Amendement n° 1179

Je vais laisser notre collègue Rousset défendre son amendement identique. Vous pouvez considérer le mien comme défendu, madame la présidente.

La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2328.

La nomenclature des actes médicaux, créée en 2005, n’a jamais été révisée en profondeur. Par conséquent, elle ne correspond plus à la réalité des pratiques – cela a été souligné. Certains actes sont obsolètes, d’autres ne sont pas reconnus. Ces tarifs figés depuis vingt ans expliquent une partie des dépassements d’honoraires – les médecins que nous avons auditionnés parlaient quant à eux de compléments d’honoraires.Une révision globale de la nomenclature a été engagée, mais son intégration dans la convention médicale risque de prendre plusieurs années – plusieurs mois dans le meilleur des cas. L’obsolescence de la nomenclature fragilise notre système de santé.Cette mesure, soutenue par le groupe Ensemble pour la République et par Yannick Monnet, s’appuie sur le rapport que ce dernier et moi-même avons écrit. L’amendement, adopté en commission des affaires sociales, ne remet pas en question la négociation conventionnelle actuelle ; elle la sécurise. Il prévoit qu’en cas d’échec des négociations à l’issue d’un délai de six mois après la fin des travaux techniques, les nouveaux tarifs puissent être fixés par voie réglementaire. Cet amendement de bon sens vise à mettre la pression sur un processus dont on ne voit pas la fin et à garantir l’évolution de la nomenclature.

Quel est l’avis de la commission ?

Je rejoins nos deux collègues : nous devons vraiment avancer en matière de nomenclature. Nous avions eu le débat l’an dernier sur le fameux Haut conseil des nomenclatures, qui avait promis, me semble-t-il, que ses travaux aboutiraient cette année ; a priori, ça ne sera pas le cas. Toutefois, le délai de six mois prévu par votre amendement soulève des interrogations. J’en rêverais, sincèrement, mais je crains que ce ne soit un peu rigide.J’ai moi-même déposé un amendement – je n’ai pas la prétention de le trouver meilleur au vôtre – qui vise à renvoyer à la voie règlementaire pour préciser la procédure accélérée en la simplifiant et pour garantir une transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs en imposant la négociation systématique, chaque année, d’un avenant à la convention. Il prévoit donc une révision périodique de la nomenclature, alors que le vôtre envisage un délai fixe de six mois.L’amendement de M. Rousset avait été adopté en commission. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, je suis d’accord avec vous sur le fait que la nomenclature doit être renouvelée régulièrement, mais une chose me gêne dans ces amendements identiques : ils ne mettent pas en haut de la pile la négociation conventionnelle.On ne peut pas en même temps vouloir inciter les médecins déconventionnés à revenir dans le cadre conventionnel et, comme ces amendements le proposent, ne pas prendre la négociation conventionnelle en considération. Les tarifs doivent être décidés lors de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les professionnels et la révision de la nomenclature doit se faire au fil de l’eau. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

J’ai récemment échangé avec le Haut Conseil des nomenclatures dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la Mecss. Pour chaque acte, la technicité et le temps passé ont été déterminés. Il reste à fixer le tarif. Il faut donc leur faire confiance ; on peut espérer qu’ils finaliseront leur travail dans les prochains mois. Le délai de six mois me paraît un peu court, mais pourquoi pas. J’ajoute que le Haut Conseil sera auditionné par la Mecss dans les semaines à venir.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 1115 et 2328.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        219        Nombre de suffrages exprimés                217        Majorité absolue                        109                Pour l’adoption                210                Contre                7

Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 1816, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 1624, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1816 et 2537. La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1816.

La classification commune des actes médicaux (CCAM), qui constitue le socle de la tarification de notre système de santé, n’a pas été réévaluée depuis 2005. Depuis, les techniques médicales ont profondément évolué et de nouveaux actes sont apparus alors que d’autres sont devenus obsolètes, mais la CCAM est restée figée. Ce décalage entre la tarification et la réalité médicale et économique pèse lourd sur les professionnels et alimente des pratiques de dépassements d’honoraires, parfois par nécessité pour compenser une nomenclature devenue obsolète. Une révision est en cours, avec un horizon fixé à 2027. Ce chantier est long et complexe car il porte sur près de 13 000 actes.Cet amendement, issu de notre rapport écrit avec Yannick Monnet et d’autres collègues à la demande du gouvernement, propose d’introduire une souplesse nouvelle dans le dispositif permettant des révisions ciblées et régulières de certains actes, ainsi que la suppression de ceux qui ne sont plus pratiqués. (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2537 et pour donner l’avis de la commission.

Le travail de révision de la nomenclature a été lancé il y a cinq ans. Il devait aboutir en 2025, puis en 2026. Madame la ministre, j’aimerais savoir s’il ne va pas finalement être reporté aux calendes grecques ! Ce qui est certain, c’est que lorsqu’il sera achevé, la liste sera déjà partiellement obsolète. On ne peut pas continuer comme ça !Une procédure plus souple et plus rapide est nécessaire lorsqu’il apparaît que la tarification d’un acte est manifestement inadaptée ou que l’acte devrait être radié. Nos amendements proposent donc, pour garantir la transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs, d’imposer la négociation systématique d’un avenant annuel à la convention.Avis évidemment favorable sur ces amendements identiques qui n’ont pas été examinés par la commission.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je regrette vraiment l’adoption des amendements précédents, qui ne mettent pas les négociations conventionnelles en avant !Je partage l’objectif de ces amendements, mais je crois savoir que la révision de la nomenclature sera finalisée avant la fin de l’année. Je rappelle qu’il revient au Haut Conseil des nomenclatures de la conduire, sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie. Cette révision doit se faire au fil de l’eau, mais dans le cadre des négociations conventionnelles, ce que ne prévoient pas vos amendements. En cohérence avec mon avis sur les amendements précédents, je vous demande de retirer ces deux amendements ; à défaut, avis défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Nos amendements laissent bien une place aux négociations conventionnelles, madame la ministre !

C’est intéressant !

La parole est à M. Philippe Vigier.

Ce débat est essentiel, les dépassements d’honoraires augmentant de façon assez incontrôlée. Toutefois, le moyen par lequel vous souhaitez les contrôler ne me paraît pas le meilleur.L’obsolescence de la nomenclature est un prétexte – j’insiste sur ce mot – utilisé par les professionnels de santé pour justifier les dépassements d’honoraires. Il faut donc faire les choses dans l’ordre : d’abord mettre à jour la nomenclature et, ensuite, faire en sorte d’éviter la disparité des dépassements d’honoraires. Selon les cabinets médicaux, les dépassements d’honoraires varient de un à cinq pour le même acte. Les dépassements continueront d’exister, mais il faut les encadrer et retirer tout prétexte pour les justifier. Il est donc nécessaire d’actualiser la nomenclature et de la réviser chaque année.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 1816 et 2537.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        222        Nombre de suffrages exprimés                222        Majorité absolue                        112                Pour l’adoption                220                Contre                2

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1624.

Il propose d’interdire les dépassements d’honoraires pour les consultations médicales relatives à la santé sexuelle.Rappelons quelques faits. Une grossesse sur trois n’est pas prévue. Au cours des cinq dernières années, 34,7 % des grossesses n’étaient pas désirées et ce nombre est en augmentation. La couverture vaccinale contre le papillomavirus, qui peut causer le cancer du col de l’utérus, et contre l’hépatite B est insuffisante. Le nombre de victimes qui osent parler de leur agression sexuelle est en augmentation. Les retards de diagnostic sur le SOPK – syndrome des ovaires polykystiques –, sur l’endométriose et sur l’infertilité sont faramineux et peuvent avoir de graves conséquences sur la vie des patientes. Enfin, UFC-Que choisir alerte sur les dépassements d’honoraires des gynécologues : 71 % d’entre eux les pratiqueraient, ce qui constitue encore un obstacle à l’accès à la santé sexuelle. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je ne peux que partager votre volonté d’améliorer l’accessibilité des consultations relatives à la santé sexuelle, mais je ne suis pas sûr que votre proposition soit le meilleur moyen d’y parvenir.

On avance !

La gynécologie est en effet une spécialité confrontée à un problème de réévaluation des actes par l’assurance maladie. Je préférerais que l’assurance maladie cote mieux ces actes. Sinon, nous risquons de voir disparaître ces consultations dans les territoires, ce qui est contraire à votre intention. Je demande le retrait de cet amendement, qui n’a pas été examiné en commission.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je rappelle que de nombreux actes concernant la santé sexuelle, comme la consultation VIH, sont pris en charge à 100 %. Le risque de l’interdiction des dépassements d’honoraires est de diminuer, voire de bloquer, l’accès aux consultations de santé sexuelle, d’autant que l’article 26 ayant été supprimé, il n’y a plus de régulation des dépassements d’honoraires. Demande de retrait.

Je suis saisie de l’amendement no 2093 de M. Philippe Juvin.

La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 1577.

Il vise à juguler le phénomène désastreux des dépassements d’honoraires dans le cadre des actes de prévention du cancer. Pour plusieurs types de cancer, dont le cancer du sein, les restes à charge peuvent être importants, parfois de plusieurs milliers d’euros, pas seulement pour les actes de traitement, mais aussi pour ceux de dépistage. L’échographie, la coloscopie et la mammographie peuvent donner lieu à des dépassements exorbitants, ce qui prive un grand nombre de personnes de la possibilité de recourir à la prévention et donc de bénéficier d’une prise en charge suffisamment précoce pour augmenter les chances de guérison. Nous proposons donc d’interdire les dépassements d’honoraires pour ce type d’actes.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma position est la même que sur l’amendement précédent. Je vous rejoins sur la philosophie de l’amendement – les actes de prévention ne doivent s’accompagner d’aucun reste à charge pour le patient –, mais il ne faut pas se cacher la réalité : certains actes de prévention n’ont pas été revalorisés, ce qui incite les praticiens à dépasser les honoraires fixés par l’assurance maladie. Madame la ministre, si nous voulons être au rendez-vous de la prévention, ces actes doivent être justement cotés. Ils ne l’ont pas été depuis un certain temps. Nous venons d’en parler au sujet des gynécologues.

La parole est à Mme la ministre.

Même avis.

La parole est à M. Yannick Monnet.

Conformément à notre volonté d’interdire les dépassements d’honoraires pour les actes de prévention, nous soutiendrons cet amendement. J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général, mais il y a urgence à inciter à la prévention, notamment au dépistage.

Mais oui !

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1104.

Il propose de conditionner l’ouverture de nouvelles cliniques privées à la garantie d’un reste à charge zéro.Les dépassements d’honoraires ont considérablement augmenté ces dernières années dans les cliniques privées. Selon un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie de 2025, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes représentent 4,3 milliards en 2024, soit une augmentation moyenne de plus 5 % par an depuis 2019, hors inflation. Toujours selon le HCAAM, dans une clinique privée, 80 % à 90 % des patients sont confrontés à des dépassements. Or plus d’un tiers des Français ont déjà renoncé à des soins ou à des équipements médicaux au cours des quatre dernières années.Les dépassements d’honoraires contribuent à produire un système de santé à deux vitesses, dans lequel les plus riches peuvent accéder à des soins de qualité rapidement et les plus précaires subissent de plein fouet les coûts budgétaires de la santé publique. Il est plus que temps de stopper le développement des centres de santé privés lucratifs. La santé ne doit pas être une manne pour des acteurs financiers qui cherchent à dégager des bénéfices toujours plus gros sur le dos des patients.

Quel est l’avis de la commission ?

Les praticiens exerçant en clinique privée ne pratiquent pas systématiquement des dépassements d’honoraires.

Beaucoup le font !

Dans mon territoire, par exemple, il existe une clinique privée dans laquelle les spécialistes sont soucieux du reste à charge et sont conventionnés en secteur 1. Les dépassements d’honoraires sont une réalité dans les cliniques privées, mais ce secteur est divers et chacun fait ses choix. J’ajoute que, dans certains territoires, le seul établissement de santé disponible est privé et accueille tous les patients sans reste à charge. Il ne faut donc pas généraliser, même si des abus existent. Avis défavorable. Cet amendement a été rejeté par la commission.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Les dépassements d’honoraires sont en forte hausse et représentaient 4,5 milliards en 2024. Pour certains ménages, ils constituent une barrière financière forte à l’accès aux soins, soit une inégalité terrible ! Tout le monde n’a pas les moyens de se payer une mutuelle complémentaire suffisamment protectrice pour consulter des spécialistes comme les dermatologues ou les cardiologues. Monsieur le rapporteur général, peut-être les médecins ne pratiquent-ils pas des dépassements dans votre territoire, mais la majorité le font.Dans sa rédaction actuelle, l’article 26 tend à appliquer de manière indifférenciée la cotisation aux professionnels du secteur 2 adhérents à l’Optam et à ceux hors Optam. C’est toute la difficulté.Pour prévenir un tel biais, le présent amendement propose de rajouter une surcotisation sur les dépassements d’honoraires facturés par les professionnels du secteur 2 n’adhérant pas à l’Optam.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette approche me semble moins mauvaise que celle que proposait l’article 26 – avant sa suppression – en ce qu’elle fait bien la différence entre ceux qui jouent le jeu des tarifs maîtrisés et ceux qui ne le font pas. Cette surcotisation – qui n’est qu’une forme de taxation –…

Ah, les taxes, les taxes !

…risque toutefois de conduire à des dépassements d’honoraires pour la compenser, au détriment des patients.La commission n’a pas examiné cet amendement. Par cohérence avec la position qui était la mienne sur l’article 26, j’y suis défavorable à titre personnel.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        218        Nombre de suffrages exprimés                214        Majorité absolue                        108                Pour l’adoption                86                Contre                128