Amendement n° 482

L’article 24 introduit un dispositif unilatéral de modulation des tarifs médicaux, puisqu’il autoriserait l’assurance maladie à réduire, seule, les tarifs des actes jugés excessifs de certaines spécialités. Il s’agit selon moi d’une rupture majeure avec le principe de négociation conventionnelle qui sous-tend notre système de santé libéral. Je crains que le fait d’imposer arbitrairement de telles baisses de tarifs, sans concertation ni étude d’impact, ne conduise à une désaffection pour certaines spécialités, n’accroisse les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins et ne freine l’innovation. Nous sommes encore une fois confrontés à une logique purement comptable. Par cet amendement, nous proposons donc de supprimer l’article, afin de préserver la stabilité du cadre conventionnel, de restaurer la confiance indispensable entre les partenaires et de replacer la concertation au cœur de la régulation du système de santé.

L’amendement identique no 1135 de Mme Christelle D’Intorni est défendu.Quel est l’avis de la commission ?

Je vous ai bien écoutée, madame la ministre. Il y a parfois des abus, j’en conviens, et à cet égard, le taux de rentabilité opérationnelle peut constituer un critère pertinent si l’on prend en compte les moyennes. Seulement la rentabilité varie aussi selon les actes et les acteurs – le forfait technique comprend d’ailleurs une part de charges variables et une part de charges fixes. En outre, il faut aussi se préoccuper du volume, en particulier dans les territoires peu denses, où certains équipements, bien que précieux sur le plan de l’accès aux soins, ne sont pas utilisés tout le temps.Je plaide pour une méthode qui laisse plus de place à la concertation. Les négociations conventionnelles réunissent les acteurs de la ville ; or les forfaits techniques ne concernent pas ces seuls acteurs : ils concernent aussi des groupements de coopération sanitaire et des groupements d’intérêt économique au sein desquels les hôpitaux, qui ne participent pas aux négociations conventionnelles, sont majoritaires !Finalement, un risque se présente. Madame la ministre, vous affirmez que le taux de rentabilité est de 15 % pour un GIE ou un GCS. J’ai sollicité les GIE et les GCS de Lorraine pilotés par les hôpitaux publics : effectivement, ils atteignent parfois le taux de rentabilité que vous évoquez, mais c’est ce qui leur permet de procéder à des investissements dans de nouveaux matériels !Que des règles soient fixées pour éviter les abus que vous mentionnez, j’y souscris volontiers : modifions les règles ! Cependant, la responsabilité doit être partagée. Plutôt que de confier l’arme nucléaire à l’assurance maladie, invitons les représentants des différents secteurs à se montrer responsables et à faire des propositions pour corriger ce qui doit l’être.Il existe des actes redondants ou inutiles. Dans le cas d’un cancer du poumon, peut-on cesser de faire des radios pulmonaires qui ne dévoilent rien à un stade précoce de la maladie alors que les scanners… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

Quel est donc votre avis, monsieur le rapporteur ?

Ces amendements ont été rejetés par la commission. À titre personnel, sagesse.

Quel est l’avis du gouvernement ?

L’article fait suite à de nombreux rapports parlementaires sur la financiarisation de la santé. Monsieur le rapporteur général, évidemment que les acteurs seront consultés. En effet, il faudra définir les tarifs acte par acte, et même machine par machine, y compris selon leur taille et leur âge. C’est bien de cette façon que nous procéderons : définir acteur par acteur, secteur par secteur, ce qu’est une rentabilité abusive.Nous ne mettons pas sur le même plan les différentes professions et structures. Il s’agit de faire preuve de responsabilité et de trouver un équilibre entre certains secteurs surfinancés par l’assurance maladie et d’autres secteurs sous-financés. On ne peut à longueur d’année en appeler à la lutte contre la financiarisation de la santé et vouloir supprimer cet article. Avis défavorable.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Nous sommes tous d’accord pour lutter contre la financiarisation de la santé. Le problème de l’article, madame la ministre, est qu’il revient à taper sur tout le monde. Or si l’assurance maladie baisse le tarif pour l’ensemble des radiologues, ceux qui s’en sortiront le mieux seront les groupes financiers. Les radiologues de quartier et les GIE qui travaillent avec les hôpitaux publics, eux, subiront la mesure de plein fouet. La lutte contre la financiarisation requiert des mesures plus spécifiques.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Madame la ministre, vous avez fait référence aux nombreux rapports parlementaires sur le sujet. Rendons cependant à César ce qui est à César en saluant le travail conduit depuis deux ans par l’assurance maladie dans le cadre de son rapport « Charges et produits pour 2026 ». Ce dernier documente de façon détaillée le niveau « anormalement élevé » de la rentabilité de certains secteurs tels que la dialyse, l’anatomopathologie, la radiothérapie, la radiologie, la médecine nucléaire, entre autres. Ce rapport identifie précisément les rentes de situation que nous voulons tous éliminer.

Voilà !

Il mentionne également « l’optimisation financière » qu’opèrent certains acteurs du monde de la santé « au détriment de l’accès, de la pertinence et de la qualité des soins ». (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier applaudissent.)

Exactement !

Il indique les éléments de cette optimisation financière : focalisation sur les actes les plus rentables, sélection de patients, réduction de la qualité des soins ou de la qualité du matériel utilisé, développement de l’offre de soins dans des zones attractives, en encore optimisation de la facturation pouvant aller jusqu’à l’adoption de pratiques frauduleuses. (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier ainsi que Mme Nicole Dubré-Chirat applaudissent.)Nous pouvons nous rejoindre, M. Isaac-Sibille, en luttant contre toutes ces pratiques avec le discernement nécessaire – qui implique, pour reprendre votre formule, de ne pas taper de la même façon sur tout le monde. Cependant, notre objectif reste clair : la santé ne peut pas être un secteur financiarisé dans lequel des fonds de pension viennent se gaver au détriment de l’assurance maladie ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EPR et Dem ainsi que sur quelques bancs du groupe DR.)

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Craignant que mon amendement no 784 ne puisse être examiné, je voudrais illustrer le problème et avancer certains éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic. Cet amendement a été voté à l’unanimité en commission. Il se fonde sur le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié en octobre 2022, qui soulignait la bonne maîtrise des dépenses en radiothérapie par le secteur privé non lucratif organisé autour des centres de lutte contre le cancer. Malheureusement, ce secteur serait touché par le présent article alors que, toujours selon la Cour, les dépenses qui en relèvent n’ont augmenté que de 14 % entre 2013 et 2023, contre une hausse de 159 % dans le secteur libéral. Soyons donc précis dans la désignation de ceux qui méritent d’être prélevés pour des dépassements indus.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

L’article 24 n’entend stigmatiser personne, simplement rendre les dépenses d’assurance maladie plus efficientes. Madame Mélin, vous êtes la première à dénoncer la financiarisation de la santé.

C’est vrai !

C’est pourquoi j’espère que vous défendrez cet article. Avec lui, nous pourrons enfin passer aux travaux pratiques et, moyennant certains amendements à discuter, permettre au gouvernement de débusquer ceux qui profitent d’effets d’aubaine – je n’irai pas jusqu’à les qualifier, comme certains, de rentiers – apparus avec le temps du fait d’un manque de pilotage du système. À l’occasion de l’examen de cet article, nous verrons qui entend réellement lutter contre la financiarisation de la santé et qui soutient le laisser-aller. Je suis favorable à cet article.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        200        Nombre de suffrages exprimés                159        Majorité absolue                        80                Pour l’adoption                25                Contre                134