Amendement n° 783

L’objectif affiché de l’article 26 – inciter au conventionnement et réduire les dépassements d’honoraires – suscite évidemment l’adhésion d’une majorité d’entre nous, car nous ne pouvons qu’être soucieux du reste à charge.

Très bien !

Néanmoins, plus je l’étudie, plus je suis convaincu que la méthode n’est pas la bonne, voire pourrait se révéler contre-productive pour les patients. Dans sa rédaction actuelle, il risque de pénaliser les médecins conventionnés, ceux qui jouent le jeu de la modération tarifaire, en ciblant indistinctement l’ensemble des praticiens en secteur 2 – quelle que soit l’ampleur des dépassements qu’ils pratiquent, qu’ils adhèrent ou non à l’Optam, qu’ils contribuent ou non à la permanence des soins, et qu’ils exercent ou non une spécialité mal rémunérée faute de réévaluation des tarifs de la sécurité sociale. Pendant ce temps, leurs confrères qui ne jouent pas le jeu du conventionnement ne seront pas concernés par cette nouvelle cotisation, alors qu’ils jouissent des mêmes remboursements de leurs prescriptions, sans avoir pris envers l’assurance maladie aucun engagement de pertinence ou d’efficience.Ce n’est pas juste, madame la ministre. J’ai bien peur que cet article 26, si nous le laissons en l’état, n’ait d’autre résultat que de décourager les médecins d’adhérer à l’Optam, voire de les inciter à se déconventionner, si bien que les patients verront augmenter leur reste à charge. À ce problème de méthode s’ajoute une étude d’impact du gouvernement très insuffisante. Les abus existent, mais ils varient fortement selon les spécialités et les actes ; des hausses de dépassements d’honoraires ont été constatées, mais souvent accompagnées d’une hausse des charges des praticiens – soyons justes, peut-être auraient-elles pu être évitées si, ces dernières décennies, les tarifs avaient été revalorisés correctement.Au cœur du débat se trouvent le reste à charge pour les patients, et l’équilibre économique pour l’assurance maladie. Personne ne veut évoquer l’éléphant au milieu de la pièce,…

François Hollande ?

…l’acteur essentiel qui manque à cette réflexion : les complémentaires santé, lesquelles prennent en charge les dépassements de manière très variable. En l’état, cet article me met mal à l’aise ; son objectif, je le répète, est juste, mais les moyens inadaptés, le dispositif n’opérant pas de discrimination. Taxer davantage n’incitera qu’à l’ajustement des honoraires, si bien qu’en dernier lieu, ce sont les patients qui paieront.Madame la ministre, je vous invite à revoir l’article 26. Sinon, on risque une sortie massive de l’Optam, une baisse des tarifs maîtrisés et, pour certains peut-être, des déconventionnements. Cela va augmenter les restes à charge pour les patients.Je suis favorable à la lutte contre les dépassements abusifs, mais pas de cette manière.Pour compléter ce qui a été imaginé dans le rapport de nos collègues, je pense même qu’il faudrait faciliter le retour au conventionnement. Aujourd’hui, le délai pour permettre un nouveau conventionnement me paraît dissuasif. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)

La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 91 du règlement. Pour faire avancer les débats et pour que nous ayons l’immense honneur de voter contre ce PLFSS, nous avons retiré un quart de nos amendements. J’invite tous les groupes à faire de même.

Encore une fois, c’est la voie simpliste de la taxation qui est choisie. Je considère qu’avant de sanctionner, il est préférable d’analyser les causes réelles de la progression des dépassements d’honoraires des professionnels de santé afin d’apporter une réponse adaptée et équitable à la question de l’accès aux soins.Cela a été évoqué, cette disposition risque d’entraîner une hausse des tarifs et du reste à charge pour les patients. Nous sommes encore dans une approche punitive qui aggravera la pénurie.Pour de nombreux praticiens, les compléments d’honoraires constituent un élément essentiel de l’équilibre économique de leur activité. Ils permettent d’assurer la prise en charge des patients qui relèvent de la C2S, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale d’État (AME), qui représentent une part importante de l’activité des médecins exerçant en secteur 2. Mon amendement vise donc à supprimer cet article 26.

En ce dimanche après-midi, je ne suis pas là pour défendre les médecins, mais plutôt les patients et les malades. Je souhaite défendre leur liberté de se soigner et de choisir par qui et où ils sont soignés.Cet amendement de suppression vise à maintenir la pratique des compléments d’honoraires. Elle est indispensable dans la mesure où certains tarifs n’ont pas été augmentés depuis 1999. Mes chers collègues, quel que soit votre bord politique, qui accepterait qu’un salarié, qu’un agent de la fonction publique, qu’un retraité n’ait pas vu son salaire, sa rémunération, sa pension augmenter depuis 1999 ? Personne.

Et le gel du point d’indice des fonctionnaires, c’est quoi ?

Madame la ministre, je vous invite également à relire le rapport de la Drees qui explique que ces compléments d’honoraires sont indispensables.

Ce n’est pas vrai !

Sortez les mouchoirs !

Ils sont indispensables pour financer les équipements technologiques et notamment les nouvelles machines, pour financer les primes d’assurance qui ne cessent d’augmenter et pour payer décemment les aides opératoires. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 948.

Cet amendement vise à supprimer l’article 26 du PLFSS, qui prévoit la création d’une surcotisation sur les revenus issus des activités non conventionnées des professionnels de santé. Cette mesure n’est pas adaptée à la situation économique et structurelle de la médecine libérale et ne tient pas compte de la diversité des pratiques et des réalités de terrain.À défaut de revoir la nomenclature qui date de 2005, la mesure ne fonctionnera pas. Si on reprend l’exemple de la prothèse de hanche, posée aujourd’hui dans tous les blocs de France, elle n’est plus payée au laboratoire au tarif de 2005. De même, les aides opératoires ne sont plus rémunérés au salaire de 2005. Une grande partie des dépassements d’honoraires sont donc malheureusement provoqués par le blocage de cette nomenclature.Le rapport de nos collègues Rousset et Monnet est très intéressant, et je pense qu’il faut s’appuyer sur leurs recommandations pour traiter le problème plutôt que sur les dispositions proposées dans cet article 26. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

L’amendement no 1756 de M. Laurent Wauquiez est-il défendu ?

L’amendement no 2533 de M. le rapporteur général est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements ont été rejetés par la commission. Avis favorable à titre personnel.

Quel est l’avis du gouvernement ?

En France, on compte 25 000 médecins spécialistes exerçant en secteur 2. On en a besoin.Près d’un spécialiste sur dix s’installe en secteur 2. Plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, et la moitié de ces derniers le font de manière limitée à travers l’Optam, qui permet de conventionner pour éviter des dépassements trop importants. Cela dit, je suis extrêmement attentive à la hausse des dépassements constatée ces dernières années – 4,5 milliards d’euros en 2024.On ne peut que déplorer que les dérives de certains professionnels aient un impact majeur sur le reste à charge des Français. Ces dérives ont conduit le gouvernement à proposer une taxation des dépassements, mais mon intention n’est pas de pénaliser le secteur 2. Je souhaite que nous puissions, en concertation avec les médecins et les organismes complémentaires, remettre à plat l’ensemble du système.Une nouvelle nomenclature des actes sera enfin proposée à la fin de l’année – il faudra d’ailleurs réformer le système afin que la révision de la nomenclature ne prenne plus autant d’années.Il faut aussi pouvoir s’accorder sur les conditions d’accès au secteur 2, définir un nouveau contrat de maîtrise des honoraires et repenser l’engagement des organismes complémentaires. Tous ces sujets sont liés, comme l’indique le rapport des députés Rousset et Monnet.Je propose que dans les prochaines semaines, des discussions soient ouvertes sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie avec les médecins, avec les associations de patients, avec les organismes complémentaires et, bien sûr, avec mon ministère. Je ne souhaite pas passer en force sur ce sujet. Mettons-nous donc autour de la table pour avancer.J’entends les objections, j’entends les professionnels, et je ne souhaite pas supprimer cet article : faisons plutôt en sorte qu’il puisse évoluer dans le cadre la navette parlementaire. Je vous demande donc de retirer vos amendements, sans quoi j’y serai défavorable.

La parole est à M. Matthieu Bloch.

L’article 26 part d’un constat que nous partageons tous : la progression des dépassements d’honoraires et la difficulté d’accéder aux soins. Mais la réponse retenue, celle de surtaxer les revenus issus d’activités non conventionnées, est simpliste et ne traite en rien les véritables causes de la situation.Cette simplification, reconnaissons-le, est le fruit d’une étrange coalition. C’est l’alliance des adeptes du Mozart de la finance – auteur du requiem de nos finances publiques – et des Salvador Dalí du surréalisme fiscal…

Elles sont belles, les métaphores !

C’est ChatGPT qui les a trouvées ?

…assis à gauche de cet hémicycle, où l’on peint l’impôt comme solution à tout (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN), même lorsque le problème relève d’abord de la défaillance des tarifs et des conditions d’exercice.Pourtant, les études, notamment celles de la Drees, démontrent une forte disparité des pratiques.Pour beaucoup, les dépassements d’honoraires pallient la sous-évaluation persistante des actes médicaux dont les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis 1999, alors même que les charges et le coût de la vie augmentent sans relâche. Mais face à cela, on propose encore de taxer ! Évidemment, nous soutiendrons ces amendements de suppression. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)

La parole est à M. Romain Daubié.

Les complémentaires santé et les mutuelles sont un sujet important dans ce débat. Je suis gêné de voir que chaque année, ces opérateurs augmentent les cotisations et réduisent les remboursements. Ils font de la publicité sur le remboursement des consultations de naturopathie alors qu’ils laissent de côté, sans remboursement, de vrais médecins qui ont fait plus de dix ans d’études.

Très bien !

Je suis gêné également de voir les investissements de ces acteurs dans les vignobles, le naming dans les stades, le sponsoring, les 3,5 milliards annuels de publicité et les milliards d’euros de réserves – notamment 25 milliards hors assurance paramétrique. Il faut vraiment agir pour réguler ces pratiques.

Sur l’amendement no 1786, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Sandrine Runel.

Je veux simplement rappeler quelques chiffres. Aujourd’hui, 6 millions de personnes en France renoncent à des soins faute de moyens financiers suffisants, et 3 millions de Français n’ont pas de complémentaire santé.Cet article propose justement de faire en sorte qu’il n’y ait pas de dépassements d’honoraires, ou qu’il y en ait le moins possible. Et vous, la droite, qu’est-ce que vous voulez faire ? Le supprimer.Vous voulez faire en sorte que les médecins aient toute liberté pour augmenter leurs tarifs au risque d’empêcher les Français les plus modestes, les retraités, les demandeurs d’emploi, les jeunes, de se soigner.

S’il n’y a plus de médecins, vous les soignez comment ?

Pour une fois qu’un article de ce PLFSS va dans le bon sens, gardons-le et améliorons-le ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

En mai 1980, sous Raymond Barre, la convention médicale relative à la maîtrise médicalisée des soins de santé pose pour principe que la revalorisation des honoraires et des prescriptions se fera désormais en fonction des recettes de l’assurance maladie. La messe était dite. À partir de là, le système de santé français a dû vivre au rabais, à l’économie et avec toujours moins de moyens – et, les honoraires libres ayant été normalisés, tout le monde s’est engouffré dans cette pratique.Oui, certains médecins se permettent des dépassements en s’affranchissant de l’injonction à le faire avec tact et mesure – reconnaissons au passage que cette définition est floue –, mais beaucoup ont accepté l’Optam. Si nombre de malades renoncent aux soins à cause des frais complémentaires, certains médecins renoncent aussi à soigner. Il y a urgence à reposer la question dans le bon sens ; en tout cas, cet article ne la résoudra pas. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Jean-François Rousset.

Je tiens à remercier Mme la ministre pour son engagement à ouvrir la discussion avec tous les partenaires – praticiens, syndicats, représentants des mutuelles – et en s’appuyant sur les différents rapports. C’est une question importante, à laquelle nous devons apporter une vraie réponse si nous voulons éviter d’avoir à y revenir tous les cinq ans.Cet article est l’un des moyens que nous avons identifiés comme ceux allant dans le sens de l’augmentation des tarifs, notamment des mutuelles. Je pense donc qu’il faut le supprimer, tout en s’engageant rapidement dans une démarche de réflexion globale. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Yannick Monnet.

C’est là un sujet très important qu’il faut traiter de manière dépassionnée. Pour ma part, je ne crois pas que la cotisation proposée réglera la question, bien au contraire.

Eh non !

Je pense même que ça aura un effet inverse.Ces 4,5 milliards sont pris dans la poche des patients, je l’ai dit tout à l’heure, mais ce sont aussi 4,5 milliards de revenus qu’on ne peut pas supprimer comme ça, quoi qu’on en pense.Créer une cotisation en faisant croire qu’on va pousser les professionnels à baisser leurs tarifs est illusoire. C’est comme les complémentaires : ça ne fonctionne pas comme ça.

Très bien !

De plus, il me semble inconcevable qu’une profession médicale ne contractualise pas avec la CPAM. J’ai toujours considéré que ces professions devaient être assimilées aux fonctionnaires, puisqu’elles vivent du fait de la solidarité nationale.

Non !

Donc, travaillons à cette contractualisation à travers la réforme de l’Optam, mais ne recourons pas à une taxe. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Laurent Marcangeli.

Avec mes collègues du groupe Horizons & indépendants, nous avons été très intéressés par ce qui vient d’être dit, notamment par les conclusions du rapport de nos collègues et par les praticiens qui se sont exprimés à l’occasion de ce débat.Au départ, cet article traite d’un vrai sujet, mais la réponse apportée par le gouvernement n’est peut-être pas la bonne. C’est la raison pour laquelle nous voterons pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        234        Nombre de suffrages exprimés                229        Majorité absolue                        115                Pour l’adoption                133                Contre                96