depuis la pandémie de covid-19 s’est accompagnée d’une hausse spectaculaire du nombre des arrêts de travail délivrés en ligne : en 2024, selon l’assurance maladie, près de 2 millions de ces arrêts ont été validés à distance, soit une augmentation de plus de 60 % en deux ans. Cette inflation s’est traduite par une progression du coût global de l’indemnisation des arrêts maladie ; or en 2024, près d’un arrêt sur cinq prescrits en téléconsultation émanait d’un professionnel qui n’avait avec le patient aucune relation de suivi préalable.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?

Pour plus de clarté, je précise que lorsque je parlerai du médecin traitant, je sous-entendrai également la sage-femme référente.Le premier amendement, dû à M. Di Filippo et soutenu par Mme Corneloup, prévoit la suppression complète du recours à la télémédecine pour obtenir un arrêt de travail. Celui de Mme Colin-Oesterlé ne changerait rien à la durée maximale de trois jours des arrêts de travail délivrés à distance, mais vise à réserver cette pratique au médecin traitant et à la sage-femme référente, et à supprimer la dérogation prévue en cas de non-obtention d’un rendez-vous. Celui de Mme Dubré-Chirat ne laisserait subsister que les exceptions : absence du médecin traitant, non-obtention d’une consultation. D’ailleurs, sa rédaction ne lui permettrait pas forcément de s’insérer dans le code de la santé publique, car elle aboutirait à prévoir des exceptions à une règle qui n’existerait plus. Ces trois amendements n’ont pas été adoptés par la commission, contrairement au mien,…

C’est le meilleur !

…lequel vise à supprimer la possibilité, en télémédecine, de renouveler un arrêt de travail ou de porter à plus de trois jours la durée d’un arrêt en cours, mais conserve le fait que l’arrêt initial ne peut porter sur plus de trois jours, ainsi que la dérogation en faveur des patients qui n’ont pas de médecin traitant ou peuvent justifier de l’impossibilité d’obtenir une consultation classique.La commission a choisi d’adopter l’amendement no 1715 rectifié. Je n’ai pas l’orgueil de l’écrivain ; c’est surtout une question de curseur.Des assises de la télémédecine ont été lancées cet été, et on a constaté certains abus. À mon avis, une régulation est nécessaire. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée pour déterminer le curseur approprié à prévoir pour la télémédecine. Pour ma part, je trouve que la solution la plus équilibrée est celle proposée par l’amendement no 1715 rectifié.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Avis défavorable sur les quatre amendements.

La parole est à M. Philippe Vigier.

L’amendement le plus équilibré est effectivement l’amendement no 1715 rectifié, adopté par la commission. Il satisfait un premier principe qui, pour moi, est essentiel : maintenir la possibilité de prescrire un premier arrêt de travail par téléconsultation. On ne peut pas parler de recul puisque c’est un dispositif qui existe et qui perdure.Il a été dit tout à l’heure sur de nombreux bancs qu’il y avait eu une augmentation très importante des arrêts ainsi prescrits. Il est donc indispensable qu’une consultation physique intervienne en cas de renouvellement. Le renouvellement d’un arrêt de travail institue dans la durée la nécessité d’un suivi médical. Or ce suivi exige, me semble-t-il, une consultation et des investigations qu’on ne peut pas mener par téléconsultation.Cet amendement respecte la liberté de chacun de bénéficier d’un arrêt maladie lorsque c’est nécessaire tout en l’encadrant par la confirmation demandée à un médecin en consultation physique. C’est la raison pour laquelle nous voterons pour cet amendement no 1715 rectifié.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

On est d’accord qu’il n’y a pas assez de médecins dans notre pays. On est d’accord que vous prévoyez d’installer des cabines de téléconsultation chez les pharmaciens, précisément parce qu’il manque de médecins. On est d’accord qu’un patient pourra se voir prescrire un arrêt de travail au cours d’une téléconsultation dans une cabine de ce type. On est d’accord qu’à la fin de l’arrêt de travail, il n’y aura pas plus de médecins dans la ville ou le village concerné. Si on est d’accord sur tous ces constats, pourquoi sortez-vous des propositions comme celle-là ? On se le demande !

On est d’accord.

Vous voulez réduire la possibilité d’avoir accès à un arrêt de travail ? Il n’y a pas de médecins ! À moins que vous ne garantissiez à chacun la possibilité d’avoir un médecin, partout dans le pays, métropole et outre-mer, c’est bien à cela qu’aboutira votre disposition… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur. – Les députés des groupes GDR, EcoS et SOC applaudissent ce dernier.)

La parole est à Mme Delphine Batho.

J’allais dire ce qui vient d’être dit, donc je ne le répète pas.Je voudrais souligner que les médecins d’un territoire rural comme le mien, où plus de 29 000 personnes n’ont pas de médecin traitant, nous demandent sans cesse de les débarrasser des consultations passées à faire de la paperasserie administrative. Ils estiment que le temps médical disponible doit être consacré à soigner les patients, et non à remplir des formulaires. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et SOC.)

La parole est à Mme Camille Galliard-Minier.

Le sujet de la télémédecine est important. En effet, dans certains territoires, notamment ruraux, la télémédecine est indispensable.Cela étant, il est déjà prévu que les médecins procédant à une téléconsultation ne puissent pas prescrire un arrêt de travail pour une durée supérieure à trois jours ni prolonger un arrêt de travail en cours si cela conduit à porter sa durée totale à plus de trois jours. Il me semble donc que les règles qui encadrent cette faculté, encore une fois nécessaire dans certains territoires, sont suffisantes en l’état actuel.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Il est crucial de garantir à un patient la possibilité d’obtenir un arrêt de travail lorsqu’il n’a pas la possibilité de trouver un rendez-vous avec un médecin. La téléconsultation s’est développée dans ce sens, et c’est heureux.C’est vrai, on peut déplorer des abus dans la prescription des arrêts de travail lors des téléconsultations mais votre réponse n’est pas la bonne.Pour combattre ces plateformes, dont certaines sont domiciliées à l’étranger, qui se sont spécialisées dans la prescription d’arrêts de travail et les délivrent quasiment sur demande,…

Oui, et en deux ou trois clics !

…il faut un travail ciselé et méthodique de lutte contre la fraude et les abus et lutter contre la création même de ces plateformes.Madame la ministre, j’ai entendu vos arguments : de grâce, ne prenons pas une arme atomique pour traiter un problème qui doit être circonscrit à ce qu’il est (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS et sur quelques bancs du groupe Dem), à savoir de la fraude organisée à but lucratif par certaines plateformes. Conservons… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

La parole est à Mme la ministre.

Les consultations de télémédecine sont aussi beaucoup plus fréquentes en métropole que là où nous cherchons des médecins.

Eh oui.

Je suis d’accord avec vous, monsieur Lecoq, j’aimerais, moi aussi, qu’il y ait des médecins dans tout notre territoire, mais l’existence de la télémédecine n’est pas antinomique avec ce souhait. La télémédecine est complémentaire, elle ne remplace pas les médecins.En revanche, dans les zones où l’offre est inexistante, la présence d’une infirmière ou d’un pharmacien peut permettre de réaliser des consultations de bonne qualité au sein d’une cabine de télémédecine. C’est une proposition complémentaire dont nous aurons toujours besoin.Concernant les arrêts de travail, nous avions déjà voté pour la limitation à une durée de trois jours des arrêts de travail prescrits en téléconsultation. C’était, à mon sens, une bonne chose. Le dispositif est donc déjà encadré.Aujourd’hui, ce sont surtout les jeunes qui ont recours aux téléconsultations. Ils consultent pour une angine, montrent leur gorge en visioconférence, prennent leur température dans la cabine, et repartent avec leur traitement et un arrêt de travail de trois jours. Ce n’est donc pas inutile et c’est pourquoi j’émets un avis défavorable aux amendements. Mais rassurez-vous, monsieur Lecoq, je suis d’accord avec vous sur le fait que l’intérêt principal de la télémédecine est d’être une offre complémentaire au médecin traitant.

La parole est à M. le rapporteur général.

Chers collègues, les quatre amendements sont vraiment très différents. L’équilibre trouvé par la commission consistait à maintenir la dérogation pour les patients sans médecin traitant ou justifiant qu’ils n’ont pas pu obtenir de consultation classique.

Mais ça fait de la paperasse, il faut apporter des preuves.

Exactement.

Je mets aux voix l’amendement no 1715 rectifié.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        216        Nombre de suffrages exprimés                215        Majorité absolue                        108                Pour l’adoption                94                Contre                121