Amendement n° AS228

M. Hadrien Clouet (LFI‑NFP). La France insoumise ne se retrouve pas dans la logique générale de l’article, qui repose sur la sanction des établissements qui ne respecteraient pas les injonctions, ou du moins les recommandations, formulées en matière de volumes d’actes ou de prescription.

Le pilotage des soins est légitime, mais pourquoi ne pas choisir une méthode saine, qui valorise les établissements suivant les recommandations, plutôt que de sanctionner ceux qui ne le font pas ? En réalité, il y a une intention cachée : contrôler les dépenses, comme on dit pudiquement – autrement dit, diminuer les droits des patients. Priver de moyens les usagers et les salariés au motif que tel ou tel acte n’est pas réalisé comme il faut ne me semble pas très cohérent.

M. le rapporteur général. Vos alertes sont parfois légitimes mais, en l’espèce, nous ne sommes pas du tout dans la logique mathématique de la tarification à l’acte : c’est un dispositif d’intéressement, qui s’inscrit dans une logique de qualité et de pertinence des soins. On n’enlève rien à personne, au contraire : c’est un petit plus pour les établissements qui s’engagent dans une démarche vertueuse de responsabilisation.

Monsieur Davi, je pense que vous faisiez référence à l’École des hautes études en santé publique de Rennes. Je connais plusieurs personnes qui en sont diplômées : elles ne correspondent pas au portrait que vous en dressez : elles sont profondément humaines, très attachées au projet d’établissement et à l’éthique. Personnellement, je salue la qualité de nos directeurs d’hôpital, qui portent ce service avec beaucoup de passion.

M. Hendrik Davi (EcoS). L’un des indicateurs les plus utilisés dans les hôpitaux est la durée moyenne de séjour (DMS). L’ensemble des hospitaliers sont soumis à une très forte pression pour diminuer cette durée, afin de libérer des lits qui seront ensuite supprimés. In fine, les médecins sont chargés de faire sortir les patients en ambulatoire ou de les envoyer ailleurs – n’importe où, pourvu qu’ils ne soient plus à l’hôpital. Sauf que certains y reviennent quelques jours plus tard en raison de complications, parfois extrêmement graves. Demandez à n’importe quel médecin hospitalier de Marseille, il vous dira que la DMS est une horreur.

Le système proposé conduira à donner de l’argent aux hôpitaux qui sont efficaces au regard de ce type d’indicateurs, c’est-à-dire ceux qui virent les gens et les revoient chez eux avec un suivi infirmier – encore faut-il qu’il y ait des infirmières pour les visites : dans les déserts médicaux, ce n’est pas gagné, mon collègue Peytavie en sait quelque chose.

M. Hadrien Clouet (LFI‑NFP). Je vous écoute toujours avec attention, monsieur le rapporteur général, car le débat de fond est souvent très intéressant. Mais, cette fois, j’ai l’impression que nous ne parlons pas du même texte. Vous dites que ce n’est pas une question de volume d’actes, qu’on n’enlève rien à personne ; c’est pourtant ce qui est écrit noir sur blanc au quatorzième alinéa : « Au terme de cette période, si l’établissement réalise toujours un volume d’actes, de prescriptions ou de prestations supérieur à l’objectif fixé ou si leur évolution n’est pas conforme à l’évolution attendue, le directeur général de l’agence régionale de santé peut [...] lui infliger la pénalité financière [...]. »

Il s’agit bien d’un pilotage de l’activité par la sanction. Comment un établissement qui peine à suivre les consignes pourrait-il aller mieux si on le sanctionne financièrement ? C’est incroyable. À mes yeux, c’est infliger une double peine aux soignants et aux usagers.

M. Michel Lauzzana (EPR). Certains ont une vision figée de la médecine. C’est pourtant un processus en perpétuelle évolution et amélioration – j’en veux pour preuve l’ambulatoire. Il ne s’agit pas seulement de libérer des lits : garder un patient trop longtemps à l’hôpital augmente le risque de phlébite, par exemple. Au reste, les techniques chirurgicales s’améliorent chaque jour. Il y a des blocs opératoires sous-utilisés, des pratiques à faire évoluer : il faut aider les hôpitaux à adopter de bonnes pratiques. Cet article est plutôt positif.

M. le président Frédéric Valletoux. Nous ne résoudrons pas ce soir ce problème dont nous avons déjà beaucoup débattu en première lecture, d’autant que, comme M. Monnet l’a souligné à juste titre, certains sujets qui concernent pleinement la gestion hospitalière ne figurent pas dans cet article.

Mme Annie Vidal (EPR). Cet article vise surtout à améliorer la pertinence de la prescription. En France, il y a entre 20 % et 40 % de surprescription, c’est-à-dire d’examens réalisés en double. Ne les réaliser qu’une seule fois ne remet pas en cause la qualité de la prise en charge du patient. Je pense notamment aux radios : lorsqu’elles ont été faites par le patient dans le privé mais ne figurent pas dans le dossier médical partagé (DMP), elles sont à nouveau réalisées à son arrivée aux urgences. Cela ne sert à rien. Certains praticiens sélectionnent aussi d’un trait de crayon l’ensemble des examens qu’il est possible de réaliser : c’est très coûteux sans être forcément pertinent. Pour bien prendre en charge un patient, il faut surtout prescrire le bon acte, en s’appuyant sur les recommandations de la HAS.

M. Sébastien Peytavie (EcoS). Il est important de pouvoir s’appuyer aussi sur l’analyse clinique : c’est le rôle du médecin. Il ne faut pas imposer une réduction de la durée d’hospitalisation ou forcer la sortie des patients : on en connaît les conséquences. Il en va de même du volume des prescriptions ou des actes. Laisser du temps aux médecins améliorera le parcours de soins, permettant d’éviter des doublons.

M. le rapporteur général. Monsieur Clouet, l’objectif n’est pas de diminuer le volume des actes de manière générale, seulement ceux qui ne sont pas pertinents, dans une logique d’amélioration des pratiques. Je pense que c’est une idée autour de laquelle nous pouvons nous rejoindre. En outre, le dispositif s’inscrit dans le cadre d’un dialogue de gestion. Quant aux sanctions financières, nous en avons reporté l’entrée en vigueur. L’article a évolué par rapport au texte initial, il est moins mauvais qu’avant.

La commission rejette l’amendement.