Amendement n° 166

Je mets aux voix les amendements identiques nos 35 et 148.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        144        Nombre de suffrages exprimés                140        Majorité absolue                        71                Pour l’adoption                29                Contre                111

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir les amendements nos 81 et 82, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Nous reconnaissons tous ici l’engagement des infirmières. Madame la rapporteure, vous me direz, comme en commission, que les infirmières en pratique avancée dispensent déjà des soins palliatifs – c’est vrai puisque leurs domaines d’intervention comprennent les pathologies chroniques, l’oncologie et l’hémato-oncologie, les maladies rénales chroniques, les dialyses, les transplantations rénales et les urgences. Cependant la prise en charge n’est souvent satisfaisante que dans les hôpitaux disposant de structures identifiées de soins palliatifs. Or vingt et un départements en sont dépourvus, parmi lesquels deux départements d’outre-mer, la Guyane et Mayotte.Par l’amendement no 81, nous proposons que le gouvernement remette au Parlement un rapport étudiant la pertinence de créer un sixième domaine d’intervention en pratique avancée, consacré aux soins palliatifs.Par l’amendement no 82, nous proposons que soit examinée l’opportunité de compléter la formation actuelle en pratique avancée par une unité d’enseignement spécifiquement dédiée aux soins palliatifs.J’imagine que vous vous en remettrez à la sagesse de notre assemblée s’agissant de ces deux demandes de rapport ! (Mme Christine Loir applaudit.)

Ça se tente !

Quel est l’avis de la commission ?

Vous êtes optimiste ! Les infirmières se forment en soins palliatifs en suivant un diplôme universitaire (DU) très bien conçu. Cette formation leur permet de prendre en charge les patients dans de très bonnes conditions.Actuellement, ce n’est pas une mention du diplôme de pratique avancée. Nous n’avons pas pour objectif que cela le devienne : il faudrait plutôt que toutes les infirmières bénéficient de formations à la culture palliative. Des patients décèdent dans tous les services et dans les Ehpad ; il faut les accompagner. Il faut renforcer la formation.Pour ceux qui souhaitent rejoindre les équipes mobiles ou les unités de soins palliatifs, il convient de suivre un DU en soins palliatifs, ce qui permet de se familiariser avec ce type de soins et de mieux accompagner les patients et leur famille. (Mmes Justine Gruet et Stéphanie Rist applaudissent.)

Quel est l’avis du gouvernement ?

C’est bien tenté, madame Dogor-Such, mais si l’ajout d’un sixième domaine d’intervention pour les IPA permettait d’améliorer les soins palliatifs en France, je le ferais immédiatement ! Vous savez très bien que ce n’est pas un rapport qui permettra d’améliorer les soins palliatifs dans notre pays.Comme vous l’avez rappelé, une vingtaine de départements sont dépourvus d’unité de soins palliatifs. Pour remédier à cette situation, il y a un engagement pluriannuel d’inscription de 100 millions d’euros par an dans le PLFSS. Il faudra poursuivre l’effort déjà consenti.Il convient aussi d’améliorer la formation. Nous nous concentrons surtout sur la formation continue, la validation des acquis de l’expérience (VAE) et le DU en soins palliatifs pour inciter les professionnels de santé paramédicaux, en particulier les infirmières et infirmiers, à se tourner vers les soins palliatifs. Cette spécialisation intervient souvent dans la seconde partie de leur carrière, mais tant mieux si certains veulent se spécialiser dans ce domaine dès la formation initiale !La cause est juste, nous devons former plus et mieux, notamment pour développer des soins palliatifs accessibles partout sur notre territoire, mais je donnerai un avis défavorable.

Pas d’avis de sagesse !

Le dispositif Asalée – Action de santé libérale en équipe – renforce la coopération entre médecins et infirmières pour un meilleur suivi des patients. L’assurance maladie estime que sa généralisation permettrait d’économiser jusqu’à quatre-vingts jours de temps médical par an et d’augmenter de 7,5 % la capacité d’accueil des médecins.Par les amendements nos 88 et 101, nous proposons que le gouvernement remette au Parlement des rapports estimant la pertinence de généraliser le modèle Asalée, évaluant le coût de revient d’une telle opération et proposant des améliorations. Il s’agit de favoriser l’accès à des soins de qualité dans les départements en souffrance.L’amendement no 96 est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

On ne peut que saluer le dispositif Asalée, qui coordonne la coopération entre médecins et infirmières. Un rapport a récemment été remis sur la question – ses auteurs envisagent une généralisation. Il faut rester vigilant quant au coût de ce déploiement par rapport à la file active de patients pris en charge par ces équipes. N’ayant pas pu consulter ce rapport, je donne un avis défavorable aux amendements nos 88 et 101, mais j’attends l’avis du gouvernement. Avis défavorable sur l’amendement no 96.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Le protocole de coopération Asalée permet à un médecin de transférer de manière encadrée et dérogatoire une partie de ses compétences à un professionnel de santé délégué, l’infirmier.Nous nous sommes pleinement investis dans le chantier de la réforme de la profession infirmière, qui a commencé en mai 2023 avec l’évolution de la liste des soins propres à cette profession. Depuis, une vingtaine de groupes de travail, comprenant des représentants de la profession, se sont réunis entre juin 2023 et février 2024 pour amorcer l’établissement d’une nouvelle liste des compétences des infirmiers. Les réflexions sont toujours en cours. Elles tiennent compte des attentes des professionnels et des besoins des populations.La généralisation du protocole Asalée dépendra de l’éventuelle entrée dans le droit commun de nouvelles compétences, jusqu’ici déléguées à titre dérogatoire. Pour l’instant, l’avis du gouvernement est donc défavorable.

La parole est à M. Aurélien Rousseau.

On est toujours impressionné par le travail des infirmiers et infirmières dans le cadre du dispositif Asalée, mais il serait inutile de tout figer autour de ce protocole. Les nouvelles modalités de coopération entre médecins et infirmiers pourront être différentes, et ne pas correspondre au protocole Asalée, qui est spécifique. Il ne faut pas nous enfermer dans ce dispositif.Comme nos débats touchent à leur fin, j’en profite pour saluer quelqu’un qui n’est pas ici aujourd’hui, Agnès Firmin-Le Bodo. En tant que ministre déléguée, elle a beaucoup travaillé sur ces dossiers, en menant un dialogue approfondi avec les ordres et les syndicats infirmiers. Si les ministres passent, et passent rapidement ces dernières années, les impulsions qu’ils donnent peuvent être reprises par le Parlement – c’est le cas du travail d’Agnès Firmin-Le Bodo, dont je souhaitais donc mentionner le nom ce soir. (M. Gérard Leseul et Mme la rapporteure applaudissent.)

Les ministres passent mais ne disparaissent pas tous : il y a au moins trois anciens ministres dans la salle, sans compter Mme Firmin-Le Bodo, qui est là par la pensée. Monsieur le ministre, vous verrez qu’il y a un avenir après le gouvernement !

La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement no 160.

Aujourd’hui, nous disposons de 8 000 Ibode pour 20 000 postes ; nous manquons donc d’infirmiers de bloc. Que propose le gouvernement comme solution ? Sacrifier le diplôme, brader la formation et dévaloriser une expertise vitale pour la sécurité des patients.Depuis le 24 octobre 2024, un simple stage de vingt et une heures permet d’obtenir une autorisation définitive de réaliser des actes jusque-là exclusivement réservés aux Ibode, qui doivent suivre 2 800 heures de formation, étalées sur vingt mois. Ce n’est plus une mesure transitoire, c’est la porte ouverte à la précarisation d’un métier plus qu’essentiel ! Former vite et à moindre coût ne doit pas être synonyme de former moins bien.Nous demandons donc qu’un rapport soit établi sur les conséquences de ces dérogations et sur la possibilité de proposer un véritable cadre de formation adapté aux infirmiers en bloc, sans sacrifier les compétences et la sécurité. Des solutions existent : le collectif inter-blocs propose la création d’une formation en alternance progressive et adaptée à l’expérience de chacun. C’est cela qu’il faut instaurer, et pas un nivellement vers le bas ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – MM. Yannick Monnet et Hendrik Davi applaudissent également.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je voudrais saluer les infirmières de bloc opératoire, dont j’ai d’ailleurs fait partie.Nous n’avons pas dévalué le métier :…

Bien sûr que si !

…nous l’avons réévalué. Ce secteur d’activité n’était pas du tout soutenu par les médecins. Les infirmières de bloc se sont battues pour que leur qualification soit reconnue. Il est possible de devenir Ibode par la voie de la VAE ou de la formation. Ce sont des activités très spécialisées. Il n’est pas forcément nécessaire que beaucoup de professionnels choisissent cette orientation – le milieu est fermé et les circonstances sont particulières. Il faut rester vigilant, mais la plupart des infirmières qui souhaitent continuer à exercer cette activité sont plutôt favorables à une formation adaptée – en alternance ou par la VAE –, pour disposer des compétences requises. Les actes qu’elles peuvent effectuer dépendent de la formation qu’elles ont reçue. La spécialisation n’est donc pas vraiment moins bien reconnue que d’autres. Peut-être a-t-il eu un peu plus de mal à se faire reconnaître.

Allez donc les rencontrer !

Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Dans nos blocs opératoires, nous savons tous la nécessité impérieuse de disposer d’infirmières de bloc formées. Il faut dire que les décrets ont été appliqués trop sévèrement. Beaucoup de personnels présents dans les blocs ne disposaient pas du diplôme d’infirmier de bloc opératoire, tout en en ayant toutes les compétences. Dans mon bloc, en cardiologie, je côtoyais des infirmiers et des infirmières qui avaient plus de dix ou quinze ans d’expérience, mais qui n’ont pas tous pu rester en poste car ils n’avaient pas le diplôme.Je ne conteste pas votre demande de rapport, mais elle est un peu prématurée. Pour l’instant, des mesures transitoires sont en place jusqu’en 2031. Elles permettent d’assurer la continuité de l’activité en bloc opératoire. Il existe un autre dispositif transitoire qui permet la validation des acquis pour qu’un maximum d’infirmiers de bloc opératoire soit diplômé.J’entends le mécontentement de la profession : le ministère reste ouvert à la discussion, notamment pour réfléchir à la coordination de ce diplôme d’infirmier spécialisé avec le diplôme de pratique avancée. Restons en contact sur cette question.Avis défavorable.

Il est important, même s’il s’agit d’une demande de rapport, car il touche à la philosophie du texte.L’article 2 prévoit de créer trois nouvelles spécialisations de pratique avancée. Il me paraît intéressant que l’on puisse commencer sa carrière en tant qu’infirmière non spécialisée, et que petit à petit, par la validation d’acquis, une formation ou un master, l’on puisse devenir IPA.J’ai longtemps travaillé dans des laboratoires de recherche. Les techniciens sortaient d’une formation de niveau bac + 2 ou bac + 3 et finissaient ingénieur après un master ou une validation d’acquis – c’était le parcours classique. Rendre normales ces évolutions de carrière pour les infirmières honorerait à la fois l’Assemblée et leur métier.Je propose que le gouvernement remette un rapport dans lequel serait étudiée la pertinence d’un système plus global, dans lequel il serait possible de devenir IPA dans de nombreuses disciplines qui en ont besoin, au-delà des trois nouvelles. Il serait intéressant d’y réfléchir. Ce n’est qu’une demande de rapport ! (M. Christophe Bex applaudit.)

Quel est l’avis de la commission ?

Comme vous, je suis très attachée à la formation des infirmières de soins généraux et aux formations de spécialité pour reconnaître des compétences et les valider – c’est tout aussi important. Les infirmières de pratique avancée ont choisi de suivre et de valider une formation complémentaire.Permettre à des infirmières spécialisées de pratiquer, sans validation ou certification, des actes de pratique avancée mérite réflexion, car il ne faudrait pas « déshabiller » une profession au profit d’une autre.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Il est important de combiner la pratique avancée avec celle des infirmiers spécialisés, mais, si j’émets un avis défavorable à votre demande de rapport, c’est qu’il existe déjà un rapport de l’Igas, datant de 2023, sur la pratique infirmière avancée.L’article 2 donne des pistes pour envisager d’ouvrir la pratique avancée aux infirmiers spécialisés. Il me semble qu’il est préférable de préciser ces pistes plutôt que de demander la rédaction d’un nouveau rapport.

La parole est à M. Hendrik Davi.

Initialement, nous avions bien proposé l’ouverture de la pratique avancée à davantage de disciplines, mais nos amendements ont été déclarés irrecevables. D’où la demande de rapport.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        141        Nombre de suffrages exprimés                91        Majorité absolue                        46                Pour l’adoption                23                Contre                68