Amendement n° 802 rect. Sénat
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (rectificatif)
Dispositif
I. - Alinéa 2
Après les mots :
du A du I,
insérer les mots :
le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « deux » et
II. - Après l’alinéa 2
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Le deuxième alinéa du A du I est supprimé ;
…° Le troisième alinéa du A du I est complété par les mots : « réalisé avec l’appui de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie » ;
Ce que ça change · analyse IA
Réduit la durée de l'expérimentation de 4 à 2 ans pour accélérer la généralisation du nouveau mode de financement.
Intention : Accélérer la transition vers un modèle de financement intégré pour sortir les EHPAD de l'urgence financière et garantir l'équité territoriale par une généralisation rapide.
L'amendement vise à raccourcir drastiquement la phase de test de la fusion des forfaits « soins » et « dépendance » des EHPAD/USLD. En passant de quatre à deux ans, le législateur cherche à transformer une expérimentation prolongée en un accélérateur de réforme. Le débat révèle un consensus sur l'obsolescence du modèle actuel et l'urgence financière des établissements, mais souligne une tension sur le rythme : là où le texte initial prévoyait une prudence de quatre ans, les auteurs et la commission estiment que l'adhésion des départements et l'urgence du secteur imposent une évaluation dès 2027 pour décider de la pérennisation nationale.
Objet
L’article 21 modifie les dispositions de l’expérimentation visant à simplifier le financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des unités de soins longue durée (USLD).
Cette expérimentation, introduite par l’article 79 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, prévoit qu’à partir du 1er janvier 2025 et pour une durée de 4 ans, dans les départements volontaires, les EHPAD et les USLD percevront un forfait global unique relatif aux sections tarifaires soins et autonomie en remplacement de l’actuel forfait global de soins versé par l’agence régionale de santé (ARS) et du forfait afférent à la dépendance versé par le département.
L'article 21 propose de porter le nombre maximum de collectivités territoriales expérimentatrices au plus à 23 départements en 2025 au lieu des 20 initialement prévues par l’article 79 de la LFSS pour 2024. Pour cause, plus de 20 départements se sont d’ores et déjà portés candidats pour démarrer l’expérimentation dès le 1er janvier 2025 !
Nous appelons de nos vœux, à travers cet amendement visant à réduire de deux ans cette expérimentation, que la question de sa pérennisation suite à son évaluation soit posée dès 2027.
L’expérimentation de la fusion des forfaits « soins » et « dépendance » est apparue dans un contexte où le modèle économique des EHPAD (basé sur un financement tripartite, assuré par la sécurité sociale, les départements et les résidents eux-mêmes) est aujourd’hui de plus en plus obsolète et dépassé compte tenu de l’évolution du profil des résidents de ces établissements, des coûts de gestion qu’il génère et des inégalités territoriales qu’il permet.
En effet, la frontière entre la prise en charge relevant des soins et la prise en charge au titre de la dépendance tend à s’effacer, l’amorce du virage domiciliaire et les progrès réalisés en matière de soutien à domicile permettent une entrée en Ehpad beaucoup plus tardive pour la partie des personnes âgées concernées.
De fait, le niveau de perte d’autonomie fonctionnelle voire d’autonomie décisionnelle et les besoins afférents en accompagnement et en soins requis des résidents en Ehpad augmentent et exigent une prise en charge intégrée et holistique.
À l’heure où il est nécessaire d’assurer une prise en charge globale et continue, la distinction entre soins et entretien de l’autonomie apparaît donc artificielle.
Le 4 juillet 2024, le Haut Conseil, de la famille, de l’enfance et de l’âge a adopté un avis portant sur le projet de décret relatif aux modalités d’expérimentation de la fusion des sections « soins » et « dépendance » des Ehpad, Petites Unités de Vie (PUV) et Unités de Soins de Longue Durée (USLD).
On peut y lire : « Le Conseil de l’âge maintient son avis globalement favorable à l’objectif de fusion des sections tarifaires « soin » et « dépendance » des Ehpad, des PUV et des USLD, exprimé à l’occasion de son examen des mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Il réitère ses interrogations sur le rythme très lent de montée en charge de la réforme, lié au choix inscrit dans la LFSS pour 2024 de recourir à une expérimentation sur quatre ans, réservée à vingt départements ».
Dans son avis défavorable sur le PLFSS pour 2024, déjà, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie alertait sur les modalités d’ouverture à un transfert de financement de la section dépendance des EHPAD vers la branche autonomie sur la base du volontariat des départements, telle que proposées. Pour certains membres, son caractère optionnel entrait en contradiction avec les objectifs d’équité territoriale et de simplification portés par la branche. Ils appelaient donc, dès 2023, à une généralisation rapide de cette mesure.
Dans son avis pour 2025, la CNSA note : « Dans le champ de l’âge, l’OGD atteint 17,7 Mds€, soit 6 % de plus qu’en 2024 (après neutralisation des effets de périmètre). Cette croissance particulièrement dynamique s’explique en partie par l’intégration des conséquences de la fusion des sections soins et dépendance en EHPAD, qui implique un élargissement du périmètre de l’OGD et la prise en compte des surcoûts liés à cette mesure. En effet, en raison de niveaux de financements disparates selon les territoires, une valeur de point GIR équivalente à un niveau supérieur aux tarifs pratiqués par 75 % des territoires au niveau national en 2024 a été actée pour cette expérimentation. Les financements seront donc revalorisés pour les établissements situés dans des départements pratiquant des tarifs inférieurs à ce seuil et seront maintenus en cas de tarifs supérieurs. Cette mesure positive pour le secteur permet de faire converger le financement de l’accompagnement de la perte d’autonomie des EHPAD au niveau national et d’améliorer la situation financière de certains établissements.
Toutefois, les membres du Conseil regrettent que cette réforme ne soit pas l’occasion de réinterroger plus largement le modèle économique et de tarification des EHPAD, en y associant plus fortement l’ensemble des départements ainsi que les usagers, qui contribuent en moyenne à plus de 50 % des ressources des établissements » (La part des résidents est cependant bien plus faible (35 % en 2022) dans les établissement publics et privés non lucratifs).
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 22/11/2024 — 50 interventions · Compte rendu intégral ↗
L’amendement n° 802 rectifié est présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
L’amendement n° 1292 rectifié est présenté par Mme Nadille, M. Lemoyne, Mme Guidez, MM. Buis et Buval et Mmes Schillinger et Duranton.
L’amendement n° 1340 est présenté par le Gouvernement.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéa 2
Après les mots :
du A du I,
insérer les mots :
le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « deux » et
II. – Après l’alinéa 2
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Le deuxième alinéa du A du I est supprimé ;
…° Le troisième alinéa du A du I est complété par les mots : « réalisé avec l’appui de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie » ;
La parole est à Mme le rapporteur, pour présenter l’amendement n° 176.
rapporteur. Cet amendement tend à réduire la durée de l’expérimentation relative au régime de financement des Ehpad, votée l’an passé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, qui est prévue pour durer quatre années, ce qui en fixe le terme à la fin de 2029.
Selon la commission, il n’est pas nécessaire de mener cette expérimentation sur une aussi longue période, car les différents acteurs sont déjà convaincus du bien-fondé et de la nécessité d’une mise en place rapide de cette réforme.
En conséquence, l’amendement vise également à adapter les modalités de l’évaluation du dispositif. Il prévoit qu’au plus tard, six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport, réalisé avec l’appui de la CNSA, pour en dresser le bilan.
L’amendement n° 538 rectifié ter n’est pas défendu.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 802 rectifié.
À travers cet amendement, nous appelons de nos vœux la réduction de quatre à deux ans de l’expérimentation de la fusion des forfaits « soins » et « dépendance », afin que la question de sa pérennisation, à la suite de son évaluation bien sûr, soit posée dès 2027.
Le modèle économique des Ehpad est aujourd’hui obsolète, dépassé, compte tenu de l’évolution du profil des résidents, du coût de gestion des établissements qui en découle, et des inégalités territoriales que ces établissements contribuent à créer.
La frontière entre la prise en charge relevant des soins et celle au titre de la dépendance tend à s’effacer. L’amorce du virage domiciliaire et les progrès réalisés en matière de soutien à domicile permettent une entrée en Ehpad beaucoup plus tardive. À l’heure où il est nécessaire d’assurer une prise en charge globale et continue, la distinction entre soins et accompagnement de l’autonomie apparaît donc artificielle.
En 2024, le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) a adopté un avis portant sur le projet de décret relatif aux modalités de l’expérimentation. S’il a maintenu un avis globalement favorable, il s’est de nouveau interrogé sur la très grande lenteur de la montée en charge de la réforme.
Déjà, dans l’avis défavorable rendu par la CNSA sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, certains membres de ladite caisse notaient que le caractère optionnel de la réforme entrait en contradiction avec les objectifs d’équité territoriale et de simplification propres à la branche. Ils appelaient donc, dès 2023, à une généralisation rapide de cette mesure.
Dans l’avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, les membres de la CNSA ont également regretté que cette réforme ne soit pas l’occasion de réinterroger plus largement le modèle économique et les critères de tarification des Ehpad.
Monsieur le ministre, allons plus vite !
La parole est à Mme Solanges Nadille, pour présenter l’amendement n° 1292 rectifié.
L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a prévu que cette expérimentation dure quatre ans et qu’elle soit limitée à vingt départements au maximum.
En juin 2024, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a annoncé que vingt-trois départements s’étaient déjà portés volontaires pour expérimenter ce nouveau modèle. Depuis cette date, plusieurs autres départements ont pris des délibérations pour y prendre part. Plus d’un quart des départements ont manifesté leur intérêt.
Dans ces conditions, et alors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 prévoit déjà une extension de l’expérimentation à vingt-trois départements, il semble aujourd’hui opportun, du point de vue de l’équité territoriale et de l’efficacité des politiques publiques, de réduire la durée de l’expérimentation de quatre à deux ans avant d’en dresser le bilan et d’en envisager la généralisation.
La parole est à M. le ministre, pour présenter l’amendement n° 1340.
ministre. L’amendement du Gouvernement est identique aux amendements qui viennent d’être défendus : c’est un amendement de « couverture » en quelque sorte, puisqu’il vise à couvrir les conséquences financières du dispositif proposé, lequel, je le rappelle, va dans le sens d’une simplification de l’expérimentation, en la ramenant de quatre à deux ans, ce à quoi nous sommes favorables.
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L’amendement n° 490 rectifié, présenté par Mmes Bourcier et Lermytte, MM. Capus et Rochette, Mme L. Darcos, MM. L. Vogel et Grand, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault et Omar Oili et Mme Nadille, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Après les mots :
du A du I
insérer les mots :
et le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « deux » et
La parole est à Mme Laure Darcos.
Mon amendement vise également à réduire la durée de l’expérimentation de quatre à deux ans. Comme mes collègues, quelles que soient les travées sur lesquelles ils siègent, j’ai déposé cet amendement, parce que, siégeant dans le conseil d’administration d’un Ehpad, je suis bien placée pour savoir que ces établissements sont aux abois.
Il y a urgence à trouver un nouveau régime de financement, que cela passe ou non – je n’en sais rien moi-même – par une fusion des sections tarifaires. Nous sommes tous impatients de savoir comment les choses vont évoluer pour que, très vite, ces établissements sortent du rouge.
Je pense ce soir à la directrice de l’Ehpad que je viens d’évoquer : elle est de plus en plus gênée, pour ne pas dire angoissée, de constater que le déficit augmente d’année en année. Si elle a choisi ce métier, ce n’est sûrement pas pour en arriver à ce type de situation.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteur. La commission est évidemment favorable aux amendements identiques nos 802 rectifié, 1292 rectifié et 1340, identiques au sien. Elle émettra également un avis favorable sur l’amendement n° 490 rectifié, sous réserve que notre collègue Laure Darcos accepte de le rectifier pour le rendre identique aux autres.