Amendement n° 437

Sept ans après la recommandation de la Cour des comptes – sept ans de réflexion qui auraient dû suffire pour la réforme à laquelle vous dites travailler, madame la ministre –, la taxe sur les salaires continue de constituer une charge importante dans le budget des centres de santé, des établissements publics de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux. De par la structure de la rémunération du personnel de santé, ces établissements se trouvent largement assujettis au taux majoré de cette taxe. Alors qu’ils font face à un enjeu de recrutement, la taxe sur les salaires vient grever leur capacité à proposer des rémunérations attractives ou à fidéliser le personnel.Les centres de santé pluriprofessionnels sont des acteurs essentiels de la lutte contre la désertification médicale et pour l’accès aux soins. Ils accueillent tous les publics, particulièrement les plus vulnérables et les plus éloignés du système de santé, sans dépassement d’honoraires et sans avance de frais. Ils incarnent un modèle vertueux là où d’autres sont dispendieux, mais leur situation est fragile : leur déficit moyen s’établit à 10 % des dépenses. Nous proposons de retenir pour ces structures, comme pour les autres établissements mentionnés, un taux unique de taxe sur les salaires.

Votre amendement no 1431 est donc défendu.La parole est à M. Thibault Bazin, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune.

Monsieur Raux, monsieur Monnet, vous avez raison. Vous aviez présenté en commission des amendements proches mais incompatibles – l’un visait les hôpitaux et les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS), mais pas les centres de santé, et l’autre visait les hôpitaux et les centres de santé, mais pas les ESMS. Dans une approche constructive et parce que nous savons tous que bien des établissements sont en difficulté – cela a été évoqué hier –, j’avais déposé un sous-amendement fusionnant vos deux propositions.Mais je vous dois un mea culpa : après une analyse plus poussée, dans les délais contraints que nous connaissons, il apparaît que la perte de recettes pour la sécurité sociale serait de 1 à 2 milliards d’euros – voire de 5 milliards selon certaines hypothèses. Près de 40 % du produit de la taxe sur les salaires vient de ces structures et, je l’ai souligné hier, leurs opérations ne sont pas assujetties à la TVA.Je pense que ce n’est pas la bonne solution en l’état. Je vous invite donc à retirer ces amendements. Je me dois toutefois de préciser que les amendements identiques ont été adoptés par la commission à la suite du travail que nous avions mené.

La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées, pour donner l’avis du gouvernement.

Nous avons débattu hier de la taxe sur les salaires. Amélie de Montchalin a expliqué pourquoi il faudrait la réformer, tout en indiquant que cela ne pouvait se faire par le biais d’un amendement compte tenu des effets de bord très importants.Ces amendements visent à instaurer des incitations à destination des centres de santé non lucratifs. Je voudrais redire l’intérêt des labellisations France santé, qui incluront des centres de santé non lucratifs ; ces derniers pourront ainsi bénéficier d’une incitation financière. Je rappelle que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) prévoit un financement de plus de 130 millions d’euros pour les labellisations France santé – je pourrai mieux vous l’exposer si nous examinons la troisième partie.Avis défavorable.

La parole est à M. Hendrik Davi.

Je soutiens l’amendement de Jean-Claude Raux, d’abord parce qu’il est très important de développer partout sur le territoire des centres de santé publics et non lucratifs. Ces centres répondent à une demande des jeunes médecins, qui préfèrent s’orienter vers un exercice collectif de la médecine – très peu s’installent en libéral –, afin de pouvoir être remplacés en cas d’absence et de pouvoir dialoguer avec d’autres membres du personnel soignant – des infirmiers, des infirmières et des collègues exerçant une autre spécialité. Ils permettent également de remédier réellement au problème des déserts médicaux, dans les zones rurales mais aussi dans les quartiers populaires.À Marseille, une très belle expérimentation a été lancée, que je vous invite à aller voir, madame la ministre, le Château en santé. De son côté, l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a implanté de nombreux centres de santé publics dans les quartiers Nord. Ces deux initiatives  ont répondu aux besoins.Il est nécessaire de favoriser les centres de santé publics et non lucratifs – c’est en cela que l’amendement est intéressant. En effet, nous avons un problème avec les maisons de santé et les centres de santé à but lucratif, qui se multiplient et qui coûtent énormément d’argent à la sécurité sociale. Nous en reparlerons.

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Attention au tout public en matière de santé. Selon les chiffres de la sécurité sociale, pour remplacer un médecin qui part à la retraite, il faut 2,3 médecins – les plus jeunes veulent se limiter aux 35 heures et ne pas faire trop de gardes. Dans ces conditions, le tout public pose quelques problèmes s’agissant des centres de santé. Il est vrai que le modèle des centres de santé privés n’est pas suffisamment solide pour le moment – ce qui les met souvent en difficulté –, mais nous avons besoin d’une complémentarité.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        71        Nombre de suffrages exprimés                62        Majorité absolue                        32                Pour l’adoption                13                Contre                49