Amendement n° AS1492

Mme Josiane Corneloup (DR). L’article 24 introduit un dispositif de modulation des tarifs médicaux fondé sur une appréciation unilatérale des « rentes » supposément constatées dans certaines spécialités libérales. Une telle mesure constitue une rupture majeure de l’équilibre conventionnel qui fonde la relation entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. En permettant à l’assurance maladie de réduire les tarifs jugés excessifs sans concertation réelle, le texte porte atteinte au principe de négociation équitable et menace la liberté d’exercice des praticiens. Ce précédent pourrait, à terme, être étendu à d’autres professions conventionnées et fragiliser l’ensemble du modèle libéral français. Le dispositif envisagé risque de provoquer une désaffection pour certaines spécialités, d’accroître les inégalités territoriales d’accès aux soins et de décourager l’investissement dans l’innovation et la qualité.

M. le rapporteur général. L’article 24, dont le titre pourrait paraître consensuel, vise à tirer les conséquences de divers rapports en luttant contre les « rentes ». J’en ai lu à plusieurs reprises l’exposé des motifs afin de comprendre les intentions exactes du Gouvernement.

Il est vrai que la branche maladie est en déficit. L’objectif consistant à rémunérer les actes des professionnels et des établissements au juste prix, en luttant contre les abus, est louable. Or la rentabilité de l’activité varie en fonction des secteurs, mais aussi, au sein d’un même secteur, selon les actes pratiqués. Reconnaissons que certains professionnels sont tentés de pratiquer davantage certains actes que d’autres et qu’on observe des disparités entre l’hôpital et la ville.

L’article traite explicitement de la radiothérapie. Nous avions nous-mêmes adopté une réforme du financement de ce secteur, qui devait entrer en vigueur au 1er octobre 2025 mais n’est toujours pas appliquée. La ministre Rist, avec qui j’ai échangé à ce sujet, semble tout aussi désireuse que moi de voir ces mesures s’appliquer. Reste que nous ne sommes pas prêts et que, visiblement, nous ne le serons pas non plus en 2026 : les résultats du test effectué par le ministère ne sont pas bons et ce dernier doit revoir sa copie. Les cabinets libéraux, qui assurent un maillage indispensable, doivent notamment être intégrés à la réflexion, comme ils en expriment le souhait. En tardant trop, on s’expose à la financiarisation du secteur. Je ne peux donc que déplorer la lenteur du processus.

L’exécutif entend aussi habiliter le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) à procéder arbitrairement à des baisses de tarifs si aucun avenant conventionnel n’est signé. Je suis favorable à de telles baisses quand elles sont justifiées. En revanche, pour certains actes que peu de praticiens acceptent déjà de réaliser, elles pourraient se retourner contre l’assurance maladie. On nous demande de faire confiance au directeur général de l’Uncam, mais la méthode consistant à appliquer la technique du rabot sans concertation ne me semble pas bonne. Je crains que ces dispositions ne se traduisent par des restes à charge plus élevés, voire par l’abandon de certains actes.

L’article prévoit également de faire évoluer les modalités de fixation des tarifs des forfaits techniques en imagerie médicale. La question mérite effectivement d’être posée, mais, là encore, tout dépend des actes concernés. Je crois par exemple comprendre que le forfait est moins intéressant pour un scanner que pour une imagerie par résonance magnétique (IRM). L’assurance maladie permet désormais au titulaire d’une autorisation d’exploiter des équipements lourds d’en utiliser jusqu’à trois sur un même site. Or la viabilité économique – la rentabilité – de ces appareils n’est pas toujours au rendez-vous. En Lorraine, plus de la moitié des autorisations sont accordées à des établissements hospitaliers souvent intégrés au sein de GCS – ou de GIE (groupements d’intérêt économique), désormais privilégiés par les agences régionales de santé (ARS). Modifier les forfaits techniques applicables à ces groupements, qui incluent des hôpitaux, n’affecte donc pas uniquement les structures privées : des établissements publics peuvent y perdre également.

Je ne suis pas favorable à la suppression de l’article, car le système mérite d’être corrigé. Nous devons néanmoins l’amender, car les modalités proposées ne sont pas les bonnes.

Mme Josiane Corneloup (DR). Je comprends la nécessité de réguler le système de santé, mais il ne faut pas le faire sans concertation, en permettant au directeur de l’Uncam d’intervenir de façon autoritaire. Le cadre conventionnel me semble beaucoup plus adapté pour établir une relation de confiance.

M. Philippe Vigier (Dem). Je suis moi aussi favorable à la suppression de l’article, car ne suis pas d’accord pour donner la main à l’assurance maladie : lorsque nous l’avons fait pour la radiologie, elle a décrété, du jour au lendemain, une baisse de 11 % du forfait technique. Exigeons plutôt des professionnels qu’ils engagent une vraie négociation sur la radiothérapie pour parvenir à une nouvelle tarification, en leur imposant un délai de 90 ou 120 jours au-delà duquel la puissance publique interviendra.

Nous devrons également nous interroger sur le fait qu’une structure qui reçoit l’autorisation de se doter d’une machine à IRM peut en installer trois. La France est un pays merveilleux dans lequel on peut mettre des appareils de radiologie partout sans autorisation ! Tout cela fait courir un risque de financiarisation du secteur.

Mme Annie Vidal (EPR). Les tarifs doivent être régulés. À vous entendre, les décisions seraient prises de façon autoritaire. L’alinéa 8 mentionne pourtant clairement « des négociations en vue de la conclusion d’un avenant permettant une baisse des tarifs ». L’alinéa 9 précise que le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie les engage « dans un délai d’un mois à compter de la réception de la décision ». Je suis donc opposée à la suppression de l’article.

M. le rapporteur général. J’ai déposé plusieurs amendements, notamment pour améliorer la concertation en associant l’ensemble des acteurs concernés – ce qui devrait satisfaire Mme Corneloup.

La suppression de l’article ne me semble pas souhaitable, notamment en raison des dispositions qui concernent la radiothérapie.

En revanche, le secteur de l’imagerie médicale est probablement celui qui compte le plus de partenariats public-privé. Ces derniers sont indispensables pour assurer la permanence des soins. La fixation des forfaits techniques est donc un enjeu important : il ne faudrait pas que nous prenions des mesures de nature à pénaliser ceux qui jouent le jeu du partenariat public-privé. Je travaille d’ailleurs à l’élaboration d’une proposition de loi relative aux excès de la financiarisation. Sur ce point, il faut absolument modifier l’article.

La commission rejette l’amendement.