Amendement n° 23

Cet article 19 est très important : il marque un virage vers la prévention, nécessaire face au vieillissement de la population et à l’apparition de pathologies chroniques qui l’accompagnent. On estime que 26 % de la population pourrait être en ALD en 2035, ce qui représenterait les trois quarts de la dépense d’assurance maladie. Il y a donc tout intérêt à mieux gérer ces personnes en ALD, mais surtout à repérer les patients le plus tôt possible et à éviter leur entrée en ALD.Vous avez raison, il faut établir des parcours d’accompagnement renforcés, grâce au sport, à l’éducation à la santé et à d’autres actions. C’est essentiel, tout comme la définition de critères clairs avec la HAS. L’amendement vise aussi à associer les associations agréées d’usagers à la concertation visant à déterminer ces critères.J’ajouterai un mot sur les cures thermales. Dans ma circonscription, à Bourbon-Lancy, un établissement thermal développe déjà des cures de prévention de trois semaines, afin d’apprendre aux personnes à prendre soin d’elles et à adopter les bons comportements – plutôt que de taxer, il vaut mieux inciter.

Cet amendement précise qu’aucun dépassement d’honoraires ne pourra être facturé dans le cadre des prestations de prévention des ALD. Cette précision est essentielle car elle conditionne l’efficacité de la mesure.En effet, les dépassements d’honoraires risqueraient de désinciter fortement les personnes concernées. Or l’accès à la prévention est indispensable pour prévenir, ou au minimum diagnostiquer le plus tôt possible, le diabète, les AVC, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer et toutes les pathologies chroniques.Aujourd’hui, 6 millions de Français renoncent à des soins faute de moyens. Il est donc crucial de ne pas pénaliser les personnes en ALD et de leur permettre de bénéficier pleinement de la prévention et des soins nécessaires. (Mme Élisa Martin s’exclame.)

La parole est à M. Frédéric Maillot, pour soutenir l’amendement no 593.

Avec notre collègue Lebon, je défends une proposition formulée par France Assos Santé. Cet amendement vise à interdire explicitement le recours aux dépassements d’honoraires dans le cadre du parcours d’accompagnement préventif. Il ne s’agit pas d’anticiper nos débats à venir sur les dépassements d’honoraires, mais de rappeler que les patients en ALD supportent déjà un reste à charge, notamment à cause de ces dépassements.Selon le rapport Igas-IGF de juin 2024, la dépense moyenne totale des assurés en ALD, pour les soins liés ou non à l’affection, est de 9 300 euros par an et leur reste à charge atteint en moyenne 840 euros par an. Jusqu’à 80 ans, les assurés en ALD supportent des restes à charge plus élevés que la population générale.Il ne faudrait donc pas qu’un reste à charge de même nature vienne grever le parcours de soins en prévention de l’entrée en ALD de certains patients. Dans ce cas, ce parcours serait voué à l’échec.

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1829.

À notre tour de nous opposer aux dépassements d’honoraires dans le cadre de ce parcours. Nous sommes évidemment favorables à la prévention de façon générale : souhaitons que le dispositif prévu à l’article permette réellement d’offrir un panier de soins supplémentaires, et non d’opérer un tri entre les patients en ALD qui pourraient bénéficier d’un panier complet et ceux qui ne le pourraient pas !Nous ne vous faisons pas de procès d’intention. Mais il est toutefois regrettable que l’amendement de réécriture du rapporteur ait fait tomber la proposition d’intégrer les associations d’usagers agréées à la concertation sur le parcours. Cette intégration, que nous défendions et que d’autres collègues soutenaient également, serait pourtant appréciable. Nous souhaitons que la précision puisse être intégrée au cours de la navette parlementaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon amendement rédactionnel n’avait pas du tout pour but de faire tomber les vôtres. D’ailleurs, Mme Corneloup a défendu l’amendement no 24 qui est tombé. Je constate que la séance est plus stricte que la commission, où nous travaillons dans un dialogue social permanent. (Sourires.)Les usagers sont déjà étroitement associés aux travaux de la HAS pour l’élaboration de nouvelles recommandations, au sein de la commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs (CRPPI). Ils y occupent plusieurs postes, ce qui satisfait en partie votre demande.En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, tout dépendra du contenu du parcours, madame la ministre. Si l’on prend l’exemple de l’activité physique adaptée, elle sera réalisée par des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes ou des psychomotriciens. Aucun de ces professionnels, à ma connaissance, ne pratique de dépassements d’honoraires tels que nous les entendons. En revanche, certains actes de prévention pourraient impliquer des examens de biologie ou d’imagerie.En conclusion, tout dépendra du contenu précis du parcours et des actes retenus. Cela dépendra aussi des décisions que nous prendrons sur les articles à venir. Je ne veux pas anticiper mais l’article 26 m’inquiète grandement. J’ai peur que l’adoption de certains articles n’entraîne une multiplication des dépassements d’honoraires, au lieu de les limiter. C’est paradoxal par rapport à l’objectif affiché, mais si l’on introduit une taxation, les dépassements risquent d’augmenter encore pour compenser.Ce n’est certes pas, j’y insiste, l’objet de cet article, ni de ces amendements mais, si certains actes du parcours de prévention étaient soumis à dépassements, cela irait à l’encontre de l’accès à ce parcours.Les amendements ayant été adoptés en commission, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Ces amendements sont satisfaits. Nous évoquerons plus tard les maisons France Santé et je reviendrai alors sur la structuration de l’organisation des soins.L’article 19 vise à créer des parcours d’accompagnement destinés à éviter l’entrée en ALD. Comme dans le cadre des expérimentations créées par l’article 51 de la LFSS pour 2018 – auquel j’ai déjà fait allusion précédemment –, ces parcours reposent sur une prise en charge globale, sur la base d’un forfait. Il n’y a donc pas de dépassements d’honoraires possibles.En outre, les usagers siègent dans les commissions de la HAS, avec deux représentants par commission.Enfin, monsieur Isaac-Sibille, comment est financé l’article 19 ? Il fait partie de ces dispositifs qui entraînent une dépense financée par les maladies évitées grâce à la prévention.Je demande le retrait de ces amendements ; à défaut j’y serai défavorable.

La parole est à M. Michel Lauzzana.

L’article 19 très important. Nous ne sommes pas dans le cadre de l’ALD – laissons-la de côté – mais d’un véritable parcours de prévention. Je suis surpris que personne ne l’ait encore souligné : nous débattons longuement sur le paiement à l’acte, sur ce que doit devenir la tarification à l’activité (T2A) dans les hôpitaux et, là, le gouvernement nous parle « parcours ». Or c’est ce vers quoi nous devons tendre pour la santé du futur : financer des parcours plutôt que des actes.Cet article est donc doublement intéressant : d’une part, il s’agit de prévention pour éviter de tomber malade ; d’autre part, il met en place un système, vertueux, qui s’appuie sur un parcours. Il faut favoriser de plus en plus ce type de fonctionnement et de financement.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Vous dénoncez un procès d’intention, mais ce n’en est pas un. Nous avons lu le rapport Igas-IGF sur lequel vous vous appuyez, ainsi que l’étude d’impact ou l’avis de notre collègue Jean-Didier Berger, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances – page 101, si vous voulez le consulter, et n’hésitez pas, ça fera du bien à tout le monde.Vous pouvez bien vous tortiller dans tous les sens pour le nier mais vous tentez bel et bien de créer un sous-parcours d’ALD. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LFI-NFP.) Comme on dit quand on est de droite : ce n’est pas une sous-ALD, c’est différent, moins bien pris en charge, moins bien remboursé. Prenez-nous pour des jambons !Vous ciblez le diabète, l’hypertension ou l’obésité par exemple, et vous voulez mettre en place un parcours spécifique pour les personnes concernées. Les rapports que j’évoque – avis de M. Berger et étude d’impact – parlent de 473 millions d’euros d’économies anticipées. Qu’est-ce que cela signifie ? Économise-t-on sur les patients pour leur offrir de meilleurs soins ? Selon vous, on va mettre moins d’argent, et ils iront mieux. (Mêmes mouvements.) Soyons sérieux !Quant aux dépassements d’honoraires, le rapport Igas-IGF indique leur présence dans « une moindre proportion ». Soit vous désavouez vos propres services, soit vous nous apportez des explications (MM. Manuel Bompard et Pierre-Yves Cadalen applaudissent.)

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        240        Nombre de suffrages exprimés                163        Majorité absolue                        82                Pour l’adoption                116                Contre                47