Amendement n° 3

La parole est à Mme Murielle Lepvraud.

Je remercie le groupe LIOT, qui a rendu possible l’examen de cette proposition de loi. Je remercie également les journalistes Anthony Cortes et Sébastien Leurquin pour leur ouvrage, qui a donné l’alerte, 4,1. Le scandale des accouchements en France. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Il y a effectivement urgence : en France, 2 800 bébés meurent chaque année avant leur premier anniversaire, soit un taux de mortalité infantile de 4,1 ‰, l’un des plus élevés d’Europe. Si les naissances prématurées représentent 50 % de la mortalité infantile, la mortalité est également supérieure à la moyenne européenne pour ce qui concerne les accouchements à terme.Ce constat traduit la défaillance des politiques de santé publique. Pour l’épidémiologiste Pierre-Yves Ancel, qui dirige l’équipe Epopé – équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique –, cette surmortalité est sans doute évitable, car elle semble découler de soins sous-optimaux et d’un défaut d’organisation des soins.

C’est vrai !

Depuis cinquante ans, 75 % des maternités ont fermé. Cela continue, puisque nombre d’entre elles sont actuellement menacées de fermeture : 111 maternités, si l’on se réfère au rapport de l’Académie de médecine, paru en 2023, qui recommande de fermer les établissements qui réalisent moins de 1 000 accouchements par an.

Scandaleux !

Depuis plus de trente ans, le seuil au-delà duquel une maternité devrait fermer ne cesse d’augmenter : on est passé de 300 à 500, puis à 1 000 accouchements par an… Ce faisant, vous mettez en danger l’accès aux soins plus que vous ne le sécurisez ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Quand une femme fait plus de quarante-cinq minutes de trajet pour accoucher, ce n’est pas pour trouver plus de sécurité, mais pour rencontrer plus de risques. (Mêmes mouvements.) Dans certains départements, comme le Lot, la proportion des femmes vivant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité est passée de 6 % à 24 %. Or c’est là que l’on enregistre la mortalité infantile la plus élevée de France hexagonale.

Eh oui !

La parole est à M. Arnaud Simion.

La parole est à Mme Josiane Corneloup.

La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin.

C’est vrai !

Derrière ces chiffres se cachent des drames humains, des deuils et des familles dévastées. Mais la mortalité infantile n’est pas une fatalité : elle est le symptôme d’un système à bout de souffle, qui abandonne les plus fragiles et les plus isolés.Pourtant, la France constituait un modèle en matière de santé périnatale. Grâce à la sécurité sociale et au maillage des maternités publiques, nous avons su protéger les femmes et les enfants. Ce système de santé qui a fait notre fierté, nous le voyons pourtant s’écrouler, littéralement, depuis plusieurs années. Pourquoi ? En cinquante ans, les trois quarts des maternités ont fermé. Le nombre de femmes vivant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité a bondi de 40 % depuis 2000. Or si vous vous trouvez à plus de quarante-cinq minutes de la maternité, le risque de décès de votre nouveau-né double.La proposition de loi que nous examinons prévoyait un moratoire sur les fermetures de maternité. Les collègues macronistes l’ont fait supprimer en commission. Qui, ici, pense qu’il y a trop de maternités en France et que nous devrions encore en fermer ? (M. Benoît Biteau applaudit.)

On n’a jamais dit ça !

Dans quel monde vivez-vous ? Quand une maternité ferme, ce sont les établissements situés aux alentours qui absorbent le choc. La dernière maternité du département récupère tous les transferts d’urgence, souvent sans moyens supplémentaires, avec des équipes déjà à bout. Les sages-femmes, les obstétriciens, les pédiatres enchaînent les déplacements, subissent les réorganisations à la va-vite et les gardes en tension permanente. Et pour les femmes enceintes, c’est la galère au quotidien. Quand on habite loin et qu’on n’a pas de voiture, si des questions ou des inquiétudes surgissent pendant la grossesse, on ne se rend plus à la maternité comme on le faisait avant : on appelle, on attend, on se demande si son cas mérite vraiment un trajet d’une heure. La proximité, c’est aussi cela : pouvoir poser une question, se rassurer, être accompagnée. Aujourd’hui, cette proximité disparaît et, avec elle, la qualité de l’accompagnement des femmes.Si les maternités ferment, c’est aussi faute de soignants et de reconnaissance. La pénibilité de ces métiers, bien souvent occupés par des femmes, n’est toujours pas prise en compte. La société a changé, les besoins ont évolué, mais les moyens n’ont pas suivi. Les internes désertent l’obstétrique et les sages-femmes fuient les hôpitaux.Pendant ce temps, que fait le gouvernement ? Il coupe : 387 millions d’euros viennent d’être annulés dans le budget de la recherche publique. Une décision passée en douce, mais qui en dit long. Comment prétendre lutter contre la mortalité infantile en asphyxiant les moyens qui permettraient d’en comprendre les causes ?J’aimerais aussi que nous entendions collectivement l’alerte lancée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : celle-ci indiquait déjà en 2017 que 1,7 million d’enfants de moins de 5 ans mouraient chaque année du fait de facteurs environnementaux évitables – j’insiste sur ce dernier mot. Il s’agit, concrètement, de la pollution de l’air, des pesticides et des perturbateurs endocriniens. Toutes les études convergent sur ce point. Or que faisons-nous ? Pendant que nous discutons de mortalité infantile dans l’hémicycle, les membres de la commission des affaires économiques examinent l’inique proposition de loi Duplomb ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.)

La honte !

Au menu, parmi plusieurs plats indigestes, se trouve la réintroduction de l’acétamipride, un insecticide toxique pour la reproduction et classé comme tel par l’Agence européenne des produits chimiques (AEPC). Autrement dit, pendant que l’on s’interroge ici sur la hausse de la mortalité infantile, on recule dans la pièce d’à côté sur la protection de l’air, de l’eau, et on laisse les lobbys industriels dicter les politiques qui affecteront directement la santé des hommes, des femmes – y compris enceintes – et des enfants à naître. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR.)Le groupe Écologiste et social soutiendra cette proposition de loi, si le moratoire sur les fermetures de maternité est rétabli. L’idée, proposée à l’article 1er, de disposer d’un registre national des naissances et des décès périnataux est une évidence et une mesure de bon sens. Chers collègues, je vous en prie, soyez cohérents : considérez l’ensemble du problème. Le taux de mortalité infantile est un révélateur ; il n’est pas le fruit du hasard, mais le résultat de choix politiques dans différents domaines : la santé, l’environnement et l’aménagement du territoire. Il faut une approche globale et, surtout, un peu de courage. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS. – Mme Karine Lebon et M. Arnaud Simion applaudissent également.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je tiens à remercier M. le rapporteur de nous permettre d’aborder ce sujet grave. En matière de mortalité infantile, notre système de santé est loin d’être exemplaire : avec 4,1 décès pour 1 000 naissances en 2024, il se classe au 23e rang des Vingt-sept.C’est un déclassement, au sens propre comme figuré, un recul préoccupant et difficile à expliquer avec les données dont nous disposons. Plusieurs hypothèses sont avancées : le recul de l’âge des parents concepteurs ; les naissances prématurées de plus en plus nombreuses, désormais à partir du cinquième mois de grossesse ; des facteurs de risques individuels, comme le tabac, la sédentarité et l’obésité ; des facteurs environnementaux, comme l’exposition aux pollutions chimiques ;…

Par exemple les PFAS dans les poêles à frire, que vous n’avez pas voulu interdire !

…les inégalités sociales et territoriales de santé, toujours très fortes ; la dégradation du système de santé, en particulier dans le champ de la périnatalité ; peut-être la formation et la qualité des professionnels de santé ; enfin, des maternités sous-dotées, avec un personnel intérimaire qui se relaie sans stabilité ni coordination au sein des équipes.Il est inadmissible, monsieur le ministre, que nous n’ayons pas été capables, à ce jour, de mieux connaître les causes de ce déclassement. Nous pouvons nous interroger – comme je l’ai fait récemment auprès de professionnels de santé – sur l’absence de publications de la part des sociétés savantes, qui devraient pourtant se préoccuper de ce sujet. Face à la progression de la mortalité infantile en France et aux incertitudes qui l’entourent, nous avons besoin d’y voir plus clair.C’est pourquoi le groupe Les Démocrates soutient cette proposition de loi, qui doit permettre de mieux identifier et comprendre les facteurs de ces décès précoces. Par ailleurs, je veux saluer l’engagement de nos collègues Anne Bergantz et Philippe Juvin : leur mission flash sur le sujet a nourri ce texte.L’article 1er prévoit la création d’un registre national des naissances, qui intégrera au système national des données de santé (SNDS) de nombreuses informations aujourd’hui éparpillées, sous-exploitées ou inaccessibles ; il s’agit d’une mesure indispensable, qui fait l’objet d’un consensus. Ce registre deviendra un outil de suivi précieux pour nourrir les recherches et orienter les politiques publiques. Toutefois, je souhaite que le ministre nous assure que les sociétés savantes seront consultées afin d’assurer la validité des critères de ce registre.L’article 2 porte sur ce que le rapporteur appelle les petites maternités. La commission a supprimé la disposition qui prévoyait un moratoire de trois ans sur leur fermeture. La question mérite d’être traitée avec nuance. Faut-il maintenir, coûte que coûte, des maternités qui pratiquent moins de 300 accouchements par an ? Le seuil de 300 naissances annuelles est-il le bon ?Ce qui importe, c’est la capacité de ces maternités à conserver une équipe stable et de qualité, réunissant les quatre acteurs indispensables que sont l’obstétricien, l’anesthésiste, la sage-femme et le pédiatre. Il faut faire en sorte que ces quatre acteurs soient toujours présents sur le plateau technique ; au regard de ce problème de démographie médicale, le reste n’est que balivernes. En effet, qui dira qu’il faut privilégier la proximité dans l’accès aux soins, plutôt que la qualité ? Comme le rapporteur, je me demande quelles sont les mesures qui permettraient de garantir une équipe de soignants stable et de qualité dans chaque maternité, grande ou petite.Si nous devons fermer certaines maternités, parce qu’elles ne disposent pas de ces quatre acteurs essentiels, il est nécessaire de proposer des solutions de remplacement crédibles, comme l’a suggéré l’amendement adopté en commission. Plutôt que de maintenir de petites structures qui fonctionnent grâce à l’intérim, ne pourrait-on pas mieux repérer et suivre les grossesses à risque ? Ne pourrait-on pas créer, par exemple, des dispositifs analogues à ceux proposés aux parents d’enfants hospitalisés loin de chez eux : la mise à disposition de logements proches de l’hôpital, dans l’attente de l’accouchement ?Nous devons conjuguer accessibilité, sécurité et qualité des soins : tels sont les objectifs visés par le texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes Dem et EPR.)

La parole est à Mme Lise Magnier.

Cette proposition de loi part d’un constat simple mais particulièrement alarmant : alors que la France est l’un des pays les plus riches du monde, la mortalité infantile y augmente. Les chiffres cités lors de la discussion générale sont sidérants ; j’en retiendrai un seul : en 2024, près de 2 700 nourrissons n’ont pas franchi le cap de leur première année. La situation est d’autant plus inquiétante que 70 % de ces décès sont survenus au cours du premier mois de la vie. Vous avez donc raison, monsieur le rapporteur : il nous faut réagir et agir. C’est pourquoi le groupe Horizons & indépendants votera en faveur de votre proposition de loi.L’un des piliers du texte est la création d’un registre national des naissances. Aujourd’hui, les données de santé périnatales sont éparpillées, ce qui rend difficile l’identification des failles, des causes et des risques, ainsi que l’évaluation de l’efficacité des politiques publiques. Ce registre, attendu de longue date par les professionnels de santé, recommandé par la Cour des comptes ainsi que par la mission menée par Anne Bergantz et Philippe Juvin, permettra de centraliser l’information, de cibler les actions de prévention et d’élaborer des indicateurs fiables pour piloter une politique périnatale ambitieuse. Il s’agit d’un outil indispensable pour réagir rapidement et de manière coordonnée face aux facteurs de risque, qui seront ainsi mieux identifiés.La question de l’accès aux soins, notamment dans les territoires ruraux, se trouve au cœur du texte. Depuis plusieurs décennies, la France voit le nombre de ses maternités diminuer drastiquement : elle en compte 40 % de moins qu’il y a trente ans. Ces fermetures, souvent justifiées par des motifs de sécurité ou de démographie médicale, ont pour conséquence d’éloigner les femmes enceintes des structures de soins, avec des risques accrus pour la santé des mères et des enfants.Dans sa version initiale, le texte proposait un moratoire de trois ans sur les fermetures de maternité, afin de permettre une évaluation fine et territorialisée des établissements menacés. En commission, un amendement a substitué à la rigidité de ce moratoire une obligation d’évaluation préalable, dans un délai d’un an, des solutions alternatives à la fermeture. Cette approche pragmatique permet de concilier sécurité des patientes et maintien d’une offre de soins de proximité.Enfin, la proposition de loi impose une formation continue aux gestes d’urgence obstétrique dans chaque maternité. Cette mesure, dont on peut s’étonner qu’elle ne soit pas déjà en vigueur, répond à une attente forte des professionnels et des familles ; elle permettra d’harmoniser les pratiques sur tout le territoire, au bénéfice direct des patientes et de leurs enfants.Ce texte apporte ainsi une réponse cohérente et structurée à la hausse de la mortalité infantile, en dotant notre pays des outils et des moyens nécessaires pour protéger la vie de nos enfants. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur plusieurs bancs du groupe LIOT.)

La discussion générale est close.

J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.

La parole est à M. Damien Maudet.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je me pose des questions sur ces registres et sur les données de santé. Nous avons le SNDS et le PMSI – le programme de médicalisation des systèmes d’information. Ces dispositifs sont transparents – nous avons par exemple accès aux certificats de décès. Pourquoi donc ne sommes-nous pas déjà capables de comprendre les raisons de l’augmentation de la mortalité infantile ?Le registre dont nous discutons doit être créé rapidement. Avec les données dont nous disposons déjà, étant donné la gravité du sujet, il serait incompréhensible qu’il faille attendre un, deux ou trois ans.Lors de la crise sanitaire, nous avons été capables, en quelques semaines, de savoir qui était positif au covid-19 et qui avait été vacciné. Pour ce registre également, il y a urgence !

Nous en venons aux amendements. La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 52.

Cet amendement répond à nombre de questions soulevées lors de la discussion générale.Comme vous, monsieur Isaac-Sibille, je m’étonne que nous soyons obligés de créer un registre. Après avoir étudié avec attention la bibliographie ou les données de la Drees, je peux cependant vous le confirmer : des données nous manquent pour pouvoir bien expliquer les causes de la mortalité.Monsieur Maudet, vous avez évoqué certaines d’entre elles. Je suis d’accord avec vous : un registre nous permettra de mieux analyser les effets des inégalités sociales – qui se font sentir dans la santé en général – sur la mortalité infantile.J’y tiens : notre raisonnement, dans ce domaine comme dans les autres, doit être fondé sur des preuves. J’ai répondu il y a quelques jours à un député, lors des questions au gouvernement, sur le projet de création d’un registre national contre le cancer – vous êtes un certain nombre à vous intéresser à ce sujet. Je suis favorable à la création d’un tel registre : nous savons bien que certaines causes sont évitables, comme les habitudes de vie – l’alcool, le tabac, d’autres encore –, et qu’il nous faut enquêter sur d’autres causes, telles que la qualité de l’air et de l’eau ou les pesticides. Nous devons connaître les incidences de ces facteurs sur la santé en général, et sur la mortalité infantile en particulier.L’amendement que je présente permet d’aller plus loin encore que les propositions du rapporteur. Il tend à supprimer la référence – restrictive – aux données « dans le domaine de la santé » du 8o de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique, afin que le SNDS puisse approfondir ses enquêtes. Il pourra ainsi s’appuyer sur des données médicales dont le recueil est obligatoire – celles, par exemple, du certificat de santé des enfants au huitième jour ainsi qu’au neuvième et au vingt-quatrième mois –, comme embrasser plus largement d’autres domaines, dont ceux que vous avez évoqués.J’espère que ce registre permettra aussi de répondre à d’autres questions auxquelles je n’ai pas de réponse. Regardons la ventilation des chiffres de la mortalité infantile – vous les avez tous évoqués. Sur les 2 700 décès annuels que nous recensons, 25 % surviennent le jour de la naissance, 50 % entre le premier et le vingt-septième jour – ce que l’on appelle la mortalité néonatale – et 25 % entre le vingt-huitième jour et la première année. On peut toutefois constater une incidence de la prématurité sur le risque de décès, 50 % des décès frappant des enfants nés prématurés. Je n’ai pas les chiffres français, mais, en Europe, 75 % des enfants qui décèdent dans le premier mois de vie étaient nés prématurés. Cela nous invite à nous intéresser aux causes de la prématurité – elles sont multiples – mais aussi à la question du seuil de prématurité, les progrès médicaux permettant de récupérer des enfants qui n’auraient pas été viables auparavant. Si on pouvait récupérer des enfants jusqu’à vingt-huit ou vingt-six semaines d’aménorrhée, on peut désormais descendre à vingt-deux semaines – les enfants pèsent alors moins de 500 grammes.Nous avons donc besoin de ce genre de ventilation dans les registres, car – sans vouloir faire d’hypothèses – une part importante des enfants décédés étaient probablement nés grands prématurés. Je voudrais que nous puissions nous comparer aux autres pays européens, en examinant quel est, chez eux, le seuil de prématurité. Il pourrait y avoir là une des causes de l’augmentation que nous constatons, chez nous, de la mortalité infantile.C’est un sujet un peu technique et j’espère ne pas avoir été trop difficile à suivre. Le ministère de la santé ne veut rien dissimuler. Nous devons nous confronter à cette question pour pouvoir armer nos services et rouvrir des lits dans les maternités, des lits de néonatologie. Ce qui m’importe, ce n’est pas le seuil de 300 accouchements. Comme M. Isaac-Sibille l’a expliqué, nous devons compter les accouchements par praticien. Si, dans une petite structure, il y a plusieurs praticiens, mais qu’ils ne pratiquent que quelques accouchements…

C’est juste une niche parlementaire, monsieur le ministre !

Je veux dire par là qu’un chiffre comme 300 ne signifie pas grand-chose…

Oui, on a compris !

…mais que nous devons nous demander si le personnel pratique suffisamment d’accouchements pour être rompu à cet art. Ce ne sont pas les structures qui doivent être évaluées, mais les professionnels de santé. Un personnel bien formé et habitué à pratiquer beaucoup d’actes peut s’avérer très efficace dans une structure qui ne compte que 250 accouchements par an – plus efficace que dans une structure qui en compte 310, mais qui connaît un turnover très important. Ce n’est pas le nombre d’actes pratiqués dans la structure qui fait la qualité des soins, mais l’expérience des professionnels de santé.Pour résumer : nous devons mieux connaître la part de la grande prématurité dans les naissances prématurées, mieux connaître l’incidence des différents facteurs, notamment environnementaux et, naturellement, nous devons former plus de professionnels de santé.Pardon – dans le cadre d’une niche, j’ai fait un peu long !

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable sur cet amendement de clarification technique, qui paraît entièrement légitime. Je me félicite que le gouvernement soutienne l’article 1er, qui donnera une base juridique à la création de ce registre national des naissances. Les auditions en commission ont montré à quel point il était attendu. Les données existent, il faut maintenant que nous les reliions entre elles, sans perdre de temps. Un tel outil a fait ses preuves dans de nombreux pays anglo-saxons.

Sur l’article 1er, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je remercie le ministre pour ses réponses ; elles confirment l’urgence. Cela ne cesse de m’étonner : nous parlons de 2 000 décès d’enfants, nécessairement enregistrés, survenus dans 400 à 500 maternités – on ne devrait pas mettre trop longtemps à en comprendre les causes ! Le ministre a évoqué la grande prématurité. Les Suédois descendent maintenant à vingt-deux semaines d’aménorrhée…

C’est vrai !

…et leurs chiffres ne sont pas aussi mauvais que les nôtres ! J’aimerais savoir également ce qu’il en est des malformations.

La parole est à M. Benoît Biteau.

Je soutiens cette excellente idée : c’est par la création de registres que l’on saura identifier les causes de la mortalité infantile.Les médecins sont unanimes : les mille premiers jours de la vie déterminent tous les autres, et le début de la vie a fortiori. Ce registre doit permettre de faire l’inventaire de ce qui peut rendre la vie plus difficile dans ces mille premiers jours. Dans ma circonscription, des enfants contractent des cancers : nous devons relever les substances auxquelles ils sont exposés à la naissance, de manière à faire enfin la lumière sur le lien entre les conditions environnementales – la présence de pesticides par exemple – et la mortalité. Ce registre contribuera à préserver la vie de nos enfants.La question est aussi d’actualité : depuis quelques jours, quelques semaines, certains ont la passion triste de vouloir permettre de nouveau aux utilisateurs de pesticides de polluer notre environnement. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Je les invite à faire le lien entre la proposition de loi du sénateur Duplomb et ce dont nous discutons en ce moment. (« Il a raison ! » sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont les membres applaudissent. – M. Emeric Salmon s’exclame.)

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 10.

C’est un amendement de clarification juridique.

Je mets aux voix l’article 1er.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        92        Nombre de suffrages exprimés                92        Majorité absolue                        47                Pour l’adoption                92                Contre                0

La parole est à M. Loïc Kervran.

Monsieur le ministre, permettez-moi de vous dire rapidement pourquoi le moratoire sur les fermetures de maternités me paraît une idée intéressante et pourquoi les intentions du gouvernement nous inquiètent. J’ai lu la circulaire relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé, par laquelle le premier ministre demande aux directeurs d’ARS d’« encourager les restructurations de l’offre sanitaire ». Je crois également savoir que l’inspection de votre ministère s’est saisie de la révision des décrets sur la périnatalité. Il existe donc une inquiétude sur la volonté du gouvernement de continuer ou non à fermer des maternités.Dans les circonscriptions rurales comme la mienne, qui compte 161 communes, nous nous demandons parfois si nous conserverons demain le droit d’aller à l’école à la campagne, le droit de naître à la campagne, le droit d’y vivre, tout simplement. Cela aussi nous inquiète. Vous dites qu’une maternité avec un seul praticien peut être dangereuse. Mais il est encore plus dangereux de n’en avoir aucun. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – Mmes Karine Lebon, Marie-Charlotte Garin et Béatrice Roullaud applaudissent également.) Et vivre à 50 kilomètres de la maternité constitue aussi un vrai danger. Merci donc, si vous le pouvez, de nous rassurer sur les intentions du gouvernement.