Amendement n° AS313

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Nous avons une discussion à front renversé : plutôt que d’essayer de faire entrer les besoins dans une enveloppe déterminée, il vaudrait mieux se demander quels sont les besoins et faire le chèque en fonction.

Cet article vise à geler le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) au niveau de l’année précédente, à 265,9 milliards d’euros. Vous me rétorquerez qu’il est tout de même en progression, mais si l’on tient compte de l’inflation – car tout coûte plus cher : le prix du pansement, le changement de la fenêtre de l’hôpital – et du vieillissement croissant de la population, on voit bien que vous retirez de l’argent à notre service de santé.

L’alignement de l’Ondam avec vos prévisions s’est fait au prix de coupes budgétaires gigantesques : pour augmenter les dépenses de soins de ville de 700 millions, vous avez retiré des centaines de millions à d’autres secteurs. La Fédération hospitalière de France (FHF) estime qu’il manque 2,5 milliards d’euros pour l’hôpital – l’équivalent de milliers de postes – et 600 millions pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) – qui se traduiront en privation alimentaire des résidents et en taux d’encadrement absolument insuffisants pour garantir la dignité des personnes. Voilà ce qui est proposé et que nous refusons de bout en bout.

M. le rapporteur général. Il s’agit là encore d’un article obligatoire.

Vous dites des choses justes, monsieur Clouet : les mises en réserve ont des conséquences sur le pilotage budgétaire en cours d’année et entraînent des situations préoccupantes dans certains établissements – nous ne pouvons qu’y être sensibles. Mais vous dites aussi des choses fausses : en passant de 256,4 milliards en 2024 à 265,9 milliards d’euros en 2025, l’Ondam augmente de 3,7 %. C’est bien plus que ce que nous avions prévu l’an dernier, et on ne peut pas parler de réduction des moyens.

Encore une fois, on ne peut que regretter les mises en réserve, mais elles ne s’élèvent qu’à quelques centaines de millions d’euros ; or je vous parle là de milliards. Au reste, cet article présente une photographie de l’année 2025, et nous sommes fin octobre : le supprimer ne changera rien. Mais vous avez évidemment le droit d’exprimer par un amendement ce que cela vous inspire.

Avis défavorable.

M. Michel Lauzzana (EPR). Comme chaque année, je rappelle que l’Ondam n’est qu’un objectif ; en l’espèce, on parle de celui pour 2025.

Les économistes ont montré qu’au moins les deux tiers de notre dette viennent des dépenses sociales. Il est donc normal d’avoir la volonté de maîtriser ces dépenses. Pour faire des économies, des évolutions sont possibles dans un certain nombre de secteurs. L’hôpital par exemple pourrait être plus efficace – certains ont montré que c’était possible.

M. Hendrik Davi (EcoS). La sous-estimation de l’Ondam alimente la dette des hôpitaux : si l’Ondam était juste, ils n’auraient pas un résultat net négatif de près de 2,9 milliards d’euros. Chaque année, on plafonne les dépenses, mais la tarification à l’activité ne suit pas, les hôpitaux se retrouvent endettés et l’État et la protection sociale épongent le tout. L’Ondam est insincère, et c’est pourquoi nous soutiendrons la suppression de l’article.

Mme Joëlle Mélin (RN). Tout le monde a tendance à se réfugier derrière l’Ondam, qui est pourtant un très mauvais indicateur. Depuis plus de trente ans qu’il est utilisé, il a largement prouvé son inefficacité, voire sa toxicité puisque, par effet de rebond, il conduit à déterminer certaines politiques, notamment celle de l’hôpital. Je rejoins mes collègues de gauche sur le fait que l’hôpital est dans une situation gravissime, même si je ne pense pas qu’elle ne soit due qu’à un manque de moyens : il y a sans doute aussi des problèmes de gouvernance. Reste que l’Ondam est néfaste. Trente ans, c’est suffisant. Tous les ans, nous hésitons à supprimer cet article. Cette année, nous avons décidé d’en discuter parce qu’il est vraiment temps de choisir un autre indicateur.

M. Nicolas Turquois (Dem). L’Ondam est passé de 190 milliards en 2017 à 265 milliards d’euros en 2025, soit une augmentation de près de 40 %. Et pourtant, on a l’impression que l’on soigne plus mal. La pertinence de la construction de l’Ondam pose question, mais ne peut-on pas aussi s’interroger sur le fonctionnement de l’hôpital, sur sa « productivité », même si c’est un gros mot ? Allez voir vos directeurs d’hôpitaux, questionnez‑les sur certains services, vous verrez que l’hôpital public dysfonctionne complètement ! Si nous n’osons pas poser les bons diagnostics, nous ne parviendrons pas à soigner ce très grand malade qu’est l’hôpital public. Ce n’est pas qu’une question de financement, mais aussi de gouvernance et d’organisation.

Mme Annie Vidal (EPR). Penser que la sous-estimation de l’Ondam serait la cause des déficits de l’hôpital, c’est méconnaître son fonctionnement. C’est bien plus complexe que cela. D’abord, tout dépend de quel hôpital on parle : la situation n’est pas la même dans un centre hospitalier universitaire (CHU) et dans un hôpital de proximité. En outre, l’Ondam se concentre sur les soins et la prise en charge des patients : or nombre d’autres facteurs expliquent que certains établissements soient structurellement déficitaires – les investissements, les charges de personnel non soignant, les achats, l’efficience, ou encore le taux d’occupation des lits, qui pèse particulièrement lourd. Mais force est de constater que lorsqu’on propose de fermer un établissement structurellement déficitaire, tout le monde crie au scandale.

M. Jérôme Guedj (SOC). Il y a un consensus de longue date dans cette commission sur le fait que l’Ondam n’est pas un outil pertinent de pilotage pour répondre aux besoins de santé, notamment en raison de cette logique d’annualité à laquelle il faut vraiment tordre le cou. Lors de sa déclaration de politique générale, François Bayrou avait émis l’idée d’inscrire l’Ondam dans une perspective pluriannuelle, peut-être sous la forme d’une loi de programmation. Malheureusement, cette proposition n’a pas abouti. Espérons qu’elle se concrétise un jour. Reste que, malgré les corrections que nous y avons apportées, l’Ondam de 2025 est insuffisant. Or il aura des conséquences sur la construction de celui de 2026. Par cohérence, nous ne pouvons donc pas le valider.

M. Louis Boyard (LFI-NFP). Collègues du bloc central, l’activité de l’hôpital n’est pas censée être lucrative, ce n’est pas une planche à billets – en tout cas, ce n’est pas souhaitable. S’il y a un déficit, c’est à cause des sous-investissements, dont le niveau est tel que les soignants ne peuvent même plus exercer correctement un métier qu’ils ont choisi par vocation – voilà ce qu’ils me disent, monsieur Turquois. Dans certains services du CHU de ma ville, ce profond malaise les conduit à se mettre en arrêt pour se protéger.

Finalement, quel est votre objectif pour l’hôpital public ? Contrairement à ce que vous dites, ce n’est pas en une minute que nous pourrons en débattre, a fortiori dans le cadre d’un texte dont le seul objectif est de poursuivre la politique technique d’Emmanuel Macron. Avec ce PLFSS, nous avons l’impression de perdre notre temps. Pour avancer enfin, il faut trouver une solution institutionnelle à cette situation : le départ du Président de la République et de nouvelles législatives.

M. Yannick Monnet (GDR). Pour ma part, je considère que débattre n’est jamais une perte de temps : cela permet d’éclairer le sujet. Par nature, l’Ondam crée du déficit, puisqu’il fixe des dépenses sans s’intéresser aux besoins. Madame Vidal, si l’on devait se taire face aux difficultés de l’hôpital public et fermer tous les établissements déficitaires, je ne sais pas ce qu’il resterait dans notre pays ! En revanche, certaines formes de financement sont plus vertueuses que d’autres. Les travaux que j’ai menés dans le cadre de ma mission sur les hôpitaux de proximité ont mis en évidence l’importance de disposer d’un cadre de financement pluriannuel pour permettre à l’hôpital d’anticiper, de prévoir, d’ajuster. Il faut être plus rigoureux dans la gestion de l’hôpital, je le reconnais volontiers, mais on est tout de même à l’os : l’hôpital public connaît un déficit de 2,8 milliards d’euros et, selon la FHF, il faudrait augmenter l’Ondam hospitalier de 1 milliard pour lui permettre de fonctionner normalement. Alors ne dites pas que l’Ondam est un bon outil.

Mme Justine Gruet (DR). Nos débats se concentrent sur les établissements de santé, mais le dérapage de l’Ondam peut également provenir d’une augmentation des dépenses de soins de ville, en particulier des indemnités journalières dues en cas d’arrêt de travail. Or ces derniers ont explosé. Pouvez-vous nous en dire plus, monsieur le rapporteur général ?

M. Damien Maudet (LFI-NFP). À peine trente-six minutes de débats et on entend déjà les macronistes nous dire que le problème de l’hôpital, c’est l’organisation, alors qu’ils présentent un budget où il manque près de 3 milliards d’euros pour l’hôpital ! Vous rendez‑vous seulement compte du problème ? Aujourd’hui, les soignants n’ont pas les moyens de faire leur travail. Lorsqu’ils ont vingt patients et qu’ils doivent aider l’un d’eux à aller aux toilettes, que pensez-vous qu’il se passe quand les dix-neuf autres appellent ? Ils doivent attendre, et certains finissent par se faire dessus. Nous avons adopté une proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé, mais encore faudrait-il des moyens pour l’appliquer. Or non seulement l’Ondam sous-finance l’hôpital, mais certains collègues trouvent le moyen d’ajouter que c’est seulement un problème d’organisation – du pur Macron 2017, le même qui a fait s’effondrer l’hôpital et nous demande aujourd’hui de rectifier le tir ! Les soignants qui tiennent l’hôpital à bout de bras attendent au moins du Parlement qu’il les soutienne.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). L’hôpital public est en déficit et les besoins augmentent. Pourtant, l’Ondam ne fait ressortir ni l’une ni l’autre de ces dimensions. Nous n’avons aucune évaluation des besoins de la population : on essaie de faire coller les besoins à l’Ondam, au lieu de commencer par s’intéresser aux besoins pour définir l’Ondam ensuite.

Par ailleurs, le monde du travail est en grande souffrance : il n’y a jamais autant de burn‑out, un salarié sur quatre se dit en souffrance aiguë au travail et estime que cela nuit à sa santé mentale. C’est à ces problèmes que nous devrions nous intéresser, plutôt que d’essayer de restreindre les indemnités journalières dans un tableau Excel.

M. le rapporteur général. Cet article vise à rectifier l’Ondam et ses sous-objectifs. Je souscris aux remarques de Yannick Monnet et Sandrine Rousseau : il faudrait réfléchir à partir des besoins, plutôt que de commencer par déterminer des moyens. Et, comme l’a dit Jérôme Guedj, l’Ondam pose un réel problème de pilotage, qui appelle une révision de notre cadre financier – peut-être à travers une loi organique.

Par ailleurs, personne n’a parlé de la procédure déclenchée par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie. C’était pourtant un événement inédit, qui a notamment conduit à annuler des revalorisations tarifaires des actes de certains professionnels libéraux qui auraient pourtant pu faire consensus. Je pense en particulier à celles des kinésithérapeutes, dont les objectifs en matière de rééducation et de soins à domicile avaient été renforcés – une dynamique que nous appelions tous de nos vœux –, ou encore des psychiatres, alors que la santé mentale est grande cause nationale. Cette annulation est injuste, car ces professionnels ne sont pas responsables du dépassement du sous-objectif de l’Ondam consacré aux soins de ville.

S’agissant des chiffres, vous avez tous à la fois raison et tort. Les comparaisons avec les années précédentes pourraient avoir un sens si l’on ne changeait pas sans cesse de périmètre. Ainsi, le sous-objectif de l’Ondam relatif aux établissements de santé augmente de 1,1 milliard d’euros si l’on raisonne en euros constants, mais de 4,4 milliards en euros courants.

À la suite du déclenchement de l’alerte, les dotations relatives au sous-objectif des établissements de santé ont été réduites de 267 millions d’euros. Le gel des dotations est en effet l’un des mécanismes de pilotage annuel. Dans les faits cependant, cette baisse a été ramenée à moins de 100 millions compte tenu des dépenses faites sur d’autres enveloppes. L’article 2 tient compte de tout cela et rectifie les chiffres du sous-objectif des établissements de santé, mais nous parlons en fait d’une baisse de 100 millions, à comparer avec des augmentations de 4,4 milliards ou de 1,1 milliard selon que l’on raisonne en euros courants ou constants !

Nous sommes plusieurs à avoir déploré les conséquences pour un certain nombre d’acteurs du gel décidé à la suite du comité d’alerte. Toutefois, et au prix de ces sacrifices, l’Ondam devrait pour la première fois cette année être respecté. Enfin, je rappelle qu’un Ondam n’empêche pas de dépenser plus, comme le montre justement le fait qu’il ait été surexécuté pendant les cinq dernières années : c’est un outil de pilotage qui n’est pas bloquant lorsque des besoins se manifestent – et tant mieux pour nos établissements.

La commission rejette l’amendement.