Amendement n° 399 rect. Sénat

L’amendement n° 1013 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L’amendement n° 1109 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

Mme la ministre va dire que je suis constant, puisque je lui ai posé la même question il y a quinze jours.

Alors que de nombreux formulaires de demande d’accord préalable, les fameux DAP, ont été supprimés, le fait de conditionner la prise en charge d’un acte ou d’une prestation au renseignement par le prescripteur d’éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription sur un formulaire spécifique constitue, selon nos confrères, un véritable retour en arrière.

Si la pertinence des prescriptions doit être recherchée, cela ne peut se faire via la réintroduction d’une charge administrative supplémentaire pour les prescripteurs. Cette mesure s’inscrit en totale contradiction avec la volonté affichée du Gouvernement de libérer du temps médical.

C’est pourquoi je demande la suppression de cet article, rejoignant en cela d’autres collègues.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 1013.

Nous demandons également la suppression de cet article.

Nous sommes favorables à la lutte contre une éventuelle surconsommation, voire un mésusage, de médicaments, ou encore contre les actes inutiles, mais, pourquoi faudrait-il sanctionner les patients si d’aventure on soupçonnait une prescription mauvaise ou excessive ?

Cette mesure s’ajouterait à celles, déjà fort nombreuses dans ce PLFSS, qui concernent les patients et conduisent à des déremboursements.

Du point de vue des professionnels, qui se sont d’ailleurs révoltés contre cet article, il convient de réexaminer cette disposition, car celle-ci s’apparente à de l’infantilisation sous couvert de responsabilisation, ce qui ne témoigne guère d’une relation de confiance à l’égard des professionnels de santé.

Nous répétons régulièrement, les uns et les autres, que la paperasserie et les tâches administratives finissent par emboliser un certain nombre de professions, et pas seulement les professions de santé. Ce type de mesures, qui peut sembler anodin, contribue effectivement à mobiliser un temps médical dont nous avons tant besoin actuellement.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1109.

Cet article va à l’encontre de l’égalité d’accès aux soins et du secret médical, tout en alourdissant encore le travail administratif des médecins.

D’abord, il fait craindre un affaissement des droits sanitaires et de l’accès aux soins. Certains actes de biologie, d’imagerie ou de transport pourraient ne plus être pris en charge après prescription, ce qui pourrait entraîner un renoncement aux soins pour les personnes les plus précaires, mais aussi pour celles qui anticiperaient un non-remboursement.

Ensuite – je m’inscris là dans une perspective de lisibilité de notre système –, cet article constitue un doublon avec l’article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et modifié par la LFSS pour 2024, même si sa rédaction est encore plus stricte. De plus, les formulaires Cerfa existent déjà et permettent de justifier la prescription dans le respect du secret médical pour certains soins. Ce bureaucratisme est néfaste tant pour l’accès aux soins que par la perte de temps médical qu’il induit.

Enfin, et surtout, cette procédure ne pourra garantir le respect du secret médical. Faut-il le rappeler ? la pertinence des prescriptions relève d’une science médicale et non comptable, qui devra passer par le renforcement de la formation des prescripteurs et des équipes médicales, ainsi que par l’éducation thérapeutique des patients, dans le cadre du parcours de soins.

Nous appelons donc à la suppression de cet article qui, à l’image du climat délétère de surenchère de mesures paternalistes, ne peut que nuire à la qualité des soins au nom de restrictions budgétaires.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Cet article étend ce qui a été mis en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 concernant les produits de santé.

Honnêtement, mes chers collègues, dans le contexte budgétaire que nous connaissons, personne ne peut soutenir qu’il soit inopportun de se pencher sur la pertinence tant des prescriptions médicales proprement dites que des soins. Il ne serait pas honnête de notre part de prétendre être favorables à la pertinence des prescriptions sans agir en ce sens.

Le problème, c’est que, le 30 octobre dernier, le présent texte a été télescopé par la publication d’un décret d’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, sans doute trop large et mal cadré, et qui a suscité beaucoup d’émoi.

Je partage votre souci de ne pas pénaliser les patients et de ne pas alourdir le travail des prescripteurs, mes chers collègues. Il faut donc que ces derniers disposent de logiciels et que les procédures soient simples ; je présenterai des amendements en ce sens dans un instant.

Il convient également de ne pas mettre en difficulté les effecteurs, qui ne tiennent pas le crayon du prescripteur, mais qui devront expliquer aux patients que tel médicament, acte d’imagerie ou titre de transport ne leur sera pas remboursé en raison d’un défaut de justification de la prescription. Cela peut être à l’origine de situations délicates…

Par conséquent, la commission est défavorable à ces amendements de suppression, mais elle a déposé des amendements visant à éviter l’alourdissement des procédures et le risque de perte de temps médical, et partant, à apaiser les inquiétudes des professionnels de santé. Nous ferons en sorte que ces procédures soient le moins chronophages possible pour les prescripteurs.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Le mésusage de médicaments me préoccupe grandement, car il peut, à long terme, emporter des risques pour les patients. Un médicament est indiqué pour une pathologie et toute prescription qui s’éloigne des indications validées par les instances compétentes doit nous alerter. Je tiens à insister sur ce message.

S’il n’est pas logique que l’assurance maladie supporte le coût de tels mésusages, qui peuvent également concerner des actes, il ne faut pas non plus qu’elle les encourage en les finançant.

Il nous revient donc de mettre en place un outil simple qui permette d’informer le patient et le médecin tout en ne prenant pas trop de temps à ce dernier.

Nous assistons par exemple à une montée en flèche des prescriptions de vitamine D, qui doivent normalement s’inscrire dans le cadre de six recommandations précises. Certains considèrent peut-être qu’il n’y a pas assez de soleil dans notre pays (Sourires.), mais il n’en reste pas moins qu’en dehors de ces six indications la prescription de vitamine D ne sert à rien et ne doit donc pas être remboursée par l’assurance maladie.

Il s’agit non pas de contrôler les médecins, mais de nous assurer que nous faisons un bon usage des médicaments. Du reste, les prescriptions de médicaments ou d’actes ne seront pas toutes visées par la liste qui a été établie.

En tout état de cause, il me paraît logique d’encadrer les prescriptions. S’il nous faut faire en sorte de ne pas alourdir le travail des professionnels de santé, j’estime qu’une telle tâche relève du temps non pas administratif, mais médical.

Faisons confiance au directeur général de la Cnam, qui m’assure que, grâce aux outils numériques, nous serons en mesure de trouver des moyens « faciles ».

L’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques est donc défavorable. Mobilisons-nous pour éviter le mésusage et promouvoir les bonnes pratiques, mesdames, messieurs les sénateurs.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain souhaite la suppression du présent article, car nous estimons qu’une prescription abusive, ou du moins non pertinente, d’un médecin ne doit pas être à la charge du patient.

S’il est nécessaire de contrôler la pertinence des prescriptions, il convient aussi de ne pas allonger le temps de travail administratif des médecins, au détriment du temps médical, dont nous manquons. Laissons donc les médecins se concentrer sur ce temps.

Vous indiquez qu’il ne revient pas à l’assurance maladie de prendre en charge des prescriptions non pertinentes, madame la ministre. Sans doute, mais cette charge ne doit pas non plus être supportée par les patients, dont le reste à charge va toujours croissant.

Très bien !

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

J’abonderai dans le sens de Mme la rapporteure et de Mme la ministre.

Pour certains, ce n’est jamais le bon moment pour aller vers plus de responsabilisation et de régulation. La maîtrise des dépenses de santé est pourtant le cœur nucléaire de notre débat, mes chers collègues. Au-delà de l’augmentation des recettes, il nous faut bien maîtriser les dépenses.

L’autorégulation a peut-être fonctionné autrefois. Pour ma part, je note que, le plus souvent, elle ne fonctionne pas ou fonctionne mal. J’estime donc qu’un effort de responsabilisation et de régulation est nécessaire, c’est pourquoi je ne voterai pas ces amendements de suppression.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Permettez-moi de vous parler d’un temps « que les moins de 20 ans ne peuvent pas connaître », madame la rapporteure.

En 2010, j’ai participé, en tant que vice-présidente, à la mission d’information sur le Mediator emmenée par François Autain. Nous rencontrions alors avec le Vioxx les mêmes difficultés que nous rencontrons aujourd’hui avec l’Ozempic, ce qui prouve que, en matière de mésusage, nous n’avons rien appris, en dépit de ses conséquences pour la santé publique et du coût supporté par la sécurité sociale.

Les influenceurs, notamment d’outre-Atlantique, que nous avons évoqués hier, ont un rôle néfaste en la matière, car ils entretiennent et renforcent ce mésusage pour des raisons d’image ; vous voyez à quoi je fais allusion…

Il est donc en effet impératif d’alerter et de sanctionner. En tout état de cause, le régime général et les salariés ne doivent pas pâtir du mésusage des médicaments.

François Autain avait mené la mission d’information sur le Mediator avec beaucoup de fermeté, car des alertes avaient déjà été données, précédemment, sur le Mediator comme sur le Vioxx, et nos travaux avaient donné lieu au dépôt d’une proposition de loi, adoptée par la Haute Assemblée à la suite de débats intenses, qui avait conduit à la restructuration de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

En tout état de cause, je soutiens la position de la commission.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Il n’est pas acceptable de rendre les usagers responsables des mésusages, sauf à penser que ceux-ci sont le fait de déviances consuméristes, par lesquelles le médecin céderait à la pression de l’usager !

On ne peut, d’un côté, admettre que le médecin est responsable au point d’être dépositaire du secret médical, et, de l’autre côté, faire peser sur l’usager une prescription que l’assurance maladie jugerait insuffisamment justifiée ! Cela reviendrait à admettre que le médecin est impuissant, par exemple devant la demande d’un patient qui voudrait se voir prescrire un médicament contre le diabète dans le but de maigrir.

Nul besoin d’épiloguer, car le ver est dans le fruit, mes chers collègues : l’usager ne peut pas être responsable du mésusage d’un médicament. Point final !

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Je m’inquiète de vous entendre évoquer la nécessité d’une régulation ou d’une limitation pour réduire les dépenses de santé, mon cher collègue Henno, car c’est la même logique qui a conduit, voilà quelques années, à abaisser considérablement le numerus clausus, au motif que les dépenses de santé diminueraient à raison du nombre de médecins. Vous savez à quelle situation cette décision nous a conduits, et combien de temps et d’énergie il nous faut déployer pour que chaque Français puisse avoir accès à un médecin.

Que des influenceurs de tout poil invitent les usagers, par une pression plus ou moins amicale, à mésuser des médicaments, c’est évident, mais le contrôle pur et dur permettra-t-il d’endiguer ce phénomène ? J’estime pour ma part que c’est par le renforcement des relations qu’ils nouent avec les professionnels de santé que nous pourrons aider les usagers qui subissent de telles pressions à s’en dégager.

Ce PLFSS va entraîner des déremboursements de consultations et de médicaments, et, pour les salariés, va imposer sept heures de travail supplémentaires par an au nom de la solidarité à l’égard de nos anciens. Allons-nous de surcroît annoncer aux usagers qu’ils paieront plein pot les coûts afférents à une prescription qui s’apparenterait à du mésusage ?

Soyons sérieux, mes chers collègues : sauf à penser que les prescriptions non pertinentes seraient imputables uniquement aux patients qui les demandent à leur médecin, cela n’arrangera rien. De tels cas doivent certainement exister, mais j’estime qu’il y en a bien d’autres.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. J’entends toutes vos remarques, mes chers collègues.

Il faut reconnaître qu’il y a eu un « loupé » dans la rédaction du décret d’application de la LFSS pour 2024 qui appelle les professionnels à une amélioration de la pertinence des prescriptions de produits de santé sans même assortir cette demande d’une liste limitative. Je comprends donc que les professionnels s’en soient émus.

Pour autant, ce texte sert l’intérêt des patients, tant il est vrai que les médicaments ne sont pas de petites friandises au chocolat enrobées de couleurs vives.

Je rappelle par ailleurs, car vous semblez l’avoir quelque peu oublié, mes chers collègues, que la prescription de certains médicaments est déjà encadrée, et ce dans l’intérêt des patients et au nom de la pertinence des prescriptions.

La prescription de médicaments stupéfiants, par exemple, se fait au moyen d’ordonnances sécurisées. La prescription et la délivrance d’un traitement substitutif à un patient sous addiction obéissent en effet à certaines règles. Or, lors de la mise en place de ce dispositif, les prescripteurs ne s’en sont pas émus, alors même que cela les contraignait à disposer d’ordonnances sécurisées ou d’ordonnances d’exception en bonne et due forme. De même, la prescription de certains médicaments est réservée à des médecins spécialistes.

Le médecin généraliste peut en outre ajouter la mention « NR », pour « Non remboursé », sur une prescription lorsqu’il juge qu’un médicament peut être prescrit, mais qu’il ne répond pas aux indications thérapeutiques remboursables par l’assurance maladie. Le patient en est donc informé.

Par le présent article, il est simplement proposé d’aller plus loin, mes chers collègues. Comme je l’ai indiqué, je présenterai des amendements visant à encadrer le dispositif, et nous serons attentifs au décret d’application.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

L’amélioration de la pertinence des prescriptions est en effet un axe essentiel pour optimiser l’usage de l’argent public et éviter les dérives. Je m’étonne toutefois qu’une telle disposition soit introduite dans un PLFSS.

Lors des dernières négociations conventionnelles, les syndicats signataires ont trouvé un accord avec l’assurance maladie sur la mise en place d’un dispositif de ce type pour un médicament destiné à des patients diabétiques, mais dont l’usage est fréquemment détourné.

Néanmoins, il ne faut pas créer un dispositif spécifique. Les logiciels de prescription, qui sont tous agréés par l’assurance maladie, évoluent au rythme du cahier des charges de celle-ci. Comme l’a indiqué Mme Poumirol, l’inclusion d’un dispositif d’aide à la prescription dans un tel logiciel, qui n’impliquera en pratique que de cliquer sur deux cases, est très simple, contrairement à la création d’un formulaire supplémentaire.

Les prescripteurs sont du reste sensibles à cette question et il n’y a aucune raison de pénaliser les patients.

Il paraît raisonnable de laisser les partenaires décider de l’instauration ce type de dispositif de manière conventionnelle plutôt que de les inscrire dans la loi. Un débat au Parlement ne se justifiera que si les résultats ne sont pas satisfaisants.

La parole est à Mme la ministre.

ministre. Je tiens à revenir sur certains propos, qui m’ennuient.

L’objectif est que le patient soit non pas responsable, mais librement informé.

Il ne doit pas être pénalisé !

ministre. Grâce au dispositif proposé, le patient sera informé par le médecin que tel médicament qu’il insiste à se voir prescrire ne lui sera pas remboursé, et s’il ne le souhaite pas, il pourra demander qu’un autre traitement lui soit prescrit.

Par ailleurs, pour éviter le détournement des médicaments antidiabétiques, j’estime que ce sont la prévention et une alimentation saine qui doivent être privilégiées.

Il est exact que la convention médicale aborde les bonnes pratiques en matière de prescription. J’estime toutefois que les cas particuliers qui ont été évoqués doivent être clairement inscrits dans ce PLFSS. Le mésusage emportant en effet des frais d’assurance maladie qui me paraissent totalement injustifiés, l’encadrement des prescriptions doit nous permettre de réduire ces dépenses.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Le Mediator, que Mme Goulet a évoqué, n’a été retiré qu’en 2009, alors que les médecins savaient depuis environ 2008 qu’il entraînait des valvulopathies cardiaques. La faute en incombe donc à la HAS.

Le mésusage des médicaments doit aussi être considéré au prisme de l’iatrogénie médicamenteuse, que les pharmaciens notamment peuvent contribuer à prévenir.

Le dispositif proposé alourdira le travail des médecins, alors que comme Mme la rapporteure l’a rappelé, des règles encadrent d’ores et déjà les prescriptions.

Je voterai donc ces amendements de suppression.