Amendement n° 480

Les choses sont déjà bien bordées dans l’article. Le seuil de revenus ouvrant droit à une rémunération complémentaire sera fixé par voie réglementaire, et je pense que la modération sera de mise. Par ailleurs, le bénéfice de cette aide sera subordonné à un niveau minimal d’activité pour le médecin, ce qui limitera les effets d’aubaine. Je suis donc défavorable à ce ratio un peu arbitraire de 10 %. Cela relève plutôt du niveau réglementaire. L’amendement avait été rejeté en commission. Avis défavorable.Je vous ai tous écoutés ; il est en effet nécessaire de mettre de l’ordre dans le maquis des aides et incitations destinées aux médecins, mais il faut surtout rendre attractive l’installation dans les territoires. C’est un grand défi, et je plaide donc pour un choc d’attractivité en la matière.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Cela revient à la proposition de M. Sitzenstuhl.Il convient en effet de renforcer la compréhension, la lisibilité et la visibilité de l’organisation du système sur le terrain.Oui, monsieur le rapporteur général, il faut un véritable choc en matière d’accès aux soins et un choc de simplification. C’est bien ce que nous proposons avec les maisons France Santé : simplifier mieux réguler l’organisation du système de santé et le rendre plus lisible pour nos concitoyens.J’aurai un avis défavorable sur cet amendement. Soit la mesure se déclenche, soit elle ne se déclenche pas ; il n’y a pas besoin de mettre un plafond.

La parole est à Mme Delphine Batho.

Monsieur le rapporteur général, vous vous êtes opposé à notre amendement transpartisan visant à supprimer un mécanisme d’aide supplémentaire auquel personne ne comprend rien (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC), et vous venez maintenant nous dire qu’il faut simplifier tout ça ?L’article 21 empile des dispositifs sur l’existant. On réalise même l’exploit de créer de nouvelles « zones rouges » alors qu’on a déjà des zones d’intervention prioritaire (ZIP) et des zones d’action complémentaire (ZAC), dont le périmètre est en train d’être revu !Je prends un exemple pour que tout le monde comprenne bien. Dans les Deux-Sèvres, deux nouvelles zones rouges s’ajoutent alors que la quasi-totalité du département est déjà en ZIP. En réalité, on concentre les moyens sur de tout petits territoires pendant que les autres sont abandonnés. La question n’est pas l’incitation, mais la régulation de l’installation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS et sur les bancs du groupe SOC.) Madame la ministre, quand notre proposition de loi sera-t-elle inscrite à l’ordre du jour du Sénat ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS et sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à Mme Géraldine Bannier.

Je ne prends pas souvent la parole, mais comme le rapporteur général a évoqué un choc d’attractivité, je rappelle que je propose depuis des années un service médical citoyen d’une durée d’un an pour les jeunes médecins, sur la base du volontariat. Nous les invitons à venir sur nos territoires, où l’attente est énorme.Les étudiants en médecine ont approuvé l’idée, l’Académie nationale de médecine soutient cette proposition ; nous avions quasiment obtenu l’accord du dernier ministre de la santé sur ce point. La proposition est cosignée par des députés de cet hémicycle. Soutenez cette proposition de loi ! C’est toujours mieux que de multiplier les aides à l’installation qui n’ont pas montré leur efficacité.

Je mets aux voix l’amendement no 622.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        196        Nombre de suffrages exprimés                131        Majorité absolue                        66                Pour l’adoption                83                Contre                48

La parole est à Mme Colette Capdevielle, pour soutenir l’amendement no 623.

Il porte sur l’ensemble des territoires d’outre-mer. La géographie y est particulièrement complexe, la répartition démographique inégale et les infrastructures de santé très limitées. C’est pourquoi la définition des zones prioritaires doit reposer sur une approche fine et concertée.Par cet amendement, nous demandons donc le lancement d’une concertation entre les collectivités territoriales, les différents ordres professionnels et les agences régionales de santé. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez que la définition des zones rouges, identifiées comme très prioritaires pour l’accès aux soins, prenne davantage en considération les caractéristiques de l’outre-mer. Je ne peux qu’être sensible à cette demande. La commission a repoussé cet amendement, mais à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je demande le retrait de l’amendement, car il est satisfait, et émettrai à défaut un avis défavorable.Je suis bien consciente de ce problème puisque je viens de lancer des réunions de travail, des concertations avec chaque territoire d’outre-mer, chacun ayant ses spécificités.

La parole est à M. Christian Baptiste.

Je ne sais pas exactement dans quelle mesure l’amendement est satisfait. Par ailleurs, nombre d’entre vous sont très éloignés de nos réalités et ne connaissent donc pas nos spécificités.À l’évidence, nous rencontrons beaucoup de difficultés en matière d’accès aux soins. Dès lors, il est absolument nécessaire de lancer une concertation préalable à la définition des zones prioritaires afin que le statut de PTMA soit adapté aux réalités ultramarines. Je vous demande donc, madame la ministre, d’organiser cette concertation afin d’aboutir à un résultat optimal.

La parole est à Mme Colette Capdevielle.

Je remercie M. le rapporteur général de s’en remettre à la sagesse de l’Assemblée et vous invite à suivre sa recommandation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

Je mets aux voix l’amendement no 623.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        205        Nombre de suffrages exprimés                200        Majorité absolue                        101                Pour l’adoption                195                Contre                5

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2516 rectifié.

On suit rarement mes recommandations mais lorsque cela arrive, ça me fait plaisir !

Quand vous êtes sage, nous vous suivons ! (Sourires.)

Cet amendement, qui – je le signale à Mme la ministre – a été adopté en commission, prévoit les modalités d’articulation du contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire avec les autres dispositifs d’aide prévus pour les médecins qui s’installent en zones sous-dotées. L’idée n’est pas de priver ces derniers, mais plutôt d’étudier les conditions dans lesquelles un cumul est autorisé.Il semble indispensable de procéder à une clarification et de mettre de l’ordre dans le maquis des aides. Les jeunes médecins doivent pouvoir être éclairés sur toutes les possibilités qui leur sont offertes, notamment en matière de cumul, avant de prendre leur décision. Je vous invite donc à voter cet amendement.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse.

La parole est à M. Guillaume Garot.

Je suis défavorable à cet amendement. Comme le disait très justement Delphine Batho, vous allez empiler les différents dispositifs et créer de nouveaux zonages. Nous savons qu’il ne s’agira pas d’un choc de simplification, mais plutôt d’un choc de confusion.Or nous avons besoin de clarté, de simplicité et surtout d’efficacité. Nous le savons bien, ce n’est pas en ajoutant de nouveaux dispositifs d’aides à l’offre existante que nous résoudrons le problème des déserts médicaux. Nous le faisons depuis vingt et même trente ans et cela ne produit aucun résultat. Pire : les inégalités entre les territoires, donc entre les patients, ne cessent de s’aggraver. Les installations sont toujours plus nombreuses dans les départements qui étaient déjà les mieux dotés il y a dix ans et toujours moins nombreuses dans les départements les moins bien dotés.Comment faire ? Il faut bien sûr de l’incitation, pourvu qu’on agisse de façon utile et efficace, mais il faut surtout réguler l’installation pour que nos médecins soient mieux répartis sur nos territoires. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Delphine Batho applaudit également.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Je suis favorable à l’amendement de M. Bazin. Après tout, ce que vient de dire Guillaume Garot va dans le même sens : on ne cesse d’empiler les dispositifs.Madame la ministre, pour définir les zones rouges, on n’a pas besoin de travailler pendant trois ans ; il suffit de procéder à l’échelle territoriale. Par ailleurs, le texte n’aborde pas la question de la durée d’installation. Or vous savez qu’avec une durée fixée à cinq ans, on assiste à un phénomène de nomadisme des médecins. On ne peut pas accepter une telle situation, de même qu’il faut mettre fin à l’empilement des dispositifs.Une simplification est nécessaire car plus personne n’y comprend rien – et je ne parle même pas des aides versées par les collectivités. Il faut donc prévoir un décret d’application pour que nous puissions y voir clair et apporter des solutions simples et efficaces.

Il tend à supprimer l’alinéa 22, qui prévoit d’autoriser l’installation d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a cessé son activité.Je comprends ce qui a motivé cet ajout. L’objectif est de garantir à tous, sur l’ensemble du territoire, un accès aux soins – j’y suis évidemment très favorable.Cependant, cette idée ne me semble pas bonne. Car si la dernière officine a fermé, c’est tout simplement parce que son modèle économique ne lui permettait pas de se maintenir. Nous savons que dans les territoires ruraux, la situation est très difficile pour certaines pharmacies : leur chiffre d’affaires est très faible.Notre rôle est de permettre aux pharmacies situées dans ces territoires isolés de poursuivre leur activité correctement plutôt que d’autoriser la création de nouvelles officines.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez supprimer la disposition de l’article 21 visant à autoriser la création d’officines dans les villes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a fermé.Je partage votre scepticisme. Si la dernière officine a fermé, c’est parce que les conditions de viabilité n’étaient pas forcément réunies. Dès lors, pourquoi une nouvelle officine s’en sortirait-elle mieux ?Des dispositions réglementaires, adoptées récemment, permettront aux ARS d’aider davantage les officines dans les territoires fragiles. Cependant, il est nécessaire de consolider – et même de revoir – le modèle économique des officines dans nos territoires ruraux. J’espère que nous pourrons nous saisir de cette question au plus vite grâce à la concertation lancée par le gouvernement.J’ai néanmoins quelques réserves sur cet amendement. D’une part, le contexte local peut évoluer. D’autre part, le maillage actuel n’est pas toujours totalement pertinent. Dans ces situations, un assouplissement de la réglementation me semble souhaitable.S’il existait ne serait-ce qu’une seule possibilité, dans une ville de moins de 2 500 habitants, d’ouvrir une nouvelle officine et de lui donner les moyens de se maintenir, je ne voudrais surtout pas que la loi y fasse obstacle.L’amendement a été repoussé en commission et j’émets, à titre personnel, un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je souscris pleinement à l’argumentation du rapporteur général. Je rappelle que les difficultés rencontrées par les pharmacies tiennent à deux facteurs. Le premier est celui du modèle économique. Vous savez que nous souhaitons redéfinir ce modèle, pour l’ensemble de la chaîne, et que nous avons lancé pour cela une concertation qui est en cours – nous en avons déjà parlé.Le deuxième facteur est démographique et se pose de la même manière pour les pharmaciens que pour les médecins : en raison du numerus clausus, en vigueur jusqu’en 2019, le nombre de départs à la retraite est supérieur à celui des entrées dans la profession.Tout ce qui permet l’ouverture de pharmacies ou leur consolidation dans nos territoires doit être salué. La disposition prévue par l’alinéa 22 n’est qu’une mesure parmi d’autres et elle n’est pas obligatoire – il s’agit simplement d’une possibilité supplémentaire. De toute façon, l’ordre des pharmaciens doit toujours se prononcer sur une ouverture d’officine.Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable.

La parole est à M. Jean-René Cazeneuve.

Chacun peut observer le phénomène de la désertification médicale. Dans ce contexte, le rôle joué par les pharmacies rurales en matière de soins de première intention est de plus en plus important. Il est même devenu essentiel, puisque les actes autorisés en pharmacie sont de plus en plus nombreux et que, dans le même temps, le nombre de médecins diminue.Je peux comprendre votre point de vue, chère collègue. Cependant, au nom de la libre administration, il faut laisser aux pharmaciens qui souhaitent prendre un tel risque – n’oublions pas que c’est une profession libérale – la liberté de leur choix. Il faut faire confiance à l’intelligence locale pour déterminer si l’ouverture d’une nouvelle officine sur tel ou tel territoire est pertinente ou non.Comme l’a dit le rapporteur général, l’ouverture d’une pharmacie représente un vrai gain pour la population, en particulier dans les territoires ruraux. Par conséquent, si la mesure permet d’ouvrir quelques nouvelles officines, il faut la soutenir.

La parole est à M. Guillaume Garot.

Je soutiens l’amendement de Mme Corneloup. Si l’ouverture des pharmacies connaît une libéralisation à outrance,…

Pas à outrance ! Nous ne sommes pas aux États-Unis !

…c’est tout le tissu des officines qui sera fragilisé.Nous savons très bien que dans certains territoires, les petites officines ont beaucoup de difficultés à se maintenir. La solution ne réside certainement pas dans la création d’officines dans des petites communes, car on sait très bien que tout le monde sera pénalisé.Je vous mets en garde. Supposez par exemple que de grands groupes pharmaceutiques décident d’ouvrir des officines de ce type dans de petites communes. Nous assisterons alors à une financiarisation galopante au bénéfice des grands groupes et au détriment des officines de proximité. (Protestations sur quelques bancs du groupe EPR.)Enfin, je constate que si le maillage pharmaceutique tient bon, ou à peu près, c’est grâce à la régulation des ouvertures d’officine. S’il est fragilisé, c’est à cause de la désertification médicale : moins de prescripteurs, c’est aussi moins d’officines en bonne santé.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        212        Nombre de suffrages exprimés                204        Majorité absolue                        103                Pour l’adoption                22                Contre                182