Amendement n° 6

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je me pose des questions sur ces registres et sur les données de santé. Nous avons le SNDS et le PMSI – le programme de médicalisation des systèmes d’information. Ces dispositifs sont transparents – nous avons par exemple accès aux certificats de décès. Pourquoi donc ne sommes-nous pas déjà capables de comprendre les raisons de l’augmentation de la mortalité infantile ?Le registre dont nous discutons doit être créé rapidement. Avec les données dont nous disposons déjà, étant donné la gravité du sujet, il serait incompréhensible qu’il faille attendre un, deux ou trois ans.Lors de la crise sanitaire, nous avons été capables, en quelques semaines, de savoir qui était positif au covid-19 et qui avait été vacciné. Pour ce registre également, il y a urgence !

Nous en venons aux amendements. La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 52.

Cet amendement répond à nombre de questions soulevées lors de la discussion générale.Comme vous, monsieur Isaac-Sibille, je m’étonne que nous soyons obligés de créer un registre. Après avoir étudié avec attention la bibliographie ou les données de la Drees, je peux cependant vous le confirmer : des données nous manquent pour pouvoir bien expliquer les causes de la mortalité.Monsieur Maudet, vous avez évoqué certaines d’entre elles. Je suis d’accord avec vous : un registre nous permettra de mieux analyser les effets des inégalités sociales – qui se font sentir dans la santé en général – sur la mortalité infantile.J’y tiens : notre raisonnement, dans ce domaine comme dans les autres, doit être fondé sur des preuves. J’ai répondu il y a quelques jours à un député, lors des questions au gouvernement, sur le projet de création d’un registre national contre le cancer – vous êtes un certain nombre à vous intéresser à ce sujet. Je suis favorable à la création d’un tel registre : nous savons bien que certaines causes sont évitables, comme les habitudes de vie – l’alcool, le tabac, d’autres encore –, et qu’il nous faut enquêter sur d’autres causes, telles que la qualité de l’air et de l’eau ou les pesticides. Nous devons connaître les incidences de ces facteurs sur la santé en général, et sur la mortalité infantile en particulier.L’amendement que je présente permet d’aller plus loin encore que les propositions du rapporteur. Il tend à supprimer la référence – restrictive – aux données « dans le domaine de la santé » du 8o de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique, afin que le SNDS puisse approfondir ses enquêtes. Il pourra ainsi s’appuyer sur des données médicales dont le recueil est obligatoire – celles, par exemple, du certificat de santé des enfants au huitième jour ainsi qu’au neuvième et au vingt-quatrième mois –, comme embrasser plus largement d’autres domaines, dont ceux que vous avez évoqués.J’espère que ce registre permettra aussi de répondre à d’autres questions auxquelles je n’ai pas de réponse. Regardons la ventilation des chiffres de la mortalité infantile – vous les avez tous évoqués. Sur les 2 700 décès annuels que nous recensons, 25 % surviennent le jour de la naissance, 50 % entre le premier et le vingt-septième jour – ce que l’on appelle la mortalité néonatale – et 25 % entre le vingt-huitième jour et la première année. On peut toutefois constater une incidence de la prématurité sur le risque de décès, 50 % des décès frappant des enfants nés prématurés. Je n’ai pas les chiffres français, mais, en Europe, 75 % des enfants qui décèdent dans le premier mois de vie étaient nés prématurés. Cela nous invite à nous intéresser aux causes de la prématurité – elles sont multiples – mais aussi à la question du seuil de prématurité, les progrès médicaux permettant de récupérer des enfants qui n’auraient pas été viables auparavant. Si on pouvait récupérer des enfants jusqu’à vingt-huit ou vingt-six semaines d’aménorrhée, on peut désormais descendre à vingt-deux semaines – les enfants pèsent alors moins de 500 grammes.Nous avons donc besoin de ce genre de ventilation dans les registres, car – sans vouloir faire d’hypothèses – une part importante des enfants décédés étaient probablement nés grands prématurés. Je voudrais que nous puissions nous comparer aux autres pays européens, en examinant quel est, chez eux, le seuil de prématurité. Il pourrait y avoir là une des causes de l’augmentation que nous constatons, chez nous, de la mortalité infantile.C’est un sujet un peu technique et j’espère ne pas avoir été trop difficile à suivre. Le ministère de la santé ne veut rien dissimuler. Nous devons nous confronter à cette question pour pouvoir armer nos services et rouvrir des lits dans les maternités, des lits de néonatologie. Ce qui m’importe, ce n’est pas le seuil de 300 accouchements. Comme M. Isaac-Sibille l’a expliqué, nous devons compter les accouchements par praticien. Si, dans une petite structure, il y a plusieurs praticiens, mais qu’ils ne pratiquent que quelques accouchements…

C’est juste une niche parlementaire, monsieur le ministre !

Je veux dire par là qu’un chiffre comme 300 ne signifie pas grand-chose…

Oui, on a compris !

…mais que nous devons nous demander si le personnel pratique suffisamment d’accouchements pour être rompu à cet art. Ce ne sont pas les structures qui doivent être évaluées, mais les professionnels de santé. Un personnel bien formé et habitué à pratiquer beaucoup d’actes peut s’avérer très efficace dans une structure qui ne compte que 250 accouchements par an – plus efficace que dans une structure qui en compte 310, mais qui connaît un turnover très important. Ce n’est pas le nombre d’actes pratiqués dans la structure qui fait la qualité des soins, mais l’expérience des professionnels de santé.Pour résumer : nous devons mieux connaître la part de la grande prématurité dans les naissances prématurées, mieux connaître l’incidence des différents facteurs, notamment environnementaux et, naturellement, nous devons former plus de professionnels de santé.Pardon – dans le cadre d’une niche, j’ai fait un peu long !

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable sur cet amendement de clarification technique, qui paraît entièrement légitime. Je me félicite que le gouvernement soutienne l’article 1er, qui donnera une base juridique à la création de ce registre national des naissances. Les auditions en commission ont montré à quel point il était attendu. Les données existent, il faut maintenant que nous les reliions entre elles, sans perdre de temps. Un tel outil a fait ses preuves dans de nombreux pays anglo-saxons.

Sur l’article 1er, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je remercie le ministre pour ses réponses ; elles confirment l’urgence. Cela ne cesse de m’étonner : nous parlons de 2 000 décès d’enfants, nécessairement enregistrés, survenus dans 400 à 500 maternités – on ne devrait pas mettre trop longtemps à en comprendre les causes ! Le ministre a évoqué la grande prématurité. Les Suédois descendent maintenant à vingt-deux semaines d’aménorrhée…

C’est vrai !

…et leurs chiffres ne sont pas aussi mauvais que les nôtres ! J’aimerais savoir également ce qu’il en est des malformations.

La parole est à M. Benoît Biteau.

Je soutiens cette excellente idée : c’est par la création de registres que l’on saura identifier les causes de la mortalité infantile.Les médecins sont unanimes : les mille premiers jours de la vie déterminent tous les autres, et le début de la vie a fortiori. Ce registre doit permettre de faire l’inventaire de ce qui peut rendre la vie plus difficile dans ces mille premiers jours. Dans ma circonscription, des enfants contractent des cancers : nous devons relever les substances auxquelles ils sont exposés à la naissance, de manière à faire enfin la lumière sur le lien entre les conditions environnementales – la présence de pesticides par exemple – et la mortalité. Ce registre contribuera à préserver la vie de nos enfants.La question est aussi d’actualité : depuis quelques jours, quelques semaines, certains ont la passion triste de vouloir permettre de nouveau aux utilisateurs de pesticides de polluer notre environnement. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Je les invite à faire le lien entre la proposition de loi du sénateur Duplomb et ce dont nous discutons en ce moment. (« Il a raison ! » sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont les membres applaudissent. – M. Emeric Salmon s’exclame.)

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 10.

C’est un amendement de clarification juridique.

Je mets aux voix l’article 1er.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        92        Nombre de suffrages exprimés                92        Majorité absolue                        47                Pour l’adoption                92                Contre                0

La parole est à M. Loïc Kervran.

Monsieur le ministre, permettez-moi de vous dire rapidement pourquoi le moratoire sur les fermetures de maternités me paraît une idée intéressante et pourquoi les intentions du gouvernement nous inquiètent. J’ai lu la circulaire relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé, par laquelle le premier ministre demande aux directeurs d’ARS d’« encourager les restructurations de l’offre sanitaire ». Je crois également savoir que l’inspection de votre ministère s’est saisie de la révision des décrets sur la périnatalité. Il existe donc une inquiétude sur la volonté du gouvernement de continuer ou non à fermer des maternités.Dans les circonscriptions rurales comme la mienne, qui compte 161 communes, nous nous demandons parfois si nous conserverons demain le droit d’aller à l’école à la campagne, le droit de naître à la campagne, le droit d’y vivre, tout simplement. Cela aussi nous inquiète. Vous dites qu’une maternité avec un seul praticien peut être dangereuse. Mais il est encore plus dangereux de n’en avoir aucun. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – Mmes Karine Lebon, Marie-Charlotte Garin et Béatrice Roullaud applaudissent également.) Et vivre à 50 kilomètres de la maternité constitue aussi un vrai danger. Merci donc, si vous le pouvez, de nous rassurer sur les intentions du gouvernement.

Je suis très heureux d’avoir entendu Loïc Kervran s’exprimer comme il l’a fait juste avant cette série d’amendements. Nous sommes au cœur de la proposition de loi puisque ces amendements visent à rétablir le moratoire sur la fermeture des maternités, supprimé en commission par nos collègues du groupe Ensemble pour la République. Si on ne le rétablit pas, on videra de leur substance l’article 2 et l’ensemble du texte. Comment lutter contre la mortalité infantile sans ce moratoire ?M. Maudet a évoqué, lui aussi, les territoires ruraux. Il y a deux mois, le petit-fils de l’un d’entre nous est né à la maison, grâce aux pompiers, aux voisins et au médecin du village. Ce n’était pas le choix des parents, et cela a été subi, douloureux et dangereux. Voilà ce que je voulais dire, de manière un peu solennelle.Par ailleurs, je retire l’amendement no 3 que je viens de présenter au profit de l’amendement no 31 rectifié, que j’ai cosigné avec les autres membres du groupe socialiste et qui est meilleur sur le plan légistique. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LIOT.)

La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement no 46.

Il vise à rétablir le moratoire de trois ans sur les fermetures de maternité, prévu dans la version initiale du texte mais supprimé en commission par la Macronie avec les voix du Rassemblement national. Cette suppression vide l’article 2 de sa substance. L’évaluation préalable prévue par la commission n’a aucune portée contraignante : elle ne garantit ni que ses résultats seront pris en compte ni qu’ils pèseront sur la décision finale.Par ailleurs, l’amendement précise le champ d’application des dérogations au moratoire. L’argument de la sécurité étant utilisé par les ARS pour justifier les fermetures, nous proposons de limiter les dérogations aux cas de « danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients ». Le moratoire n’est pas une mesure de principe mais un outil de protection qui permet de suspendre les fermetures, le temps de déterminer les besoins des territoires. Voter en faveur de cet amendement est un acte de responsabilité ; il s’agit de défendre l’égalité de l’accès aux soins et la sécurité des mères et des enfants, toutes deux fondamentales. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.) Je retire l’amendement.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 22 rectifié.

Il vise à revenir à l’esprit initial de l’article 2 de la proposition de loi, qui a été considérablement amoindri en commission. Le principe du moratoire pour les petites maternités a été remplacé par une simple évaluation préalable, sans aucune garantie quant à la prise en compte de ses résultats dans la décision finale de retirer ou non une autorisation relative à une activité d’obstétrique.Il s’agit donc de réinstaurer le principe d’un moratoire de trois ans, en prévoyant qu’au cours de cette période, aucune autorisation ne peut être retirée, sauf en cas de danger pour les patients et les nourrissons. Pendant cette période, les ARS devront réaliser un audit pour dresser un état des lieux exhaustif des établissements de santé pratiquant moins de 300 accouchements par an, afin que les décisions puissent ensuite être prises sans dogmatisme, en fonction des besoins du terrain.Les petites maternités jouent un rôle crucial dans nombre d’endroits, en particulier dans les territoires les plus isolés. Il n’est pas acceptable d’éloigner encore plus les femmes de leur lieu d’accouchement. J’appelle les députés de tous les bancs à voter cet amendement, qui défend les petites maternités sans dogmatisme, avec la sécurité des patientes comme boussole.

La parole est à M. Laurent Panifous, pour soutenir l’amendement no 23 rectifié.

Je m’adresse en cet instant à celles et ceux qui ont voté pour la suppression du moratoire en commission. Je les appelle à accepter le principe de sa réintégration dans le texte. N’allons pas nous raconter des histoires : c’est le point essentiel de cette proposition de loi.Instaurer un moratoire, ce n’est pas fermer les yeux sur la situation des territoires, la réalité de certaines petites maternités ou la nécessaire sécurité. C’est tout l’inverse. Nous affirmons que le nombre d’accouchements pratiqués ne peut être le seul critère pour décider de la fermeture d’une maternité. La géographie fait que, dans certains cas, fermer un établissement et renvoyer les femmes vers une maternité plus éloignée accroît les risques.Proposer un moratoire ne signifie pas s’opposer à toute fermeture. Si la sécurité est défaillante dans un établissement, il faudra bien sûr le fermer et proposer d’autres solutions.Aujourd’hui, les équipes des petites maternités ont besoin de temps, de sérénité et de stabilité. Leur reprocher de ne pas parvenir à maintenir leurs effectifs, de faire trop appel à des intérimaires est contradictoire avec le fait de refuser de leur accorder ce temps nécessaire. Je vous demande de le comprendre et d’accepter l’idée d’un moratoire. Cela permettra, au cas par cas, de contrôler les conditions de sécurité et de vérifier s’il existe d’autres solutions qui offrent plus de garanties de sécurité qu’un accouchement au sein de la maternité en question. (Applaudissements sur les bancs des groupes LIOT et SOC. – M. Benoît Biteau applaudit également.)

La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin, pour soutenir l’amendement no 29 rectifié.

Il vise à rétablir l’esprit initial de la proposition de loi de notre collègue Colombani, dont je salue l’initiative. Il s’agit de mettre en place un moratoire pour éviter pendant trois ans qu’on ferme des maternités, le temps de faire le point sur la réalité du terrain et les besoins. Ce moratoire est nécessaire, car il est urgent d’arrêter l’hémorragie.D’un côté, nous avons des soignants à bout et, de l’autre, des femmes inquiètes pour leur santé. Quand on est enceinte, nombre de députées ici le savent, on peut se sentir vulnérable et avoir besoin d’être plus en sécurité grâce à des soins de proximité. Voilà l’enjeu de ce texte.Une fois n’est pas coutume, je suis d’accord avec les collègues de droite qui soulignent la nécessité de l’égalité territoriale dans l’accès aux soins. Cela vaut pour les campagnes, mais aussi pour les outre-mer et l’ensemble du territoire. Toutes les femmes enceintes doivent pouvoir se sentir en sécurité, accéder facilement à des soins, quel que soit l’endroit où elles se trouvent. En cinquante ans, trois maternités sur quatre ont fermé, alors qu’habiter à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité double le risque de décès de son nouveau-né. Comment se satisfaire d’un maillage territorial qui ignorerait ce critère, alors qu’en tenir compte permettrait d’éviter la mort d’enfants et le deuil de milliers de parents ?Nous avons là une proposition de bon sens, tournée vers l’égalité et l’accès aux soins, essentielle pour tous, qu’on vive en ville ou à la campagne, dans l’Hexagone ou dans un territoire d’outre-mer. Il est de notre responsabilité de voter ces amendements. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et LIOT. – Mme Soumya Bourouaha applaudit également.)

La parole est à Mme Karine Lebon, pour soutenir l’amendement no 30 rectifié.

Elle a raison !

Aujourd’hui, ce droit est bafoué par des logiques budgétaires aveugles. Nous avons le devoir d’arrêter cette évolution avant qu’il ne soit trop tard. Que votre circonscription soit concernée ou non – puisque nous sommes les députés de toute la nation –, je vous invite à voter cet amendement. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC et EcoS.)

L’amendement no 31 rectifié de M. Arnaud Simion est défendu.La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 47 rectifié.

« La distance est une perte de chance », voilà ce que m’a dit la présidente de l’ordre des sages-femmes de la Haute-Vienne. On retrouve une phrase similaire dans la bouche de son homologue du Lot, interrogée par les deux journalistes qui ont enquêté sur la mortalité infantile, Sébastien Leurquin et Anthony Cortes. Or en fermant des maternités, on augmente cette distance. Plus de 900 000 femmes vivent à plus de trente minutes d’une maternité, alors qu’une étude menée en Bourgogne prouve que la distance peut avoir une incidence sur le risque.Nous proposons de rétablir le moratoire sur les fermetures des maternités qui pratiquent moins de 300 accouchements par an, supprimé en commission. Mais si l’on doit rétablir les moratoires, il faut aussi rétablir la vérité. Qui a supprimé cette mesure en commission ? Ce sont nos collègues macronistes, qui l’assument mais n’étaient pas assez nombreux pour le faire seuls. Ceux qui ont permis à la suppression de l’emporter, ce sont les députés du groupe Rassemblement national. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)Après avoir assuré que l’hôpital ne manquait pas de moyens, ils se sont dit qu’on pouvait fermer les petites maternités, peu de temps après avoir voté en commission contre la régulation de l’installation des médecins, pour finalement s’abstenir en séance, par manque de cohérence – ou de courage. Pour que nous ayons un débat complet, ces votes doivent être mis en lumière. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Il vise à réintroduire une mesure transitoire de protection des maternités, pour une durée peut-être plus acceptable de dix-huit mois. Nous sommes tous attachés à la sécurité dans les maternités, qui passe par la stabilité des équipes de professionnels de santé, par la quantité et la qualité du matériel ainsi que par un nombre annuel suffisant d’accouchements. Toutefois, nous avons aussi besoin que la proximité soit prise en compte. Les maternités jouent un rôle crucial dans les territoires, en particulier les territoires ruraux. Un moratoire de dix-huit mois éviterait des fermetures précipitées et permettrait une évaluation fine, incluant tous les déterminants. Faire un état des lieux approfondi qui tienne compte des réalités locales me semble tout à fait intéressant.

Quel est l’avis de la commission ?