Amendement n° 1144

Introduire ce nouveau système de modulation conduira nécessairement à un accroissement des inégalités entre les territoires et les établissements. Les établissements qui ont le plus de moyens sont souvent ceux qui ont la meilleure offre de soins : les bonifier, c’est nourrir un cercle vicieux qui creusera les écarts. Vous me faites penser à Diafoirus, le médecin de Molière dont les remèdes aggravent le mal. Cette logique conduira à creuser le fossé entre le privé et le public et empêchera le service public de relever le défi de l’augmentation des besoins.Si j’évoquais tout à l’heure une approche punitive, c’est que votre dispositif peut conduire à supprimer jusqu’à 2 % du financement d’un établissement. C’est dire la gravité de cet article !

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1107.

Sous couvert d’incitation financière, l’article 27 instaure une logique particulièrement perverse pour notre système de soins. Des établissements qui choisiraient de ne pas répondre à certains besoins bénéficieraient ainsi de moyens supplémentaires au titre des économies qu’ils permettraient du même coup à l’assurance maladie de réaliser. Les établissements qui, eux, refuseraient votre logique, se verraient pénalisés financièrement.Derrière l’affichage de l’efficience et de la pertinence, nous voyons une gestion du système de santé par la pénurie. L’idée qui sous-tend cet article est que les médecins sont des surprescripteurs multirécidivistes et que les assurés sociaux sont des surconsommateurs irrationnels.Cette mesure est dangereuse, en particulier pour les hôpitaux publics déjà gravement sous-financés. Nous proposons de supprimer l’article, qui constitue une nouvelle attaque frontale contre l’hôpital public et donc contre les patients et les personnels qui y travaillent. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Je vous ai tous écoutés avec attention. Je ne crois pas que l’efficience et la pertinence des soins soient contradictoires avec leur qualité et leur humanité – au contraire. Je ne nie pas les problèmes budgétaires structurels que rencontre le système hospitalier. La question des moyens est fondamentale. Travailler à la pertinence des soins, cependant, c’est éviter la iatrogénie médicamenteuse, les examens inutiles ou redondants, qui n’ont rien d’agréable pour le patient, et privilégier les soins les moins invasifs et les prises en charge les plus légères. Comprise ainsi – pas dans la logique d’un rabot financier –, la pertinence est véritablement un bon objectif pour les hôpitaux – et le chantier n’est pas moins considérable en médecine de ville. Je suis donc favorable à ce que nous valorisions la pertinence, comme le propose l’article 27.Jérôme Guedj l’a rappelé tout à l’heure : lors de leur audition dans le cadre de la préparation du budget de la sécurité sociale, les fédérations hospitalières m’ont toutes dit qu’elles voyaient cet article d’un très bon œil. Elles estiment que c’est une démarche positive, susceptible d’apporter des moyens complémentaires – je dis bien complémentaires – aux hôpitaux.

Exactement !

Cela étant, madame la ministre, je crains aussi que les dispositifs de financement de la pertinence et de la qualité ne se transforment en usines à gaz, comme cela a déjà été le cas avec l’Ifaq – l’incitation financière à l’amélioration de la qualité. Nous devrons veiller, lors de leur mise en œuvre, à ne pas trop les alourdir. La commission a rejeté ces amendements de suppression ; je leur donne également, à titre personnel, un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je ne suis pas du tout favorable à ces amendements de suppression. Depuis que nous avons commencé à examiner la partie recettes du PLFSS, nous avons établi que, dans ces efforts nécessairement partagés, chaque euro de l’assurance maladie devait être dépensé à bon escient. Parce qu’il s’agit de l’hôpital public, nous n’aurions pas le droit de nous en inquiéter ?Les fédérations hospitalières sont favorables à ce mécanisme, d’autant plus qu’elles vont récupérer la moitié des gains liés à l’efficience. Ce n’est pas rien : c’est aussi un moyen de mieux financer l’hôpital. Je rappelle que ce budget prévoit une augmentation de 2,3 milliards d’euros pour l’hôpital public.Ces dernières années, nous avons demandé aux professionnels de ville de maîtriser leurs dépenses et d’améliorer leurs prescriptions. Pourquoi ne pourrions-nous pas appliquer la même logique à l’hôpital ? Le dispositif permettra, par exemple, d’examiner les prescriptions qui sortent de l’hôpital et de les améliorer, que ce soit du point de vue de la quantité, de la qualité ou de la pertinence. Ce n’est pas honteux : il s’agit simplement de dépenser correctement chaque euro de l’assurance maladie. Avis très défavorable.

Nous soutenons cet article car l’incitation à la pertinence est un bon moyen de réduire les dépenses sans affecter la prise en charge des patients. Des indicateurs existent déjà ; ce ne sont ni des indicateurs financiers, ni des indicateurs de gestion, comme dans une entreprise. Ce sont par exemple ceux de la Fédération des médecins de France, qui concernent la lutte contre l’antibiorésistance – on sait que les antibiotiques sont encore trop souvent prescrits, avec un taux de surprescription estimé entre 20 % et 30 %.Ces indicateurs concernent aussi les personnes âgées qui entrent en Ehpad : elles arrivent souvent avec des ordonnances comprenant vingt-cinq molécules ! Or tous les pharmaciens le disent : au-delà de six ou sept molécules, on ne maîtrise plus les interactions. Autre exemple : les inhibiteurs de la pompe à protons, largement surprescrits. L’incitation à la pertinence est donc bien un moyen de dépenser moins tout en soignant aussi bien. C’est pourquoi il ne faut pas supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Lorsqu’il évoquait le budget de son ministère, très affecté par les coupes budgétaires, un récent ministre des affaires étrangères parlait d’« un budget à l’os, sans gras ni muscle ». N’avez-vous pas, vous aussi, l’impression que l’hôpital public est aujourd’hui à l’os ? Depuis trente ou quarante ans, il subit des économies, des réorganisations et des transformations de ses services. Et la variable d’ajustement, ce sont trop souvent les conditions de travail des personnels hospitaliers. Cela ne peut plus durer !On vous dit qu’il manque de l’argent : commencez par donner à l’hôpital public les moyens financiers nécessaires ! Ensuite, lorsque vous aurez remis les compteurs à zéro, vous pourrez, si vous le souhaitez, l’organiser différemment, dans l’intérêt du patient. Je partage votre objectif mais pour l’instant, je le répète, ceux qui souffrent, et qui souffrent énormément, ce sont les personnels, à cause de toutes les optimisations, réorganisations et autres mots en -tion ! (M. Yannick Monnet et Mme Danielle Simonnet applaudissent.)

La parole est à Mme la ministre.

Je ne suis pas d’accord. C’est justement parce que nous pensons aux professionnels de ces établissements que nous devons utiliser les euros de la sécurité sociale à bon escient. Quand les ordonnances qui sortent de l’hôpital sont préremplies, quand on coche des cases parce qu’on est pressé, sans forcément se demander si c’est utile, cela génère des dépenses pour l’assurance maladie que nous ne pouvons pas réinvestir dans l’hôpital public.

Et pour quelle raison est-on pressé ?

Il n’est donc pas honteux de se demander si toutes les dépenses issues des prescriptions qui sortent de l’hôpital sont utiles, ou pertinentes.

Quand on ferme un service, on ne se pose pas la question de savoir si c’est pertinent !

Nous allons mener ce travail avec les établissements et les fédérations hospitalières, qui l’approuvent. C’est précisément parce que nous pensons aux professionnels qui travaillent à l’hôpital que nous devons veiller à ce que l’argent de l’assurance maladie soit dépensé le plus efficacement possible.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        186        Nombre de suffrages exprimés                131        Majorité absolue                        66                Pour l’adoption                56                Contre                75