Amendement n° 766

Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 511, 785 et 816, tendant à supprimer l’article 24.Sur ces amendements, je suis saisie par les groupes Droite républicaine, Libertés, indépendant, outre-mer et territoires ainsi qu’Union des droites pour la République de demandes de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 511.

Il vise à supprimer cet article qui prévoit des baisses unilatérales de tarif dans plusieurs spécialités médicales considérées comme ayant un niveau de rentabilité excessif : la radiothérapie, la dialyse et l’imagerie médicale. Une telle approche, qui repose uniquement sur la notion de rentabilité, n’est pas compatible avec les principes déontologiques qui encadrent l’exercice médical. L’introduction de critères économiques dans l’évaluation des actes de soin porte en effet une atteinte à l’indépendance professionnelle des médecins qui garantit la qualité des décisions thérapeutiques. On a parlé du risque de financiarisation, et je rejoins mes collègues sur ce point. Si la politique de tarification est décidée uniquement par le directeur de la Cnam, on sort du cadre conventionnel – c’est sans précédent. Enfin, une baisse des tarifs réduirait la capacité d’investissement de ces professionnels de santé et, quand on connaît le prix de leur matériel de pointe, qu’il faut constamment renouveler, on sait que c’est un point important qu’il ne faut pas laisser de côté.

L’amendement no 785 de Mme Christelle D’Intorni est défendu.La parole est à M. Éric Ciotti, pour soutenir l’amendement no 816.

Cet article est un monument de technocratie administrative et l’expression de ce qui érode notre système de santé depuis plusieurs années, à savoir une vision comptable des choses. La santé a un coût, mais elle n’a pas de prix. Et dans notre système de santé, il y a des hommes et des femmes qui sont des acteurs indispensables : les médecins libéraux. Or c’est à eux que vous vous attaquez par cette régulation technocratique, en l’occurrence par la possibilité offerte à l’Uncam de baisser la tarification dans des secteurs dont la rentabilité supposée serait trop élevée. Vous vous attaquez ainsi à la radiothérapie et à l’imagerie médicale mais aussi, cela a été relevé tout à l’heure par un de nos collègues de façon très pertinente, à l’hôpital à travers les centres de lutte contre le cancer. J’évoquais cette situation avec le directeur du CLCC de Nice, qui m’exprimait sa préoccupation : cette mesure menace l’existence même de ces centres, qui jouent pourtant un rôle essentiel !

Merci de conclure !

Nous devons défendre ces établissements et défendre aussi, parallèlement, une vision libérale de la médecine. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR et sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

J’ai eu l’occasion de dire en première lecture tout le mal que je pensais de la méthode proposée dans cet article, qui consiste à donner carte blanche à l’assurance maladie pour réguler les tarifs sur tout un pan de l’offre de soins en contournant les professionnels et à sortir les forfaits techniques d’imagerie du champ de la négociation conventionnelle – alors qu’on voit bien que ces forfaits ne sont pas destinés qu’aux libéraux mais aussi aux établissements dans le cadre des fameux partenariats qu’on a évoqués, les GCS et les GIE. Si on abaisse les forfaits techniques de manière arbitraire, cela peut pénaliser certains partenariats gagnant-gagnant dans des territoires parfois peu densément peuplés ; il faut y regarder de près.En cas de problème de dépenses, la solution consiste pour le gouvernement à donner à l’assurance maladie la possibilité de baisser des tarifs de manière uniforme, sur l’ensemble du territoire et sans prendre en compte la spécificité des structures concernées ni même le fond de la question. Cette méthode est problématique : dans le contexte social comme dans le contexte territorial qui sont les nôtres, il n’est pas acceptable de procéder ainsi. Le fait d’appliquer des baisses de tarif de manière indistincte est en soi discriminatoire : on touche pareillement les petits et les gros, ceux qui habitent dans les métropoles et ceux qui vivent dans les territoires ruraux.Quant à la rentabilité que vous évoquez, madame la ministre, il s’agit d’une moyenne : il y a des petits cabinets dont la rentabilité est de 2 % ! Quelles seront les conséquences sur leur rentabilité si les tarifs baissent ? Et que se passera-t-il pour certains GIE et GCS si on baisse le forfait technique sur des appareils dans des hôpitaux déjà en déficit ?On voit bien qu’il y a un problème de méthode. La manière dont vous revenez sur la question par votre amendement est plutôt maligne, madame la ministre, mais si elle était vraiment satisfaisante, je n’aurais pas déposé autant de sous-amendements. Je dois avouer que dans la rédaction qui nous est revenue du Sénat, l’article ne contient plus tous les irritants que j’ai évoqués ; il n’y a donc plus de raisons de le supprimer. L’article correspond dorénavant davantage, en matière de méthode, à ce que la commission recherche. Le gouvernement va tenter de rétablir certaines dispositions du texte initial, parfois sous une forme aménagée, mais j’inviterai à retirer ces amendements de suppression – qui n’ont pas été examinés par la commission – afin de pouvoir se prononcer in fine sur l’article.Madame la ministre, j’insiste : dans le contexte actuel, ne réinventons pas des irritants ! La méthode doit prendre en compte les territoires et la diversité de nos structures. (Mme Justine Gruet et MM. Laurent Wauquiez, Philippe Vigier et Olivier Becht applaudissent.)

La parole est à Mme la ministre.

Je vais réexpliquer en prenant un peu de temps…

Non, soyez synthétique !

…de façon très synthétique.À chaque PLFSS, on dit qu’il faut lutter contre la financiarisation. Le gouvernement y a travaillé et propose cet article, qui devra être modifié pour faire suite au débat parlementaire et au mécontentement manifesté par les professionnels, que nous avons écoutés. L’amendement que je vais vous présenter répond aux questions que j’ai entendues. Ainsi, monsieur le rapporteur général, vous qui insistez sur la méthode, je peux vous indiquer qu’un observatoire va être créé avec les organisations syndicales des professionnels, qui décideront elles-mêmes des endroits où elles jugent la rentabilité excessive, et qui travailleront alors à des négociations sur des baisses de tarif en précisant les endroits à protéger, cette protection se justifiant par des spécificités territoriales ou structurelles de l’offre de soins. La possibilité de cibler l’endroit où la rentabilité est excessive sera entre les mains des organisations syndicales. Je rappelle qu’on parle d’entreprises dont la rentabilité – entre 20 % et 30 % – est le double de celle des entreprises du secteur marchand. Le directeur de la Cnam ne décidera plus de la baisse des tarifs comme il était initialement prévu : ce sera aux négociations de déterminer là où les dépenses devront être baissées.Il me paraît bizarre de ne pas accepter cet amendement, préparé avec les professionnels et qui lutte contre la financiarisation. Je répète que le gouvernement a retiré le pouvoir décisionnaire au directeur de la Cnam au profit d’un règlement arbitral si les négociations n’aboutissent pas. Tout est dans la main des organisations syndicales pour régler le problème de la financiarisation excessive. Encore une fois, il ne s’agit pas de cibler tel ou tel professionnel ou tel ou tel secteur.Pour toutes ces raisons, je confirme l’avis défavorable sur ces amendements de suppression.

La parole est à M. le rapporteur général.

L’association au processus des organisations syndicales représentatives n’était en effet pas prévue dans le projet initial, mais c’était une des propositions de la commission. Je suis ravi que vous la repreniez, même si la copie ne va toujours pas parce que vous laissez tout pouvoir à la Cnam sur les forfaits techniques.

Mais non !

Vous décalez la réforme dans le temps, mais vous gardez la même méthode puisque vous n’allez y associer ni les représentants des hôpitaux ni les organisations représentatives, et cela reste problématique. Je me dois de me faire l’écho des inquiétudes exprimées dans nos territoires, y compris dans le cadre de partenariats public-privé gagnant-gagnant avec des professionnels qui assurent la permanence des soins, c’est-à-dire soir et week-end compris, – c’est aussi un aspect de la question. Je pense que la manière dont vous l’appréhendez n’est pas la bonne et que votre amendement ne permet pas totalement de répondre au problème.

La parole est à Mme la ministre.

Je répète que les professionnels libéraux ne sont pas ciblés en tant que tels ; seule est ciblée la rentabilité excessive.S’agissant des forfaits techniques, le délai de la réforme a été repoussé d’un an parce que le gouvernement a entendu la crainte exprimée par des parlementaires et par des professionnels, et qu’il veut laisser aux négociations le temps de se dérouler. Je rappelle tout de même que les machines sont amorties en trois ans et que la sécurité sociale paye au titre du forfait technique pendant cinq ans. On a donc le droit de se poser des questions sur les règles régissant actuellement l’amortissement de ces machines.

Il faut voir combien elles coûtent !

Certes, il faut payer l’investissement dans ces appareils et l’assurance maladie doit être à la hauteur, mais il faut tirer les conséquences du décalage entre les deux délais ; c’est ce que fait notre amendement.

La parole est à M. Laurent Wauquiez.

Madame la ministre, ce n’est pas l’objectif qui est en cause mais la méthode. La réalité, c’est que vous donnez les pleins pouvoirs à la Cnam et que le message envoyé fait douter de votre soutien à la médecine libérale. La philosophie inspirant votre démarche témoigne d’une profonde méfiance à l’égard de ce secteur qui, au contraire, a besoin d’être conforté. D’autres la partagent dans l’hémicycle. Dans le cadre de l’examen du PLF, le Rassemblement national, M. Ciotti et la gauche ont voté la remise en cause des abattements fiscaux des médecins, soit une charge supplémentaire potentielle de 200 millions d’euros. (Mme Justine Gruet applaudit.) Malgré cela, ensuite, dans un numéro hypocrite, M. Ciotti vient dire ici qu’il défend la médecine libérale. Nous venons également d’assister à une tentative de remise en cause de l’exercice en libéral à l’hôpital. (Brouhaha sur les bancs des groupes EPR et SOC.) Nous demandons un soutien clair aux médecins libéraux. Or, au contraire, vous prévoyez que les négociations les concernant seront entièrement sous la coupe du directeur de la Cnam. Il vous faut revoir intégralement votre copie.

Ciotti, rendez-lui les clés du bureau ! Ça le crispe !

Moi, je n’ai pas voté ce dont il a parlé !

La parole est à M. Paul-André Colombani.

Cet article va entraîner des dégâts collatéraux, notamment chez les cardiologues, qui réalisent des actes techniques d’échographie, et chez les angiologues, qui font des dopplers et sont à la pointe de la prévention cardiovasculaire partout sur le territoire. Doit-on les considérer eux aussi comme des nantis ? D’autre part, qu’ils soient effectués sur un scanner pour lequel plusieurs millions d’euros ont été investis ou sur une machine ne valant que quelques centaines de milliers d’euros, les actes techniques sont payés de la même façon. Je crains donc que la mesure proposée pousse à s’équiper d’appareils de seconde zone.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Le problème n’est pas tant celui de la médecine libérale que celui de sa financiarisation. Quelles entreprises de radiologie font des marges de 20 % ? Celles qui sont financiarisées, qui ont un système d’exploitation exigeant de la rentabilité. Un radiologue qui fait son travail correctement, qui investit, qui passe du temps avec ses patients n’a pas de telles marges. Or, jusqu’à maintenant, nous ne sommes pas parvenus à nous attaquer à cette financiarisation. Un effort de 200 millions d’euros a déjà été demandé aux radiologues, puisque les produits de contraste que l’assurance maladie remboursait sont désormais à leur charge. Le problème est de trouver une réponse à la financiarisation.

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Il est vrai que la financiarisation pose problème dans certains secteurs très rentables, comme la radiothérapie ou la dialyse. Toutefois, la ministre nous a un peu rassurés sur la méthode, dont elle pourrait reparler. Si la réforme se fait avec les médecins, on peut espérer des avancées, car les praticiens eux-mêmes souffrent parfois de cette financiarisation lorsqu’ils sont soumis à des sociétés qui peuvent les pousser à reporter certains actes pour en privilégier d’autres, plus rentables. Il faut travailler avec les médecins pour définir avec eux les points d’amélioration.

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

Deux problèmes se détachent.On n’arrête pas de parler de la financiarisation, face à laquelle il va falloir passer à l’offensive car on ne peut pas laisser la situation se dégrader. Des décisions ont été prises, en particulier avec la loi Khattabi à propos des centres de santé, mais nous n’avons pas pu aller aussi loin que nous l’aurions voulu.Par ailleurs, comme Mme de Montchalin l’a confirmé ce matin, les modèles économiques ne rendent plus possible de faire les tarifications comme avant. La nomenclature n’a plus sa place. Il est urgent de changer de modèle et non de prendre des dispositions qui vont gêner les professionnels. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Je mets aux voix les amendements identiques nos 511, 785 et 816.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        215        Nombre de suffrages exprimés                213        Majorité absolue                        107                Pour l’adoption                89                Contre                124

J’ai déjà eu l’occasion d’expliquer les modifications apportées à la rédaction initiale après des échanges avec les parlementaires et avec les professionnels libéraux.

L’amendement no 949 rectifié de Mme Camille Galliard-Minier est défendu.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 1097.

Je reviens sur la notion de forfait technique d’imagerie, qui ne concerne pas que les médecins libéraux. Elle touche aussi les hôpitaux, ainsi que les GCS et les GIE, dont certains pourraient être fragilisés par la baisse de ces forfaits. Dans ma région, certaines structures de ce type n’ont pas affiché de résultats positifs ces dernières années. Je ne sais pas si tout le monde mesure bien la diversité des situations entre les territoires. La disposition prévue pouvant par ailleurs porter un coup aux hôpitaux, je vous invite vraiment à adopter ce sous-amendement.

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir le sous-amendement no 1126.

Il vise à donner une priorité aux spécificités et aux besoins locaux. En effet, les délais d’attente pour une mammographie peuvent atteindre plus d’un an pour les femmes vivant dans les territoires les plus isolés.

Jusqu’à dix-huit mois !

À mon avis, les personnes les plus pénalisées par cet article et par l’amendement présenté par le gouvernement seront les habitants des déserts médicaux et les plus précaires. Certains parviennent à maintenir des cabinets en zone rurale et à garantir aux habitants un accès à des soins de proximité de qualité, malgré un investissement et des coûts importants. Or la rédaction actuelle, qui ne tient pas compte de cette réalité, pourrait pénaliser ceux qui ont consenti des efforts et nuire aux investissements futurs dans les zones à faible densité de population. C’est pourquoi nous voulons intégrer à la rédaction un critère qui répond aux besoins et aux spécificités de ces territoires.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 1098.

Il porte sur la méthode. Je crois beaucoup en la négociation conventionnelle et je propose donc que les économies fassent l’objet de concertations avec les professionnels du secteur.

M. le rapporteur général conserve la parole, pour soutenir le sous-amendement no 1099.

Il vise à supprimer les alinéas de l’amendement du gouvernement habilitant la Cnam à procéder à des baisses de tarif unilatérales en néphrologie pour réaliser des économies. Ce point m’avait échappé lors de la première lecture, mais je me suis renseigné depuis. Les néphrologues sont en secteur 1 et n’ont rien à faire dans cet article, qui fait une confusion avec les dialyses pratiquées dans des établissements de santé, pour lesquelles les nouveaux tarifs n’ont pas encore été arrêtés. Or les néphrologues libéraux ne facturent jamais de dialyses puisqu’elles sont systématiquement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation. Comment, dès lors, comparer ce qui n’est pas comparable ? Un tel manque de clarté crée un gros souci. Avec son amendement, le gouvernement se trompe de cible et mon sous-amendement vise à rectifier le tir.

Sur les amendements identiques nos 398 et 587, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Ces amendements, de Mme Sandrine Runel et de M. Hadrien Clouet respectivement, sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements et sous-amendements en discussion commune ?

Je suis évidemment favorable aux sous-amendements que j’ai défendus. Le sous-amendement no 1126 visant à introduire une disposition qui ne semble pas opérationnelle, j’en suggère le retrait ; à défaut, avis défavorable. Enfin, si mes sous-amendements ne sont pas adoptés, je serai profondément défavorable à l’amendement du gouvernement.

Quel est l’avis du gouvernement ?

J’ai répondu par anticipation lors de mes prises de parole précédentes. Je suis défavorable à tous les sous-amendements, sauf le no 1126, qui est satisfait et dont je préconise le retrait. Je suis également défavorable aux deux derniers amendements identiques de la discussion commune.

Défavorable à tout, donc ?La parole est à M. Philippe Vigier.

Je soutiens le sous-amendement no 1097 de Thibault Bazin. Madame la ministre, vous savez qu’existent le forfait technique et le forfait médical et qu’ils ne sont pas au même prix selon que le médecin exerce à Paris ou en province. De plus, on n’est pas obligé d’amortir ses machines en trois ans. En biologie médicale, le prix de vente d’un acte intègre les coûts des équipements et de personnel. Il faut travailler avec les professionnels à une refonte complète de la nomenclature. Enfin, j’aimerais comprendre pourquoi une échographie, selon qu’elle se passe chez un cardiologue, chez un gynécologue ou en cabinet de radiologie, n’est pas tarifée de la même façon.

Je mets aux voix le sous-amendement no 1099.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        207        Nombre de suffrages exprimés                206        Majorité absolue                        104                Pour l’adoption                112                Contre                94

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        188        Nombre de suffrages exprimés                172        Majorité absolue                        87                Pour l’adoption                48                Contre                124

Je mets aux voix les amendements identiques nos 398 et 587.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        194        Nombre de suffrages exprimés                193        Majorité absolue                        97                Pour l’adoption                98                Contre                95

Je suis saisie de deux amendements, nos 399 et 533, pouvant être soumis à une discussion commune.Sur l’amendement n° 399, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Cet amendement de Mme Sandrine Runel est défendu.La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 533.

Il vise à ce que l’évaluation et la régulation de la rente soient faites par l’Uncam et non par le ministère, de manière isolée.

Quel est l’avis de la commission ?

Soucieux de ne pas allumer d’autres feux et d’apaiser la situation dans notre pays, je suis très inquiet de la tournure que prend cet article. Je vous invite à rejeter ces amendements auxquels je suis très défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement no 399.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        207        Nombre de suffrages exprimés                206        Majorité absolue                        104                Pour l’adoption                76                Contre                130

La parole est à M. Erwan Balanant, pour un rappel au règlement.