Amendement n° 921

À 17 heures, nous avons examiné vingt-trois amendements à l’heure depuis le début de la séance. Cependant, ce chiffre ne donne pas une indication fiable du rythme auquel nous avançons, car il tient uniquement au fait que nous avons supprimé un article et donc les amendements qui s’y rattachent.

La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 651 portant article additionnel après l’article 24.

Madame la ministre, cet amendement risque de ne pas vous plaire, car nous vous proposons d’aller très vite. Dans son rapport « Charges et produits » de juin 2025, l’assurance maladie a mis en évidence la question cruciale des rentabilités excessives dans plusieurs secteurs de l’offre de soins, dont la liste ne vous étonnera pas : la biologie médicale, la radiologie, la dialyse, la médecine nucléaire ou encore la radiothérapie.En 2024, ces activités financées par des fonds publics ont coûté 13 milliards d’euros à l’assurance maladie. Or elles affichent des taux de rentabilité sans commune mesure avec le reste de l’économie. En effet, je ne connais que peu de secteurs qui font autant de bénéfices – 23 % pour la biologie, 27 % pour la radiothérapie, 16 % pour la radiologie. Dans un contexte budgétaire tendu, il nous semble important que chaque euro dépensé le soit utilement.Nous proposons donc de donner à Mme la ministre le pouvoir de réduire d’autorité le tarif des actes dans les secteurs présentant une rentabilité excessive. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.

Merci, madame la présidente, de nous avoir indiqué que nous avancions au rythme de 23 amendements à l’heure alors qu’il nous en reste un peu plus de 500 à examiner. Je demande donc à nouveau au nom de mon groupe une séance prolongée ce soir et l’ouverture de séances demain pour que nous ayons l’immense bonheur et honneur de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 651 ?

Madame Runel, la rentabilité moyenne de la radiologie s’élève certes à 16 %, mais, en y regardant de plus près, elle n’est que de 2 % pour les petits cabinets dans les territoires ruraux. Nous devons donc faire preuve de prudence avec les moyennes, car la réalité qu’elles recouvrent varie en fonction des territoires.L’amendement no 651 tend à supprimer toute négociation conventionnelle. Vous proposez une révision automatique des tarifs à la baisse lorsque les actes sont surévalués, mais vous ne prévoyez rien de tel pour les actes sous-évalués, qui sont pourtant nombreux. Or de nombreuses structures trouvent leur équilibre dans une sorte de compensation entre actes surévalués et actes sous-évalués ; sans un tel équilibre, nous n’aurons à l’avenir que des acteurs financiarisés qui ne proposeront que les actes qui ne sont pas sous-évalués, ce qui peut se retourner contre l’intérêt des patients.Je présenterai après l’article 26, madame Runel, un amendement visant à instaurer une procédure de révision de la nomenclature dès lors que les conditions de production et de réalisation d’un acte ont évolué, assortie de la négociation d’un avenant annuel pour retranscrire ces évolutions dans les tarifs. Je vous engage à voter en faveur de ce dispositif, plus équilibré que l’amendement no 651.À titre personnel, je donne donc un avis défavorable à l’amendement no 651, qui a été rejeté en commission.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je comprends votre intention. Cependant, comme l’a souligné le rapporteur général, vous vous appuyez sur des moyennes, et nous devons être attentifs aux conséquences que pourraient avoir les baisses de tarifs généralisées que vous proposez. Certains professionnels exercent en effet dans un cabinet de taille modérée et ne réalisent pas ce qu’on pourrait appeler une rente excessive. C’est pour cela que j’ai insisté lourdement, lors de l’examen de l’amendement précédent – de façon malheureusement plutôt inefficace, puisque l’amendement no 741 de Mme Rousseau a été adopté –, sur le fait que la très grande majorité des professionnels sur le terrain sont engagés et ne font pas des rentes excessives, abusives. Nous devons parvenir à cibler la petite partie supérieure de la courbe, or l’amendement no 651 ne procède pas à un tel ciblage. Nous avons besoin, acteur par acteur, je le redis, de cibler les abus excessifs. En aucun cas nous ne devons viser l’ensemble d’une spécialité ou d’un secteur.Je vous demande de retirer l’amendement no 651, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.

La parole est à M. Philippe Vigier.

J’entends ce que dit Mme Runel. Nous partageons la finalité de l’amendement no 651, mais nous sommes en désaccord sur le chemin à suivre. Je reviens sur ce que j’ai dit à Mme la ministre au sujet de la financiarisation : de nombreux montages financiers sont possibles. J’alerte nos collègues au sujet du fait que les groupes étrangers sont en train d’arriver : en radiologie, en biologie ou en pharmacie, ils sont déjà là, car nous n’avons pas su protéger ces secteurs. Comme vous le savez, madame la ministre, on a vu se multiplier les ouvertures de laboratoires boîtes aux lettres ; nous pourrions empêcher l’ouverture d’établissements dont on sait très bien que la qualité est loin d’être parfaite, alors que c’est la seule profession qui est accréditée en médecine. En radiologie, la télémédecine se développe de plus en plus à l’étranger, à des milliers de kilomètres. Nous devons mettre les professionnels dans la boucle pour encadrer les pratiques. Quand il y a 30 ou 50 % de téléradiologie, le contact avec les patients se perd, alors que c’est là un des fondements de la médecine.

Ah ça, c’est sûr !

Je mets aux voix l’amendement no 651.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        222        Nombre de suffrages exprimés                164        Majorité absolue                        83                Pour l’adoption                97                Contre                67

Sur l’amendement no 1086, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La séance est suspendue pour une durée de dix minutes.

La séance est reprise.

Il propose de supprimer l’article 25, qui donnerait à la Cnam le pouvoir de diminuer unilatéralement les tarifs applicables aux soins dentaires. Cet article est de même nature que l’article 24 et tend à contourner le cadre de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les chirurgiens-dentistes. Nous sommes attachés à ce cadre.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2532.

L’article 25 donne à la Cnam la possibilité de baisser unilatéralement les tarifs dans le domaine des soins dentaires, comme cela a été voté, l’an dernier, pour d’autres secteurs comme les transports sanitaires.Cet article a été adopté en commission. Néanmoins, il mérite d’être examiné avec prudence, car cette régulation unilatérale, qui porte atteinte au principe de la négociation conventionnelle, ne se justifie que lorsque les leviers existants sont insuffisants.En l’espèce, ce n’est pas le cas. Le protocole d’accord négocié en 2023 a déjà permis de renforcer la prévention et les soins conservateurs. En 2024, les dépenses de prothèses se sont nettement ralenties. Par ailleurs, des dispositifs existent pour réguler les nouveaux centres de santé. C’est un combat que j’avais mené avec Fadila Khattabi il y a quelque temps.Lors de son audition préparatoire à l’examen de ce budget, le directeur général de la Cnam, M. Thomas Fatome, a confirmé qu’il ne ressentait pas le besoin de mobiliser ce levier supplémentaire. L’utilité de celui-ci n’ayant été étayée ni par les auditions, ni par l’étude d’impact, ni par mes propres analyses, je propose de supprimer l’article 25. Les entorses au fonctionnement conventionnel doivent se limiter aux cas de stricte nécessité.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a donné un avis défavorable. À titre personnel, j’y suis favorable.

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement des articles 50 et suivants de notre règlement. Je souhaiterais savoir où nous allons réellement. Nous avons calculé qu’au rythme actuel de nos débats, il faudrait prolonger la séance de plus de dix heures après minuit pour finir le texte. Ce serait une mesure extrême, tant pour nous que pour les services.Nous avons fait l’effort de retirer des amendements pour accélérer les débats. Je sais que plusieurs groupes, sur les bancs de la gauche, ont fait de même. Serait-il possible de prévoir une séance demain ? Comme chacun le sait, mardi vont avoir lieu des commémorations dans toutes nos communes. Nous devons savoir comment nous organiser.

Au rythme où nous allons, il reste vingt-six heures potentielles de débat. Lors de la dernière conférence des présidents, nous avons décidé d’ouvrir les séances du dimanche pour ne pas ouvrir celles de lundi, afin que les députés puissent être présents aux commémorations du 11 novembre dans leurs circonscriptions. Il n’est donc pas opportun de revenir sur cette décision. La séance de ce soir sera levée à minuit, comme convenu. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)

Avis défavorable. La question n’est pas d’empêcher la tenue de négociations conventionnelles, mais de trouver un levier pour faire aboutir ces dernières, car l’expérience récente montre qu’elles peuvent stagner pendant plusieurs mois.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        155        Nombre de suffrages exprimés                151        Majorité absolue                        76                Pour l’adoption                16                Contre                135