Amendement n° 1343 Sénat

La situation est extrêmement préoccupante – nous l’avons tous souligné lors de la discussion générale – et nous ne pouvons feindre de l’ignorer. Nous constatons de nouveau cette année un dépassement important des dépenses relatives aux soins de ville : le texte initial anticipait un dépassement de 1,2 milliard d’euros, dont près de 1 milliard pour les soins de ville. La nouvelle rectification opérée par le Gouvernement augmente encore le dépassement de 700 millions d’euros pour lesdits soins. Cette situation, qui ne peut que nous interpeller, appelle des mesures de régulation fermes.

À l’inverse, le sous-objectif relatif aux établissements de santé enregistre un dépassement limité, qui s’explique principalement par la reprise d’activité enfin observée en 2024.

J’insiste néanmoins sur la situation financière très dégradée des établissements de santé. Leur endettement, qui n’a cessé d’augmenter, rend les investissements plus difficiles et fragilise l’offre de soins locale, en engendrant des fermetures de services ou en constituant des freins au recrutement.

C’est la raison pour laquelle la commission a insisté pour que l’augmentation des cotisations de la CNRACL soit réalisée sur une durée de quatre ans au lieu de trois, ce qui permettra de dégager une marge de 250 millions à 300 millions d’euros sur le sous-objectif relatif aux établissements de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Madame la rapporteure générale, par votre sous-amendement, vous proposez de rehausser le montant du sous-objectif relatif aux établissements de santé afin de tenir compte de la situation financière du secteur et des effets de l’inflation.

Je partage votre préoccupation au sujet de la santé financière de nos hôpitaux et des besoins d’accompagnement. L’Ondam relatif aux établissements de santé pour 2024 a d’ores et déjà été rehaussé de 105,5 milliards d’euros à 105,6 milliards par l’amendement du Gouvernement.

Vous m’interrogez spécifiquement sur l’inflation. Le niveau de financement que nous prévoyons tient compte d’une hypothèse d’inflation à 2,5 % en 2024, alors que le taux anticipé au sens de l’indice des prix à la consommation hors tabac se situe désormais à 2 %.

Il tient aussi compte de l’évolution de la masse salariale liée notamment aux mesures de revalorisation applicables à compter du 1er janvier 2024.

Vous nous interrogez par ailleurs sur le traitement qui est réservé aux crédits mis en réserve. Permettez-moi de vous indiquer que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale acte un dégel des mises en réserve sur des dotations Migac (missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation) de plus de 80 millions d’euros.

Comme vous le savez, la décision relative au coefficient prudentiel dépendra, quant à elle, de l’évolution de l’activité hospitalière. Si celle-ci se révèle plus dynamique qu’anticipé, il ne sera pas possible d’envisager un dégel.

Pour ces raisons, madame la rapporteure générale, je suis défavorable à votre sous-amendement n° 1356.

Madame la sénatrice Souyris, vous proposez d’abonder l’Ondam hospitalier 2024 de 1,3 milliard d’euros pour tenir compte de l’augmentation des charges liées à l’inflation.

Je le répète, l’amendement du Gouvernement tend à majorer cet objectif de dépenses de 100 millions d’euros pour le porter à 105,6 milliards d’euros. Quant à l’inflation, qui était estimée en construction à 2,5 % pour 2024, elle s’établit en réalité désormais à 2 %.

Les tarifs de prestations en médecine, chirurgie et obstétrique tiennent compte du financement des mesures de revalorisation salariale. Par exemple, les tarifs des hôpitaux publics et des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) ont progressé de 4,4 % à compter du 1er mars 2024.

Dans le cadre de l’Ondam, les établissements ont aussi pu être soutenus financièrement au travers des aides en trésorerie et de la suppression progressive du coefficient de reprise des allégements sociaux et fiscaux.

Enfin, je tiens à rappeler que les établissements de santé continuent de bénéficier, dans le cadre du volet investissement du Ségur, d’un plan pluriannuel de reprise de dette et d’aide à l’investissement de 15,5 milliards d’euros sur dix ans.

Madame la sénatrice Apourceau-Poly, vous avez évoqué le chiffre de 600 millions d’euros dont aurait bénéficié l’hospitalisation privée. Un tel montant n’a jamais été accordé…

Disons 500 millions alors !

ministre. Deux types de mesures ont été prises en faveur de l’hospitalisation privée, d’une part, pour couvrir l’imputation du point de CNRACL en 2024, d’autre part, pour permettre les revalorisations salariales qui avaient été demandées.

Ces mesures s’étalent néanmoins sur deux ans, à hauteur de 200 millions d’euros en 2024, puis de 130 millions en 2025. Nous sommes loin des 600 millions d’euros ; je ne comprends pas du tout les chiffres que vous mettez en avant…

Je donnerai une réponse globale aux auteurs des amendements nos 871 rectifié ter, 1114, 1243 rectifié bis, 870 rectifié ter, 1115, 1164 rectifié quater et 1242 rectifié.

Vous proposez de majorer les dépenses relatives aux établissements pour personnes âgées et personnes handicapées de 100 millions d’euros et les dépenses relatives aux établissements chargés de la lutte contre les addictions de 9 millions d’euros.

Je rappelle qu’un accord salarial a acté la création d’une prime pour les salariés n’ayant pas bénéficié de la prime Ségur dans les structures relevant du champ de la branche associative sanitaire, sociale et médico-sociale (Bass). Cet accord matérialise la volonté de revaloriser les bas salaires, qui constituent un enjeu majeur dans le champ social et médico-social.

Il a été agréé par l’arrêté du 26 juin 2024, avec un vote en commission nationale d’agrément qui engage les financeurs sur le champ des établissements sociaux et médico-sociaux. Cet accord a été conclu sur la base d’un coût estimé de 300 millions d’euros pour la sécurité sociale en faveur des établissements sociaux et médico-sociaux concernés.

Ce montant avait été annoncé par le ministère en amont des négociations avec les partenaires sociaux, aussi bien dans le dossier de presse du projet de loi de finances pour 2024 que dans la lettre de cadrage qui avait été transmise.

Ainsi, ces financements ont d’ores et déjà été intégrés dans le montant de l’Ondam 2024 consacré aux dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées, aux dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées ainsi qu’aux dépenses relatives aux structures chargées de la lutte contre les addictions.

Les ARS ont reçu, par instruction ministérielle, les enveloppes idoines. Ces crédits ont été répartis ainsi : 291 millions pour les établissements consacrés aux personnes âgées et aux personnes handicapées et 9 millions pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux chargés de la lutte contre les addictions. Ces augmentations ont été financées par l’État, au travers des ARS.

J’indique que ces établissements ne sont pas régis par une convention unique. C’est un sujet : il faudrait vraiment que les négociations à propos de la convention collective unique dans tous ces secteurs se terminent pour enfin nous donner la visibilité nécessaire sur ces métiers, qui ont évolué, et sur les salaires, dans chacune des spécialités concernées.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

En effet, madame la ministre, il n’existe pas de convention unique.

Sous prétexte que l’avenant 43 de la convention collective nationale de la branche de l’aide à domicile a été agréé plusieurs années plus tard, les professionnels de la branche ne bénéficient pas de la prime Ségur. Un jour ou l’autre, il va falloir mettre à plat le mécanisme de cette prime pour en finir avec les trous dans la raquette.

En ce qui concerne la branche de l’aide à domicile, on observe, depuis la conclusion de la convention collective de 1983, des écarts de rémunération pouvant aller jusqu’à 300 euros entre différents métiers, et parfois de 180 euros dès l’embauche.

Aujourd’hui, à cause de ces distorsions de salaires, la branche ne recrute plus. Oui à la prime Ségur, mais il faut aussi, comme nous le proposons dans notre amendement, compenser à juste hauteur les structures qui ont financé cette revalorisation salariale et étendre son bénéfice, sans exception, à l’ensemble des acteurs de la branche de l’aide à domicile.

La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

La majorité sénatoriale tente de faire le grand écart entre son soutien à la politique de compression des dépenses du Gouvernement et les appels à l’aide des directions des établissements hospitaliers.

La Fédération hospitalière de France estime qu’il faut réévaluer l’Ondam 2024 des établissements de santé de 2,4 milliards d’euros, dont 1,8 milliard pour faire face à la hausse des coûts liée à l’inflation.

La rapporteure générale nous propose d’augmenter le sous-objectif relatif aux établissements de santé de 200 millions d’euros. Ce n’est ni sérieux ni responsable, alors que les hôpitaux demandent 2,4 milliards. Soit les besoins sont réels, et vous devez apporter une solution à leur hauteur, soit vous assumez une politique qui a consisté à revaloriser les tarifs des cliniques privées avec l’argent des hôpitaux publics.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous nous abstiendrons sur cette proposition par laquelle vous n’assumez pas les coupes opérées dans les dépenses ni ne répondez aux besoins des hôpitaux.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1356.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 42 :

Le Sénat a adopté.